强迫症：如何进行认知行为治疗？

张岚

强迫症是一种比较常见的精神障碍，大明星贝克汉姆就曾在英国的《卫报》上透露了他有强迫症，比如在酒店里会把房间里的东西摆得非常整齐，衬衣一定要按照颜色来摆放等等。在生活中，我们或多或少都有点强迫倾向，认真、追求完美有助于我们成为优秀的人，但是过于纠结细节可能会导致强迫症的发生，严重影响我们的社会功能。

现在已有证据表明，对强迫症的心理治疗，认知行为治疗（CBT）是首选的有效的心理治疗方法。目前，国内针对CBT治疗的培训如火如荼，但是，你知道在CBT治疗中需要注意些什么吗？

强迫症的CBT治疗结构必须非常清晰

一般而言，强迫症的CBT治疗通常分四个步骤：

1评估和诊断。对CBT的治疗师而言，他的治疗方案应该是建立在对患者的全面诊断之上的。诊断不仅是精神科的诊断，也包括心理学方面的诊断，这一点在CBT当中是非常重要的，这也是CBT不同于其他心理治疗的地方。

2建立治疗关系，激发治疗动机。强迫症的病人有很大一部分是不愿意来看病的，是家属觉得不胜其烦，才把病人送到医院求治的。比如有个患者要求家人在进卧室之前必须把所有衣服都脱了，然后才能进房间。为什么？因为他觉得你从外面进来，肯定带了很多细菌，必须马上脱掉衣服，然后迅速洗个澡，穿上家里的干净衣服才能进卧室，否则他心里就会特别不舒服，觉得家里受到“污染”了。针对这类强迫洗涤的患者，我们的治疗中会有暴露治疗的环节，患者会产生阻抗，不愿意配合治疗。我们要激发患者的治疗动机，帮助他识别强迫症的本质，让他知道強迫行为虽然短期内可以降低焦虑，获得控制感，但是从长期来讲，会影响他的社会功能。然后在治疗师的指导下，将患者一步步带出强迫症的泥沼。

3对患者的强迫行为作微观和宏观的分析。

所谓微观分析，就是要看患者在什么情形下会出现强迫的行为，比如一个强迫怀疑和强迫检查的患者，看他在什么样的情形下出现检查的行为，有的患者可能在出门的时候才需要检查，而另外有些患者只要他脑子里出现这个念头的时候，就会出现检查的行为，总之，引发强迫行为的可能是内在刺激，也可能是外在刺激，我们以这样的靶行为来作分析。

所谓宏观分析，就是看强迫症患者他的生活背景是什么，家里人有没有同样的强迫行为？当患者出现强迫行为时，家里人是如何和他互动的？我们可以从他成长经历的角度来看他的这种强迫行为是如何得以维持的，直至他来求诊。

大多数强迫症患者从小生活在一个非常严格的家庭中，父母过分地保护孩子，对孩子的管教非常严格，家庭的规则很多，缺乏灵活性。孩子很小就谨小慎微，在学校就是非常乖的孩子，到后来可能碰到什么突发事件，比如家里有人因疾病去世，或在报上看到有人出了大事故，就结合自己的情况，最后引发了强迫症的发生。在发病以后，家里人可能还非常配合他，比如他需要家里人不断安慰他，比如患者不断问家里人：“家里门管好了吗？”家人就这样安慰他：“关好了，关好了！”实际上，家人是在不断地强化患者这样的行为模式。直至家人也很崩溃，带患者前来治疗。

4对患者做认知方面的评估。运用认知治疗的技术对患者固有的思维模式进行调整。

从强迫症患者的认知特点来讲，他通常是对危险有过高的估计并对细节过分追求。接下来，我们会做一些行为方面的治疗，具体来讲就是ERP的治疗，即暴露反应阻止治疗。

相对于其他疾病，比如精神分裂症、抑郁症而言，强迫症的临床表现相对来说是比较单一的，主要表现为：一是反复出现的强迫观念，二是出现强迫的行为。强迫行为很大程度上是为了回应强迫思维而出现的，通常是和强迫思维有关的。比如说，某人接触了一张桌子，脑海里就会冒出“这个很脏啊，上面有细菌”。那么，接下来他就会去洗手，所以，洗手这个行为是为了缓解他内心的焦虑，为了去处理他的强迫思维。强迫行为的目的是为了预防或减少痛苦，或者是为了防止某些可怕的事情发生。

暴露反应阻止疗法就是当患者出现强迫观念时，不对强迫观念作出反应，不要实施强迫行为，让患者逐级暴露在诱发焦虑的情形中。通过长时间的暴露，使患者适应这种焦虑。同时让患者认识到过去对危险的认知是歪曲的，从而去重构合理的认知结构。

给强迫症患者作临床评估和诊断非常必要

在给患者做心理治疗之前，要搜集患者是否有精神障碍的病史，因为有强迫症状不一定是强迫症，比如分裂症病人也有强迫症状，抑郁症病人和惊恐障碍患者可能也会伴有一些强迫症状，等等。

这种病史还应包括患者治疗的历史，比如他用过什么药，进行过什么样的心理治疗，是否还有其他的问题，包括人格障碍（有的强迫症患者同时合并有强迫症人格障碍，依赖型人格障碍），当我们把人格障碍的共病考虑进去时，这个个案会变得复杂，就不是简单的处理强迫症患者的技术能处理的了。

在治疗之前，我们需要特定的心理测量工具来对患者进行评估。对强迫症患者的评估，一方面有利于我们理解患者的症状，另一方面有利于我们制定暴露反应阻止治疗的靶点，同时，也利于我们评定治疗的效果。

和病人讨论预防复发的策略是关键

强迫症的复发率很高，可能这段时间患者好了，但是后来遇到某些应激事件，患者又出现了新的强迫症状。这时候，他会重新找治疗师。其实，每一个强迫症病人都可以成为他自己的治疗师。我们会在治疗结束前和病人讨论一些预防复发的策略，然后逐步地结束治疗。

值得注意的是，作为治疗师，我们做的不仅是简单地消除患者表面上的强迫行为，而是需要注意看到和理解强迫症患者背后的问题。比如关于他的自我价值感，关于他的人际关系问题，对于一个强迫洗涤的患者来说，他的强迫症状可能是他处理这些内心冲突的外在表现。当我们用前面的治疗技术效果不太好时，就需要考虑患者是不是有其他的心理问题。