延续护理对提高带T管出院患者自我护理能力的效果研究

张红辉　何国平　石泽亚　秦月兰　刘怡素

410000　长沙市　中南大学湘雅护理学院(张红辉，何国平)，湖南省人民医院护理部(石泽亚，秦月兰，刘怡素)



延续护理对提高带T管出院患者自我护理能力的效果研究

张红辉何国平石泽亚秦月兰刘怡素

410000长沙市中南大学湘雅护理学院(张红辉，何国平)，湖南省人民医院护理部(石泽亚，秦月兰，刘怡素)

摘要目的：探讨延续护理对提高带T管出院患者自我护理能力的效果。方法：将2014年4～8月出院的45例胆总管切开探查或取石术后带T管患者作为对照组，采取常规出院宣教；将2014年9～12月出院的50例胆总管切开探查或取石术后带T管患者作为观察组，实施延续护理服务。比较两组患者出院时、出院后1个月和出院后2个月的各项自我护理能力评分，以及带管期间的护理不良事件发生率。结果：出院后1,2个月观察组患者自我护理能力评分高于对照组患者(P<0.05)，带管期间护理不良事件发生率低于对照组患者(P<0.05)。结论：延续护理能明显提高带T管患者的自我护理能力，减少护理不良事件的发生率，对临床护理工作有一定的延伸意义。

关键词胆总管切开探查术；取石术；T管；延续护理；自我护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.025

延续护理是指通过一系列的行动设计，确保患者从医院到家庭及医院的不同科室能够接受到协作性与连续的护理，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[1]。作为住院护理服务的延伸，延续护理在国外已被广泛应用于众多领域，目的是使以患者为中心的服务延伸至患者家庭中[2]。胆总管切开探查或取石术后，为引流胆汁、保持胆道通畅、避免胆汁外漏引起腹膜炎等并发症的发生，常需要放置T管进行引流[3]。T管放置时间一般为2个月，病情复杂者甚至长达3～6个月[4]。为降低医疗费用，多数患者选择带T管出院，因此，患者的自我护理能力对其生活质量及整个疾病的转归就显得尤为重要[5]。既往调查显示，带T管患者的居家护理知识及T管意外脱出处理情况掌握一般[6-7]，患者对延续护理的需求比较强烈[8]。目前尚未见将延续护理对提高带T管出院患者自我护理能力的报道。为减少带T管患者出院后的不良护理事件，避免并发症的发生，本研究对胆总管切开探查或取石术后带T管出院患者实施延续护理服务，取得了明显效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院肝胆外科2014年4～12月收治胆总管切开探查或取石术后携带T管出院的患者作为研究对象，纳入标准：(1)可以实施电话/上门延续护理。(2)无心脏、肝、肾等重要器官严重疾病。(3)神智/精神意识正常。(4)自愿参与本研究。其中，2014年4～8月纳入的带T管出院患者45例为对照组，2014年9～12月纳入的带T管出院患者50例为观察组。本研究经医院伦理委员会批准备案。

1.2方法

1.2.1对照组患者在出院前1 d接受责任护士将T管的正常通畅引流、固定、引流液的观察、引流袋的更换以及夹闭T管的观察要点、拔管指征以及出现各种并发症的观察要点等做为常规宣教内容，同时做好住院和出院后活动、饮食指导及常见并发症观察和处理的健康宣教。

1.2.2观察组采用延续护理服务，具体措施如下：

1.2.2.1成立延续护理小组小组成员共8名，由1名护士长、1名副主任医师、3名专科护士和3名研究生组成。护士长为组长，主要负责护理实施方案的设计以及协调组员之间的工作；医师负责为护理不良事件处理提供技术指导；专科护士和研究生每2人一组，按顺序分配延续护理对象，对携带T管出院的患者及其家属通过电话、QQ、微信、上门随访，指导患者进行T管护理，并记录相关信息。小组成员集体学习延续护理工作方法和相关知识，制定延续护理方案并进行相应考核。

1.2.2.2实施延续护理手术后第3，7天及出院前1 d对带T管患者进行T管健康知识宣教、管道维护要点，管道是否通畅，有无扭曲、脱落、感染、堵塞，以及更换T管引流袋的培训，每次时间为30 min，由本科室工作3年以上的责任护士完成，在患者入院时、手术前后均指定患者的固定照护家属学习，护士示范1遍，再由家属在护士指导下操作1遍，护士及时评估其准确性，对于出院前的患者及指定家属需经过科室的管道护理知识考核合格。出院前发放1份T管自我护理包内有更换引流袋的必需物品,包括引流袋、消毒酒精、手套、纱布、棉签等)、管道自我护理手册、T管更换流程图、居家T管护理注意事项、饮食指导，设计导管护理记录表，该表由患者或家属每日定时填写，在患者门诊随访时带回医院，内容主要涉及每日引流液的色、质、量及引流袋的排空和更换时间等情况；指导家属如何正确地实施引流管的观察与记录。包的外观标识有医院的微信二维条码、联系电话、专科医师介绍、预约看诊、胆道镜安排等，责任护士采取病房电视机视频观看、发放授课PPT、现场演示等多种形式告知患者及家属，提醒患者或专属家属出院后需依从护理包内的相关宣教内容和图片进行操作。

