颈内动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环代偿对认知功能的影响

李文臣　徐子奇

[摘要]目的 探讨颈内动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环代偿对认知功能的影响。 方法 选择2014年1月～2015年12月在我院治疗的颈内动脉重度狭窄或者闭塞的发生缺血性脑血管疾病的患者68例的临床资料进行回顾性分析。采用DSA、MRA检查或者CTA检查患者侧支循环代偿情况，根据患者MRA检查或者CTA检查结果交通支开放情况分为前交通开放组、前交通未开放组，后交通支开放组及后交通支为开放组。根据患者DSA检查结果初级侧支开放组、次级侧支开放组和未开放组。分析前交通支开放、后交通支开放、初级侧支开放及次级侧支开放对患者认知功能的影响。 结果 前交通支开放患者MoCA评分显著高于未开放患者（P<0.01）；前交通开放患者在视空、执行能力、注意与计算、抽象方面对患者认知功能的影响较大，差异有高度统计学意义（P<0.01）。后交通动脉开放与未开放患者MMSE、MoCA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。初级侧支开放与次级侧支开放与未开放患者MMSE、MoCA评分比较无显著差异（P>0.05），认知功能各维度得分差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 颈内动脉闭塞或者重度狭窄的前循环动脉开放能够改善患者的认知功能。

[关键词] 颈内动脉；狭窄；闭塞；侧支循环代偿；认知功能

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）16-0017-04

[Abstract] Objective To explore the effects of compensatory collateral circulation on cognitive function in the patients with severe stenosis or occlusion of internal carotid. Methods Clinical data of 68 patients with ischemic cerebrovascular diseases induced by severe stenosis or occlusion of internal carotid who were treated in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and retrospectively analyzed. DSA， MRA examinations or CTA examination were applied to test the compensatory condition of collateral circulation in the patients. According to the opening of communicating artery from the results of MRA or CTA examination， the patients were divided into the opening of anterior communicating artery group， non-opening of anterior communicating artery group， opening of posterior communicating artery group， and non-opening of posterior communicating artery group. According to the DSA examination results， the patients were divided into the primary collateral opening group， secondary collateral opening group and non-opening group. The effects of opening of anterior communicating artery， opening of posterior communicating artery， primary collateral opening and secondary collateral opening on patients' cognitive function were analyzed. Results MoCA score in the opening of anterior communicating artery group was significantly higher than that in the non-opening group（P<0.01）； the effects of the opening of anterior communicating artery on patients' cognitive functions were more significant in terms of visual-space， executive capacity， attention and calculation， and abstraction， and the differences were statistically significant（P<0.01）. MMSE and MoCA scores compared between the opening of posterior communicating artery group and non-opening group were not significantly different （P>0.05）. MMSE and MoCA scores compared between the primary collateral opening group and the secondary collateral opening group and the non-opening group were not significantly different（P>0.05）. The scores of each dimension of cognitive function were not significantly different （P>0.05）. Conclusion Opening of anterior circulatory artery in the occlusion or severe stenosis of internal carotid is able to improve patients' cognitive function.

[Key words] Internal carotid； Stenosis； Occlusion； Compensatory collateral circulation； Cognitive function

缺血性脑血管病是主要的脑血管疾病，具有较高的致残率及致死率，而颅内动脉狭窄或者闭塞是发生脑血管病的主要因素。我国患者的血管病以颈内血管狭窄为主，尤其是颈内动脉末端，动脉粥样硬化是主要的病因基础。颅内动脉发生狭窄或者闭塞时，可能出现良好的侧支循环，从而不出现或者仅出现小的梗死灶[1-3]。因此测定组织血流量灌注是评估侧支循环效果的唯一方法。我们采用DSA、MRA检查或者CTA检查患者侧支循环代偿情况，并分析不同的侧支循环对患者认知功能的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2015年12月在我院治疗的颈内动脉重度狭窄或者闭塞的发生缺血性脑血管疾病患者68例的临床资料进行回顾性分析。其中男46例，女22例，年龄45～81岁，平均（61.3±6.8）岁。纳入标准：诊断明确，颈内动脉狭窄或者闭塞诊断明确；急性缺血性卒中入院治疗；患者对检查知情同意；临床资料完整；Hachinsk≥7分。排除标准：有意识障碍，听力障碍，失语，精神分裂症，神经病史；其他原因导致的痴呆患者；房颤患者；其他系统功能衰竭；另一侧颈内动脉狭窄超过50%；不愿意配合检查及治疗；烟雾病、血管炎等其他导致的颈内动脉闭塞或者严重狭窄；临床资料不完整。根据患者MRA检查或者CTA检查结果交通支开放情况分为前交通开放组（33例），前交通未开放组（35例），后交通支开放组（32例）及后交通支未开放组（36例）。根据患者DSA检查结果初级侧支开放组（44例）、次级侧支开放组（19例）和无开放组（5例）。前交通开放组33例，男22例，女11例，平均（61.7±6.4）岁，前交通未开放组35例，男24例，女11例，平均年龄（60.8±6.7）岁，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。后交通支开放组32例，其中男22例，女10例，平均年龄（61.8±7.1）岁；后交通支未开放组36例，其中男24例，女12例，平均耐力（60.5±6.9）岁，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。初级侧支开放组44例，其中男30例，女14例，平均年龄（60.7±7.8）岁；次级侧支开放组19例，其中男13例，女6例，平均年龄（60.9±6.1）岁；无侧支开放组5例，其中男3例，女2例，平均年龄（61.4±6.9）岁；三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

