异地就医管理的困境与对策分析

[摘要]自十五大首次提出“建立社会保障体系”以来，党和政府都高度重视社会保障问题，而作为社会保障重要组成部分的医疗保障，同样处于非常重要的地位。随着我国城市化的发展，流动人口不断增加，医疗保险参保人员异地就医情况不断涌现，在异地就医过程中存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医引起医院之间的不正当竞争等一系列问题。因此，异地就医管理引起了社会各界的普遍关注，成为推进医保制度完善过程中的重要因素，同时也是必须解决的问题。本文从异地就医的现状入手，分析了异地就医问题产生的原因，指出了异地就医管理存在的突出问题，并针对问题提出了相应的对策。

[关键词]社会保障体系；异地就医；医疗保险

目前在社会保障不断发展的背景下，我国已经进入了全民医保的时代，到2010年我国医保覆盖面达90%以上，到2020年可以实现“人人享有基本医疗卫生服务”。医疗保障现已成为热点领域，我国基本医疗保险坚持属地化管理的原则。异地就医在实践过程中涌现出了一系列问题。因此，我们必须透彻了解目前异地就医的现状与障碍，循序渐进的对异地就医管理进行改革，以“金保工程”为载体實现异地就医全国联网结算，方便公众享受医疗服务，提高公众满意度，最终促进我国社会保障事业的发展。

1、异地就医的现状

（一）异地就医的概念

在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指在参保人参保的除统筹地区之外的其他国内地区，“就医”则是指参保人产生的一系列就医行为，异地就医是指参保人在统筹地区之外所发生的就医行为。

（二）异地就医的类型

异地安置就医，指参保人员由于特殊原因定居到统筹地区之外的地区，并在新定居地发生的就医行为，但是其医疗保险关系仍在原工作单位所在地。

异地转外就医，指参保人病情严重，本地医保定点医院的技术水平难以解决，办理异地就医的手续后，转诊到统筹地区之外的医疗机构进行的就医行为。

异地工作就医，指参保人员由于工作需要离开统筹地到外地工作时，在统筹地办理异地就医登记手续后在工作地发生的就医行为。

其他类型的异地就医：指参保人由于出差、旅行等情况因病在统筹地之外的地区发生的就医行为。

（三）山西省异地就医的基本情况

我国基本医疗保险坚持属地化管理的原则，山西省目前属于市级统筹。

以晋城市为例：晋城市于2015年开始实现市级统筹。目前晋城市的住院定点医院有138家，定点药店200多家。由晋城市前往太原市就医的情况较多，现已与太原市形成点对点对接。在实际异地就医结算过程中，需要居民先在晋城市医保中心办理转院备案，结算时医院通过与省医保中心信息对接核实并给予直接报销。所以今年晋城市只要在本地备案的基本都可以做到异地就医结算。但是在实际过程中可能存在信息误差，各个系统对接中可能存在信息纰漏的问题；晋城市与太原市医保中心联网，医院与医保中心同时联网达到实时传输，可能出现信息传输滞后的问题等。

以临汾市为例：临汾市进行了异地就医付费方式改革：由政府部门和医院协商病种的具体治疗价格，详细列出可报销费用和个人支出费用，明确治疗费用后个人可直接进行支付，省去报销的流程。目前此种付费方式已在临汾市开展试点。

异地就医保险费用的管理与审核：本地医保中心负责管理保险费用，在省医院就医时，发生的医疗费用可以进行异地就医直接结算，通过与省医保中心实现信息平台对接，由本地医保中心直接向省医保中心划拨资金。资金审核方面，由省医保中心初审，本地医保中心复审，以确保资金准确无误。

2、异地就医产生的原因

实践证明，异地就医的产生与基本医疗保险的统筹层次过低、人口流动、医疗卫生资源配置失衡等问题密切相关。

（一）基本医疗保险的统筹层次过低

全国共有2600多个市县统筹地区，我国医疗保险异地结算问题产生的重要原因可以归因于基本医疗保险的统筹层次过低。目前山西省属于市级统筹。随着人口流动的增加，远程医疗现象越来越普遍。基本医疗保险的统筹层次低，所以统筹层次特别多，各统筹层次的缴费基数、医保目录、医保支付比例等方面有所差异。所以这就给异地就医带来了许多问题。低统筹层次增加了参保人员异地就医的几率，增加了异地就医人员的经济压力。