1.2.2.3出院后随访护理分别于患者出院后24 h，出院后第2，4，6，8周进行电话随访、微信群指导、QQ群交流、专业医护人员专线咨询、上门随访5个方面相结合的随访护理。由主治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务规范电话回访指导用语，包括在生活或工作中的注意事项等，对患者及专属家属进行T管护理知识问卷评分，对于自我护理能力相对薄弱的患者及家属再次予以针对性的健康指导；充分利用网络平台发放管道自我护理视频、讲解、微信、QQ在线指导；对于通过以上方式仍不知晓管道护理要求的予以家庭访视，给予带T管活动的指导、引流管的固定及如何保持通畅、夹管、拔管观察和指征，引流液的观察、倾倒，患者有无腹痛、皮肤巩膜黄染、胆道感染等并发症的临床表现；指导患者合理饮食、均衡营养及进食后正常大小便的观察，给予患者心理支持和情绪疏导，有效缓解患者及家属的焦虑和紧张心理，如路途较远、家庭访视有困难者,可就近到当地卫生医疗机构处理；对于出院后带管患者均适时记录出院随访记录和管道自我护理能力的评分情况。

1.3评价方法通过电话方式评估两组患者出院时、出院后1个月和出院后2个月的自我护理能力和T管护理不良事件发生率。(1)自我护理能力。采用基于Orem自护理论制定的自我护理能力测量表(ESCA)评估，该量表共43个条目，包括自我护理技能(12个条目)、自我责任感(12个条目)、自我概念(12个条目)和健康知识水平(12个条目)4个维度，总分172分，得分越高表示自我护理能力越好；分为低等(0～57分)、中等(58～115分)、高等(116～172分)3个水平[9]。中文版内容效度系数为0.93，信度系数Cronbach′s α为0.89[10]。(2)护理不良事件发生情况。采用科室自制T管不良事件评分表，评价携带T管出院后至拔管期间管道脱落、堵管、胆汁外漏、切口感染、胆汁性腹膜炎、带管时间错误等不良护理事件发生率。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0统计等软件，计量资料采用t检验或重复测量资料设计的方差分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者一般资料比较(表1)

表1　两组患者一般资料比较

注：1)为χ2值，2)为t值

2.2两组患者自我护理能力比较(表2)。

表2　两组患者自我护理能力比较(分，±s)

2.3两组患者护理不良事件发生情况比较(表3)

表3　两组患者护理不良事件发生情况比较(例)

注：护理不良事件中，对照组出现5例管道脱落，1例切口感染，1例胆汁性腹膜炎；观察组出现1例管道脱落

3讨论

延续性护理是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护[11]，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。在《中国护理事业发展规划纲要(2011～2015年)》中也指出，到2015年全国所有三级医院和二级医院需要全面推行责任制整体护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，以患者为中心的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。既往的传统医疗照护服务主要注重患者住院期间的治疗与护理，一旦出院患者与医院的关系便宣告结束。因此，患者出院后的护理不能再继续依赖于医护人员，而必须由患者本人或其家属承担，但是由于医学专业知识的缺乏，很难实施正确的护理，特别是对于携带T管这一项专业水平要求较高的护理技术。同时，随着时间的延长，患者/家属对出院前医护人员的宣教知识及培训技能的掌握与熟练程度将不断降低，无法完全应对出院后的护理问题[12]。因此，出院后继续实施护理服务对于提高患者的治疗效果就显得尤为重要[13]。延续护理服务起源于上世纪90年代，最早由美国宾夕法尼亚大学护理学院Naylor等提出，其能够满足患者出院后的护理需求，提高治疗效果，在国外现已被广泛应用于针对老年人、高危早产儿、脑血管疾病等患者出院后的护理服务[1]。我国的延续护理服务起步较晚，近年来研究才不断增多，目前主要以慢性疾病为主，关注重点为提高患者出院后的生活质量[2]。

本次研究的重点在于加强对患者及固定家属出院时的宣教及管道自我护理包的应用指导、出院后患者管道自我管理的督促和落实，对出院后患者实施高频次的规范性电话随访和多种网络形式结合的随访服务，目的在于督促患者正确地实施自我管道护理，提高他们管道维护的有效性，解决患者居家护理过程中出现的各种问题；通过管道护理记录单的使用，让患者的自我管理理论和实践相结合，从而更具体、更实际地开展管道自我护理。

本研究结果显示，延续护理能够提高患者的自我护理能力，这一结果与既往针对其他疾病的延续护理报道一致[14]。自我管理是指一个人主动调控和管理自我的心理活动和行为过程，体现为一种对自身的生理、心理和行为各方面的一种自我认识、自我感受、自我料理、自主学习、自我监督、自我控制、自我完善等方面的能力。延续护理通过定期的干预，对患者的自我管理起到了督促和指导作用；同时在互相交流的过程中，建立了医患双方有效的沟通机制，赢得了患者的信任。

