不同类型的钙化对甲状腺良恶性肿瘤的诊断价值

骆洪浩 彭玉兰 赵海娜

作者单位：四川大学华西医院超声诊断科



不同类型的钙化对甲状腺良恶性肿瘤的诊断价值

骆洪浩 彭玉兰 赵海娜

作者单位：四川大学华西医院超声诊断科

【摘要】目的：探讨不同类型钙化对甲状腺良恶性结节的诊断价值。方法：收集284例患者306个结节，所有结节内超声均发现钙化，根据钙化形状不同将其分型，以病理结果为金标准，分为良性组和恶性组，进行统计。结果：良恶性结节均可发钙化，在男女发病率上没有差异（P=0.242），在结节的大小上也没有差异（P=0.245），在发病年龄上有显著差异（P=0.000），不同钙化类型上，Ⅰ和Ⅱ、Ⅳ间差异有统计学意义，Ⅰa和Ⅰb、Ⅰ和Ⅲ、Ⅱ和、Ⅲ、Ⅱ和Ⅳ、Ⅲ和Ⅳ间差异无统计学意义。有钙化结节良恶性在边界、形态、纵横比上差异有统计学意义，在回声特质上没有差异。结论：当有钙化的结节出现边界不清楚、形态不规则、纵横比≥1、低回声时考虑恶性可能，微钙化是诊断恶性的一个较好的指标，微钙化数越多，恶性可能越大；弧形钙化良恶性结节均可见，粗钙化及环状钙化多见于良性结节。

【关键词】甲状腺肿瘤；钙化；超声

中国医学计算机成像杂志，2016，22：162-166

Chin Comput Med Imag，2016，22：162-166

Department of Ultrasound，West China Hospital of Sichuan University.

Address：37 Guo Xue Lane，Chengdu 610041，P.R.C.

Address Correspondence to PENG Yu-lan（E-mail：yulanpeng@163. com）

甲状腺结节是甲状腺常见的病变，患病率约为17%～27%［1］，其中约占5%～15%为甲状腺恶性肿瘤［2］。随着超声图像分辨率的提高，甲状腺结节的检出率也在逐年增加，超声作为甲状腺结节探查的首选检查手段，是发现甲状腺结节以及评价其性质的重要影像学方法，同时也是引导甲状腺结节穿刺活检术的必要工具。不同病理类型的甲状腺结节均可发生钙化，而且在超声声像图上钙化的类型可表现为多种多样［3］，本研究主要探讨不同类型的钙化对甲状腺结节良恶性鉴别诊断的价值。

方 法

1.临床资料

收集我院2014年1月至2014年5月术前均行甲状腺超声检查的病例，以术后病理结果为金标准，共有284例患者306个结节检查出钙化，其中恶性结节217个，良性结节89个。

2.仪器与方法

检查所使用的仪器包括Philips iU22、Philips HDI 5000等超声诊断仪，高频线阵探头频率7.5～12MHz。患者仰卧位，充分暴露检查部位，进行多个切面检查，记录结节的个数、测量结节的大小，观察结节的边界、形态 、有无包膜、基本回声及血流等情况，并仔细观察结节内部有无钙化以及钙化的类型。

记录结节超声征象，并将结节内钙化情况可分为以下4种类型。Ⅰ型：微钙化，结节内的钙化直径≤2mm，可呈簇状分布、散在分布以及点状分布，根据微钙化的数目又将其分为两个亚型：Ⅰa型是指微钙化数目＞3个，Ⅰb型是指微钙化数目≤3个；Ⅱ型：粗钙化，结节内的钙化直径＞2mm，后方可伴有声影；Ⅲ型：弧形钙化，结节周边呈新月状的钙化；Ⅳ型：环状钙化，结节周边的环状钙化，呈蛋壳样。如果结节内同时伴有微钙化和粗钙化时，将其归为记录为Ⅰ型。以正常甲状腺组织作为对比，将结节回声分为低回声（明显低于周围甲状腺组织回声）、略低回声（稍低于周围甲状腺组织回声）、等回声或高回声（与周围甲状腺组织回声接近或明显高于周围甲状腺组织回声）3型。

