产前超声检查和磁共振成像对胎盘植入诊断的准确性评估

孔丽君　周　莉　杨　丽　范　玲

(首都医科大学附属北京妇产医院产科, 北京 100026)



产前超声检查和磁共振成像对胎盘植入诊断的准确性评估

孔丽君周莉杨丽范玲*

(首都医科大学附属北京妇产医院产科, 北京 100026)

【摘要】目的 探讨产前超声检查和磁共振成像对胎盘植入的诊断价值。方法对于2010年11月至2014 年11月间在首都医科大学附属北京妇产医院产前检查过程中曾因可疑胎盘植入同时进行超声检查以及磁共振成像检查的76例病例进行回顾性分析。产后病理检查以明确诊断，评价两种检查方法产前对胎盘植入的诊断价值。结果76例患者中，术后病理诊断确诊为胎盘植入的共45例；超声诊断的胎盘植入45例，其中3例术后排除胎盘植入，漏诊3例；磁共振成像诊断的胎盘植入46例，其中3例术后排除胎盘植入，漏诊2例。两种检查方法的敏感度、特异度、精确比、诊断指数等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；Kappa值分别为0.835和0.863(>0.4)。结论超声作为一项产前检查的常规项目，其对于胎盘植入的诊断价值是值得肯定的；彩超和磁共振检查作为产前诊断胎盘植入的主要手段，其诊断价值值得肯定；当超声结果为阴性或胎盘附着于子宫后壁时，磁共振成像可作为重要的补充检查方法。

【关键词】超声检查；磁共振成像；产前诊断；胎盘植入

胎盘植入(placenta accreta)是指由于子宫蜕膜发育不良， 胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至达浆膜层，是一种少见的产科合并症。但是近50年来随着人工流产和剖宫产术的增多，胎盘植入的发病率增加了10倍[1-2]。该病可导致致命的产后出血、输血、甚至子宫切除，对于孕产妇及围产儿构成潜在的致命威胁[3]。产前检查过程中及时准确的做出诊断能够帮助产科医生及早制定合理的应对方案从而改善妊娠结局[4]。本文旨在评估磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超声(ultrasound，US)对于胎盘植入的诊断价值。

1材料和方法

1.1研究对象

收集2010年11月至2014 年11月之间在首都医科大学附属北京妇产医院产前检查过程中曾因可疑胎盘植入同时进行超声检查以及MRI 检查的病例76例进行回顾性分析。所有病例于分娩后行病理检查明确诊断。

进入本项研究的患者平均年龄(32.1±2.9)岁(26～41岁)，初产妇43例，经产妇33例，剖宫产术史31例，子宫肌瘤剔除术病史2例，宫腔镜、清宫术等宫腔操作史52例。

1.2方法

1.2.1胎盘植入的诊断标准

第三产程娩出胎盘时，若牵拉脐带，胎盘不能剥离，宫底随着胎盘一起下移，且徒手剥离胎盘时不能剥离或不能完全剥离，应考虑胎盘植入。立即进行开腹手术，行子宫切除术或胎盘挖出术，术后送病理检查以明确诊断。按照绒毛与子宫肌层的关系分为3种类型：黏连性胎盘植入时，绒毛直接附着在子宫肌层；植入性胎盘植入时，绒毛侵入部分子宫肌层；穿透性胎盘植入时，绒毛穿透子宫肌层达子宫浆膜层，并可侵犯及邻近器官。

1.2.2检查方法

磁共振检查：使用德国西门子Novus1.5 Tesla MRI 扫描仪，腹部相控阵线圈。患者取仰卧位进行检查，自耻骨联合扫描至宫底部。256×256 的矩阵，使用2 次激励次数，150 T·m-1·s-1的切换率和40 Mt/m 的梯度场，并达到0.5～1.0 mm 的层间距和5 mm 的层厚。T1WI 使用TSE-BH，TE14 ms，TR 833 ms，为2.5 min 的扫描时间，从宫底到耻骨联合处进行扫描。T2WI对子宫的冠状面、矢状面和横断面进行扫描。

超声检查：使用美国通用电器公司GE V730彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位，充盈膀胱，经腹部检查时探头频率3.5～5.0 MHz；经阴道检查时探头频率5.5～7.5 MHz。

1.3统计学方法

使用SPSS 18.0进行统计分析。使用灵敏度，特异度和阳性预测值评价产前检查方法对胎盘植入的诊断价值。使用Kappa值评价产前检查方法与产后病理检查结果的一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1超声检查、MRI检查及术后病理检查的诊断结果

进入本项研究的76例患者中，术后病理诊断确诊为胎盘植入的共45例；超声诊断的胎盘植入45例，其中3例术后排除胎盘植入，漏诊3例，详见表1；MRI诊断的胎盘植入46例，其中3例术后排除胎盘植入，漏诊2例，详见表2。

表1　超声检查与术后病理检查的比较

2.2超声检查和MRI检查结果的比较

MRI检查的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、精确比、诊断指数和Kappa值均高于超声检查，但是差异均无统计学意义(P>0.05)；两种检查方法和病理诊断的金标准相比，Kappa值分别为0.835和0.863。详见表3。

表2　磁共振检查与术后病理检查的比较

MRI：magnetic resonance imaging.