同时，本研究还发现，延续护理能够有效减少患者携管期间护理不良事件的发生率，这可能是因为患者自我管理能力越强，就越能积极应对术后带管可能出现的不适，正确处理意外脱出的T管，可避免将脱出的T管回送引起的腹腔感染；掌握夹闭T管后的不适症状并懂得自我观察，可早期发现胆漏等并发症；懂得观察胆汁的颜色、量、性状可早期发现胆道堵塞、感染等异常情况[15]。而且通过出院后延续护理中的电话随访措施，使患者及家属及时获得了管道维护相关知识的咨询与指导，从而降低了T管滑脱、阻塞等并发症发生率[16]。

4小结

通过发放T管护理包，对携带T管出院的患者实施以电话随访为主的延续护理服务能够满足患者出院后的护理需求，提高患者的自我护理能力，减少T管护理不良事件的发生率，在一定程度上促进患者的康复。

参考文献

[1]叶剑琴,李媛英.延续护理的现状分析及未来展望[J].中华现代护理杂志,2015,21(17):1985-1988.

[2]杨倩蓉,杨明莹,王剑松,等.我国延续护理的应用研究现状[J].护理学报,2014,21(9):17-19.

[3]宋枝.T管胆道术后护理体会[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,2(6):354-354.

[4]邓维娜,杨莉,邹丽容,等.胆总管结石术后T管引流的家庭护理[J].内蒙古中医药,2013,32(27):134-135.

[5]程瑞.胆总管探查术后T管的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(6):91.

[6]钟琳.肝胆外科T管引流并发症的原因及护理体会[J].中国医药导报,2011,8(26):115-116.

[7]任丽琼,陈丹红,李丽莹,等.带T管出院患者居家护理知识掌握情况调查[J].中国校医,2011,25(6):458-459.

[8]王亚亚,戴明辉,万巧琴,等.携带管路出院患者延续护理服务需求调查分析[J].中国护理管理,2013,13(10):31-33.

[9]钱瑾,刘菲,尹小兵.延续性护理的研究进展[J].护理研究,2014,28(3):777-779.

[10]李晴,周婷婷,李韬彧,等.延续护理在腹膜透析治疗肾病综合征伴急性肾损伤患者中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(2):114-117.[11]李玉霞.延续性护理在携T管出院患者中的应用效果观察[J].赤峰学院学报(自然科学版),2015,31(3):98-99.

[12]Naylor MD,Aiken LH,Kurtzman ET,et al.The Importance of Transitional Care in Achieving Health Reform[J].Health Affairs,2013,30(4):746-754.

[13]王晓敏,陈菲菲,林兴凤,等.手术患者出院后对延续护理服务需求的调查分析[J].齐鲁护理杂志,2015,21(4):54-56.

[14]毕春晖,刘素莲,谭霞,等.延续护理对经皮冠状动脉支架植入术后患者自我护理能力和健康行为的影响[J].中华护理杂志,2013,48(6):503-506.

[15]陈亚,王静,虞萍,等.延续护理对带T管出院患者知识掌握和遵医行为的影响[J].现代临床护理,2014,13(10):47-50.

[16]王莺,汪志明,蒋红,等.携导管出院患者延续护理实践研究[J].护理研究,2015,29(11):1371-1373.

(本文编辑崔兰英)

Research on impact of extended nursing care on self-care agency of patients at discharge with T-tubes

ZHANG Hong-hui,HE Guo-ping

(Xiangya Nursing School of Central South University,Changsha410000)

SHI Ze-ya,QIN Yue-lan,Liu yi-su

(Hunan Provincial People's Hospital, Changsha410005)

AbstractObjective:To investigate the effect of extended nursing care on self-care agency of patients at discharge with T-tubes. Methods: Forty five patients treated in Hepatobiliary surgery from April to August 2014 and discharged with T tube were selected as control group and fifty patients from September to December 2014 as observation group.The conter group received routine discharge missionary care and observation group received extended care nursing. Self-care agency of patients at discharge, 1 month after discharge and 2 months after discharge were compared between control group and observation group and the rate of adverse nursing events during the time with T-tubes was also compared. Results: The self-care agency scores of extended care group patients of 1 month after discharge and 2 month after discharge were both higher than control group patients(P<0.05). The rate of adverse nursing events in observation group was significantly lower than that in control group during the time with T-tubes (P<0.05). Conclusion: The application of extended nursing care can effectively improve the self-care agency of patients with T-tubes and reduce the incidence of adverse nursing events.

Key wordsACST operation; Stone exclusion operation; T-tubes; Extended nursing care; Self-care agency

(收稿日期：2016-01-14)

张红辉:女，博士在读，副主任护师，外科护士长