（二）我国城市化进程的推进，人口流动的增加

改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移，这使社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地工作、异地安置等现象大量出现。特别是近年来农村青壮年劳动力离开家乡到經济更发达的地区务工。这些流动人口生病时，基本不可能返乡求医。在这样的背景下，异地就医现象越来越频繁。而异地就医现象在一定程度上也加速了人口流动。

（三）医疗卫生资源配置失衡，不同地区的医疗卫生条件差异大

随着人民生活水平的提高，公众对于医疗水平和医疗服务的要求也随之增高。医疗卫生资源配置严重失衡，这是异地就医现象产生的一个主要原因。在我国，在一线城市和一些沿海城市，医疗服务水平较高。一方面他们拥有最先进的医疗设施；另一方面，医学界的一些高级知识分子为了寻求更好的发展，都会留在大城市选择大型医疗机构就业。而在国内的二三线小城市，往往医疗设施较为落后，同时缺少专业的人才。当参保者需要看病时，为了提高疾病的治愈率，享受更高水平的医疗服务，患者更希望到自己满意的医疗机构就诊。

（四）居民对健康的重视以及人口老龄化的进一步扩大

我国居民的健康意识越来越强，人们开始每年定期到大医院体检，有问题希望到权威的大医院治疗，对健康的重视在一定程度上增加了异地就医行为。

中国目前已进入老龄化社会，同时老龄化速度在不断加快。首先，老年人口相比青年人需要更多的医疗服务；其次，老年人口在闲暇时间会进行旅游、探亲或者定居在子女所在的城市，这些行为都会涉及到异地就医问题。

3、异地就医管理存在的突出问题

虽然目前针对异地就医的问题，各级政府都积极采取了一系列措施，以期解决存在的问题。虽然这些措施取得了一定成效，但是在实践过程中，还有突出问题有待解决。

4、异地就医费用结算相对滞后

目前我国尚未建立全国统一的信息标准和技术标准，信息共享无法完全实现。异地不能结算是目前医疗保险中急需解决的问题，异地就医费用结算相对滞后体现在两个方面：首先，异地就医的垫付成本高，目前的异地就医支付主要采用垫付报销型，即由患者先行垫付，再回当地的医保机构报销。其次，报销周期长，报销周期一般在就医结束后1-3个月内。

5、缺乏全国异地就医管理的协调机制

异地就医管理涉及到多个政府部门，同时由于不同统筹地区的权责分配不一，导致了多头管理现象严重，在此过程中并没有建立起跨部门、跨地区的协调机构，同时医保机构也没能建立出统一的技术和管理标准，对于异地就医产生的一系列问题缺乏必备的平衡机制和协调机制。

（一）各统筹地区医疗保险政策差异大，异地就医结算难

基本医疗保险坚持属地化管理的原则，在此过程中必然导致“药品、诊疗、服务设施这三大目录”不一致的问题。而各地医疗保险政策是建立在当地社会经济发展水平的基础上，政策差异比较大。这就影响到了异地就医患者的报销费用。根据在晋城市和临汾市的调查结果显示，参保人异地就医的实际费用负担要超出参保地。同时由于药品代码、发票格式、费用清单不统一，在报销过程中不符合规定的不予报销，造成了异地就医结算和报销困难。

6、医疗监管难度大、成本高，骗保时有发生

目前，异地就医处于监管盲区，异地就医时本统筹区的医保管理机构对异地医疗机构失去了控制权，医保机构人员审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障。在晋城市和临汾市的调研中发现，负责审核医保报销行为的工作人员短缺，必要时还需要统筹地医保机构的工作人员到统筹地区之外对异地就医行为取证。在这种情况下，审核异地发生的医疗费用相当困难。而且目前我国缺乏相关法律法规，无法对医疗保险管理过程中发生的违规行为进行监管和惩罚，导致了一系列骗保行为的发生，这些行为严重危害着医疗保险基金。

