京津冀医疗共建背景下异地医保报销模式选择问题研究

摘 要：随着京津冀协同发展国家战略的贯彻实施，京津冀医疗卫生事业的协同发展也被提上日程，开始在医疗环境、专家技术、运行理念等多个方面实施全面对接和融合。但从当前三地医疗卫生体系合作现状来看，全方位的医保对接还存在一定的限制和不足，异地就医的报销问题仍是制约三地医疗保险全方面合作的最主要问题之一。基于此，论文针对当前京津冀三地医疗合作的异地医保报销问题展开研究，在异地医保报销现状分析的基础上对异地医保报销模式進行分析探讨，为进一步优化和改进三地医疗共建背景下异地医保报销模式提供理论参考和依据。

关键词：医疗共建 异地医保报销 模式

随着京津冀协同发展国家战略的深入贯彻实施，各行各业都在积极的进行融合发展，其中，三地医疗卫生事业的协同和融合发展是京津冀协同发展的重要内容之一。北京作为中国的首都，在各个方面都表现出突出的优势地位，在医疗资源方面更是得天独厚，相比近冀地区其医疗服务水平较高，医疗保障体系较为完善。在京津冀一体化发展国家战略框架下，积极谋求和探索三地在医疗卫生领域的协同对推动和促进京津冀协同发展具有重要的现实意义。

一、京津冀异地就医医保报销现状

从京津冀三地医疗资源与人口数量横向比较来看，北京、天津地区作为优质医疗卫生资源的高度聚集地，在人口数量方面虽然仅占河北省的30%左右，但所拥有的全国三甲医院数量却基本上和河北省持平。京津冀在医疗资源方面存在着严重的布局不均衡现象和较大的差距。目前北京市以外地区的人口存在较大的进京就医的需求，每天到北京看病的外地患者高达70多万人，尤其是河北省环京地区的医保人员有很多人是在北京市内工作，有强烈的享受基本医疗服务的需求。根据相关调查显示，目前群众最关心的问题之一就是在京冀地区实现医疗共建后，两地在医保对接方面的具体实施日程以及异地医保报销的管理方式等现实问题。

从当前享受北京医保居住在环京地区的人群就医现状来看，在看病之前一般先需要向医保相关主管部门提出异地就医和安置申请，患者需要首先垫付在看病过程中产生的相关费用，凭借相关单据再向医保部门办理报销手续。在此过程中，由于医保体制不够健全，报销流程和报销手续繁琐复杂，报销周期较长等等给患者报销医疗费用造成了很大的困难。从本质上来说，京津冀地区异地就医的医保报销困境主要是由于三地在医疗保障方面仍然存在属地管理的制度性壁垒。由于京津冀三地在医保跨统筹区还未实现全面的互通，三地在医疗保险制度方面还存在较大的差异和不统一，导致京津冀地区虽然有异地就医的医保政策，但医疗费用报销却是困难重重，严重阻碍了京津冀三地医疗保险事业的全方位合作和融合互动发展。

二、京津冀医疗共建背景下异地医保报销模式分析

医疗共建背景下异地医保报销模式主要包括医院代办模式和互联互通模式两种。医院代办模式指的是根据医保机构的相关报销政策，由医院代就医患者进行医疗费用的审核，并由其负责垫付补偿金额，在结算方面也是由医院代表患者定期和医保经办机构之间进行结算，这样就大大减轻了患者医保就医的个人经济负担和压力，也简化了患者的医保报销手续。在医院代办模式下，所涉及到的就医人群主要包括享受北京市医保服务并且长期居住在河北省境内的，有意愿将河北省的异地医疗机构作为长期定点就诊的医疗单位的患者。这样在患者就医时和履行报销手续过程中，患者不必在京冀之间往返奔波，而是由其定点就诊的医疗机构负责代为办理异地就医手续，再到北京的市医保中心备案。在就医过程中所发生的医疗费用暂时由医院垫付，同时由医疗机构向北京市医保中心进行费用申报。对于这种异地就医由医院代办医保的情况将由北京市医保中心的专门政策人员负责统一办理，大大简化了患者医保报销的流程，缩短了报销的时间。对于符合医保政策要求能够到社保中心进行报销的费用，经社保中心审核后由银行直接划拨到河北省的异地医疗机构开立的专门账户。

与医疗机构代办模式相对应的就是所谓医保互联互通模式。相比之下，异地就医的医保互联互通进而实现医保的实时结算目前尚存在较大的难度，需要在完善的政策层面、技术层面和操作层面综合保障下实施开展。对京津冀医疗共建背景下京冀医保体系实施互联互通，建立“医保特区”，必须在京冀之间建立两套共存共用的医保系统，主要用于解决两地不同户籍患者的医保报销问题。在互联互通模式下，异地医疗机构的监管问题是影响互联互通模式实施和开展的重要因素之一。对异地医疗机构的监管不到位很容易造成如“过度医疗”等问题，因此必须通过构建统一协调的跨区域监管和制约机制，规范异地医疗机构的医疗行为，并形成与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，最终形成在政策上统一协调、技术上成熟稳定和观念上更新先进的跨区域医保报销体系。

参考文献：

[1]周建菊，胡燕生.基于京津冀医疗共建的异地医保报销模式探讨[J].中国医院，2015（9）：72-73.

[2]赵仁伟，方问禹，张涛等.北京成"全国看病中心"：日均70万外地患者赴京[EB/OL].（2014-05-19）.http：//www.dzwww.com/xinwenuoneixinwen/201405/t20140519-10280366.htm.

[3]胡芬.浅谈现行医保异地报销的难点与对策[J].湘潮，2007（06X）：37-37.

[4]郭珉江，郭琳.流动人口异地就医即时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济，2014，33（1）：26-28.

[5]陈平钰，胡霞，陈纳等.长三角地区异地医保互通模式探讨[J].中国当代医药，2012，19（19）：203-205.

[6]周全林，胡敏洁.我国老年人异地医保的困境与对策[J].江西财经大学学报，2009（2）：30-34.

[7]刘明生.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].改革与开放，2010（4）.

[8]邱莉丽.我国异地医疗保险的障碍与对策分析[J].劳动保障世界：理论版，2009（11）：49-51.

作者简介：秦玲，女（1981.11-），河北省昌黎县人，硕士，唐山市医疗保险事业局生育医审服务处，中级经济师，研究方向经济学。