1.2.1 DSA检查 采用Seldiniger技术进行股动脉穿刺，置入动脉鞘，注入造影剂，无异常后，送入导管导丝，导管前端至主动脉弓开口，左、右锁骨下动脉开口，左、右颈总动脉开口，注入造影剂，造影主动脉弓及全脑血管。

1.2.2 MRA检查或者CTA检查 MRA检查采用西门子MRI设备检查，观察患者各颅内外血管，包括颈外动脉、颈内动脉、颈总动脉、前交通动脉、大脑前动脉及中动脉、后交通动脉、椎动脉、基底动脉。西门子64排螺旋CT机检查进行CTA检查。常规全颅扫描，注射高浓度对比剂，观察颅内外血管同MRA检查。

1.3评估认知水平

采用蒙特利尔认知量表评估量表（MoCA）[4]及MMSE量表[5]对患者的认知水平进行评估。MoCA用于筛查简易精神状态评价量表（MMSE）在正常范围内的有轻度认知缺陷的患者，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力等维度，总分30分，≥26分为异常。MMSE包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力等方面，最高分30分，27～30分为正常，<27分为认知功能障碍。所有评估均由评估医生与患者单独进行，环境安静。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 DSA检查、MRA检查或者CTA检查检查交通支开放情况

MRA检查或者CTA检查结果：68例患者，其中33例患者前交通动脉支开放，占48.5%；24例双侧后交通动脉开放，占35.3%；7例单侧后交通动脉开放，占10.3%；1例双侧胚胎大脑后动脉开放。根据患者交通支开放情况分为前交通动脉支开放组33例，后交通动脉支开放组32例，其中5例无动脉开放。DSA检查结果：68例患者中，63例侧支循环开放，其中44例初级侧支循环开放，19例次级侧支循环开放。

2.2前交通支开放对认知功能的影响

见表1、2。前交通支开放与未开放患者MMSE评分没有差异（P>0.05），前交通支开放患者MoSA评分显著高于未开放患者（P<0.01）；进一步分析，前交通开放患者在视空、执行能力、注意与计算、抽象方面对患者认知功能的影响较大，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3后交通动脉开放对患者MMSE、MoCA的影响

见表3、4。后交通动脉开放与未开放患者MMSE、MoCA评分比较无显著差异（P>0.05），认知功能各维度得分也没有显著差异（P>0.05）。

2.4初级侧支开放与次级侧支开放对患者MMSE及MoCA的影响

见表5、6。初级侧支开放与次级侧支开放与未开放患者MMSE、MoCA评分比较差异无统计学意义（P>0.05），认知功能各维度得分差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

颈内动脉狭窄甚至闭塞是导致缺血性脑血管疾病的常见原因，颈内动脉狭窄程度每增加10%，缺血性脑卒中的风险就增加26%。Willis环是初级侧支循环，大血管组成，其在颈内动脉狭窄及闭塞事件中是重要的代偿通路[4]。颈内动脉狭窄或者闭塞的情况下，前交通动脉开放预示患者血流动力学保留良好，而前交通动脉无开放或者仅有后交通动脉开放者提示患者血流动力学受损[5]。

认知功能障碍是脑卒中后常见的并发症之一，而部分患者可能并没有表现出明显的认知功能障碍，但是MoCA检查患者已经出现认知功能或者部分认知功能障碍，包括知觉、感觉、记忆、注意等，影响患者的意识内容[8，9]。严重的患者出现语言、记忆、视空间功能受损，认知异常，认知能力下降患者还会有情感异常、行为异常，影响患者的工作、生活、社交等[10]。血管性原因是导致认知功能障碍的主要原因之一。脑组织功能受到脑血流量的影响，患者甚至可能还没有出现认知功能障碍的时候，就已经有了局灶性的血流灌注下降。颈动脉狭窄加重患者的认知功能损害，与相关区域神经细胞因血流量下降而变性死亡有关。

颈动脉闭塞甚至狭窄导致缺血性脑血管病，主要变现为低灌注及低代谢，侧支循环是否建立、代谢变化、检查距离发病时间相关。缺血区或者梗死灶累积认知功能区时，患者会出现认知功能下降。侧支循环的建立有利于改善患者的血液灌注，缓解缺血情况，减轻缺血缺氧对细胞的损伤，改善认知能力功能下降[11-13]。研究显示，单一侧支循环开放对认知水平的改善效果较两支甚至两支以上者要好[14.15]。我们研究显示前交通动脉开放的患者，视空间、执行力、注意力、计算、抽象等方面得分高于无前动脉开放的患者。前交通动脉开放患者患侧额叶血流量增加，能够改善认知功能，尤其是视空间及执行能力，该功能主要由额叶负责[16-18]。而后交通动脉开放患者对患者的MMSE、MoCA评分并没有显著的改善作用。DSA检测结果显示，当初级侧支循环代偿不良，次级侧支循环才会开放。但是既往的研究显示次级侧支循环并未能有效减少脑梗死发生率，但是患者额叶、顶叶、颞叶、丘脑区血流量却较无侧支循环开放者高[19，20]。本次研究中，初级侧支循环开放及次级侧支循环开放患者认知功能与无侧支循环开放的患者比较差异无统计学意义，说明虽然次级侧支循环开放患者增加了患者额叶的血循环，但是未达到改善认知功能的水平。

综上所述，颈内动脉闭塞或者重度狭窄的患者前循环动脉开放能够改善患者的认知功能。

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（收稿日期：2016-03-11）