7、异地就医容易引起医院之间的不正当竞争

由于异地就医的医疗监管难度大，出现了医院之间的不正当竞争，主要表现在两个方面：首先，一些异地医院针对异地就医人员进行虚假的宣传营销，吸引异地就医人员前来就医，而宣传内容往往与医院的整体水平相差较大，这类医院往往医疗服务水平较低，设施和医护人员都与先进水平相差较远，只是通过非正当的营销方式吸引异地就医的患者。其次，异地就医行为容易产生地方保护主义，当地医院为了谋取利益，不愿意让患者到异地接受必要的治疗，给异地就医设置无数障碍，这样会让患者错过治疗的最佳时期，耽误治疗，损害了参保人的利益。

8、异地就医管理的对策

由于我国经济发展的不平衡导致我国基本医疗保险在短时间内还是无法做到全国统筹，也就意味着异地就医问题仍将持续存在。结合我国的现实情况，可以从以下几个角度出发解决存在的问题。

（一）全面提高医保统筹层次

目前我国医保的统筹层次过低，统筹层次多，在此过程中各统筹地区的医保政策各不相同，给异地就医管理带来很大的挑战。所以，我国必须建立起统一的医保政策，逐步提升医保统筹层次。对于异地就医费用结算平台进行更新升级，保证异地就醫费用可以实现实时结算。同时还要建立起统一的保障标准，规范的报销流程和报销方法，减少参保人员的垫付比例，减轻异地就医人员的经济负担。

9、完善异地就医管理协调机制

从宏观层面来讲，应该建立起异地就医管理的协调机制，在中央设立专门的协调机构或部门，负责统一规划安排异地就医管理的各项事宜。与此相适应，在各省市也建立起相应的机构，负责政策的执行落实和监督。中央和地方各司其职，明确分工，建立起完善的协调体系。

10、制定统一的医疗保险政策，统一标准，实现标准化管理

为了实现异地就医的科学管理，应由协调机构设定合理的最低保障条件，并规范报销程序和办法，建立异地就医费用报销的统一标准。同时，各地医保部门异地就医结算手续应该统一，医疗费用结算清单和发票格式应当统一，实现异地就医结算程序的标准化，使异地就医有章可循，有序运转。

11、加强监管，规范医疗保险管理行为，加大违规处罚力度

首先要建立和完善举报制度，鼓励公众对异地就医的违规行为进行监督举报，相关部门也要对举报的事件进行核实，及时对违规行为进行处罚和制止。其次，政府部门要进一步规范医疗保险管理行为，对违规行为加大处罚力度。针对冒名顶替、虚开发票等手段骗取医保基金的行为给予法律处罚：对于定点医院弄虚作假，欺骗异地就医者的行为要取消其定点医院的资格，同时要把问题反映给当地医保经办机构，通过医保系统列入黑名单。

（一）建立和完善医疗服务体系，改善就地医疗环境

众所周知，异地就医行为产生的重要原因之一是各地医疗条件和医疗水平的差异，这种差异体现于大、中、小城市之间，同时也体现于城市与农村之间。异地就医产生的一个重要原因是我国医疗资源配置不合理，过度向大中城市倾斜，基层医疗资源严重不足。所以，必须建立和完善医疗服务体系，研究出适合我国现阶段社会经济发展水平的医疗资源配置模式。政府要加强公共财政对基层医疗的支持力度，基层医疗机构也要积极培养掌握先进医疗技术的专业人才，提高当地的医疗水平，在基层能给予参保者较好的医疗服务。

“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得异常尖锐。实现对于异地就医的科学管理不仅是医保部门的责任，更是整个社会必须实现的紧迫任务。异地就医管理依然任重道远，相关部门必须加大力度，针对基本医疗保险中异地就医管理存在的问题，制定相应的对策和解决方案，这个过程不可能一蹴而就，需要循序渐进的进行管理和改进。最终解决医疗过程中，医、保、患三方处于信息完全不对称的情况，建立更高的统筹层次，分步、分阶段的实現“一卡通”全国统筹。

作者简介：连嘉琪（1993-），女，山西长治人，汉，山西大学2015级行政管理硕士班，专业方向：社会保障。