表3　超声检查和MRI检查的比较

MRI：magnetic resonance imaging; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value; FPR:false positive rate; FNR: false negative rate; YI: Youden index.

3讨 论

产前检查时发现胎盘植入可以帮助产科医生对于孕期及分娩时可能发生的危险有所预期，同时及早制定分娩计划，包括分娩时机、手术方式、抢救准备、血源保证及介入手术的准备，这些对于改善母儿的围产结局有重要意义[2,4]。但是，由于胎盘植入没有典型的临床症状和体征以及特异性实验室指标，所以胎盘植入在产前诊断比较困难[5]。目前为止，超声检查和核磁共振成像是胎盘植入的重要诊断手段。本项研究旨在探讨两者对于该病的临床诊断价值。超声检查是产前检查的常规项目，是发现胎盘植入的主要方法，现有文献[6]报道其特异度为91.6%～96.8%，敏感度为66.7%～92.0%。超声检查是产前常规检查且经济简便，但是如果孕妇腹壁较厚或胎盘附着在子宫后壁，会降低其诊断的可靠性[7-8]。超声检查胎盘植入常有以下特征：①子宫肌层与胎盘间的强回声消失，子宫体积增大明显；②胎盘异常增厚，主要是胎盘内血池表现异常，形成无特定规则的液性暗区，其内部可见雾状回声，并且具有“沸水征”，这种影像学表现被称为“胎盘漩涡”；③膀胱后壁与子宫浆膜层距离变小，或两者交界的强回声带中断；穿透性植入时可见血管丰富；④胎盘实质病灶区内绒毛间隙血流散在。其中，最有诊断价值的特征是胎盘腔隙血流，有报道[9]称其敏感度和阳性预测值分别为79% 和92%。

与超声检查相比，MRI检查不会受到孕妇腹壁厚度及胎盘位置的影响，而且具有成像范围大，分辨率高和对血流敏感等特点。但是其仪器复杂、价格昂贵、检查时间长等因素在一定程度上限制了其广泛应用。有研究[10-11]认为MRI对于胎盘异常的诊断准确性能够达到100%，从而在B超可疑胎盘异常时可通过MRI进行评估。胎盘植入时，MRI可表现为：T1WI 胎盘出现高信号或等信号，与子宫肌层分界不清；T2WI 内膜存在高信号；整个胎盘的显像皱缩，信号强度高于子宫肌层，膀胱壁形态不规则，出现高信号显像。动态增强时，部分病灶表现为“花环样”强化。

本文通过对76例可疑胎盘植入的病例进行分析，和产后病理的金标准做比较，两种检查的Kappa值均高于0.4，说明在产前检查过程中，超声检查和MRI检查对于胎盘植入是有诊断价值的。MRI检查的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、精确比、诊断指数和Kappa值均略高于超声检查，但是差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，由于经济成本等原因，目前MRI无法作为孕期常规检查手段广泛开展；而B超作为一项产前检查的常规项目，其对于胎盘植入的诊断价值是值得肯定的；本项研究中其漏诊率高于MRI检查，但是差异无统计学意义。所以，当B超结果为阴性或胎盘附着于子宫后壁时，MRI可作为重要的补充检查方法。但是由于胎盘植入发病率低，故研究样本量较小，尚需要更多的临床研究来验证两种检查方法的诊断价值。

4参考文献

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编辑孙超渊

Value of ultrasound and magnetic resonance imaging in prenatal diagnosis of placenta accreta

Kong Lijun, Zhou Li, Yang Li, Fan Ling*

(DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

【Abstract】ObjectiveThe purpose of the study was to evaluate the role of ultrasound (US)and magnetic resonance imaging(MRI) in the prenatal diagnostics of placenta accreta. MethodsThe study includes 76 pregnant women with suspected placenta accreta. The results of ultrasound and magnetic resonance imaging were compared. ResultsUS and MRI showed no significant difference in sensitivity and specificity in diagnosing placenta accrete(P>0.05), and the Kappa values were 0.835 and 0.863, respectively ConclusionUS is an accurate imaging modality for diagnosing placenta accrete, but when the US result is negative or the placenta is posteriorly located, MRI is more sensitive for the detection of the degree of placental invasion.

【Key words】ultrasound; magnetic resonance imaging; prenatal diagnosis；placenta accreta

(收稿日期：2016-04-29)

【中图分类号】R 71

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.025]

*Corresponding author， E-mail：:fanling8027@163.com

网络出版时间：2016-04-1221∶13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2113.030.html

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