3.统计学处理

应用SPSS19.0统计软件对数据做统计学处理，其中计量资料数据比较用t检验，计数资料用X2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

以病理结果为金标准，将其分为恶性组和良性组。恶性组，202共例患者，217个结节，其中男性54例，女性163例，年龄范围11～82岁，平均年龄42.4±13.9岁，结节大小3～83mm，平均16.4±12.5mm，结节的分布情况：右侧叶结节111个，峡部结节7个，左侧叶结节98个，甲状腺弥漫性微钙化1个。恶性组占所有病例的68.95%，病理类型如下：乳头状癌213个，髓样癌2个，腺样囊性癌1个，鳞状细胞癌1例。良性组，共86例患者，89个结节，其中男性16例，女性70例，年龄范围约19～73岁，平均年龄49.2±13.3岁，结节大小3～50mm，平均18.3±12.9mm，结节的分布情况：右侧叶结节47个，峡部结节0个，左侧叶结节42个。良性组占所有病例的31.05%，病理类型如下：结节性甲状腺肿69个，滤泡性腺瘤4个，桥本甲状腺炎增生结节13个，其他类型的良性结节3个。两组间男女发病率没有差异，P值=0.242，发病年龄有差异，P=0.000，结节大小没有差异，P=0.245。

不同类型的钙化（图1～5）对结节良恶性的阳性预测值（PPV）见表1。

表1 良恶性结节的不同钙化类型及PPV

Ⅰ和Ⅱ、Ⅳ间差异有统计学意义，Ⅰa和Ⅰb、Ⅰ和Ⅲ、Ⅱ和、Ⅲ、Ⅱ和Ⅳ、Ⅲ和Ⅳ间差异无统计学意义。

钙化结节的一般声像图特征比较见表2。

表2 钙化结节的一般声像图特征

讨 论

不同病理类型的甲状腺结节可发生不同类型的钙化，钙化率约占所有结节的19.8%～32.1%［4-5］，据以往的文献报道，微钙化是超声医师公认的甲状腺癌高危指标之一［6-7］，有研究认为伴有钙化的甲状腺癌更容易发生颈部淋巴结的转移［8］。钙化常见的形态有微钙化（直径≤2mm）、粗钙化（直径＞2mm）、孤立钙化、弧形钙化和环状钙化。不同类型的钙化，其病理基础也不相同。

微钙化的病理学基础是砂粒体［9］，表现为直径约5～100μm的同心圆分层状钙化小体，通常认为由细胞死亡引起钙盐沉积形成，是甲状腺乳头状癌形态学特征之一，故伴有微钙化的甲状腺结节应高度怀疑为恶性，需积极采取进一步的诊疗措施。本研究将微钙化分为了微钙化数目＞3和微钙化数目≤3的两类，微钙化数目＞3的阳性预测值为84.3%，与以往研究结果相似［10］，微钙化数目≤3的阳性预测值较前者偏低，为73.7%，这两类微钙化在鉴别甲状腺结节良恶性时虽然没有明显的差异性（P=0.069），但是微钙化的数目越多其患甲状腺癌的可能性越大。

粗大钙化是指直径大于2mm、后方可伴有声衰减的钙化灶，通常被认为是营养不良或退行性变所致的钙化。粗大钙化可见于正常甲状腺组织以及甲状腺结节中，以往的研究认为粗钙化是甲状腺结节的一种良性指征，但近几年研究发现，约占17%～43%伴有粗大钙化的甲状腺结节为恶性结节［11］，Kim等研究认为当伴有粗钙化的结节同时出现形态不规则、边界不清晰或纵横比＞1等征象时，仍应考虑恶性结节的可能［12］。本研究中粗大钙化结节约占本组所有钙化结节的16%，其中约28.6%伴有粗大钙化的结节为恶性，与以往研究相近。伴有粗大钙化的结节与伴有微钙化的结节比较差异有统计学意义（P=0.000），虽然伴有粗大钙化结节的恶性危险度虽然低于伴有微钙化的结节，但是由于粗钙化是甲状腺结节中常见的一种钙化类型［13］，当甲状腺结节边界不清晰、形态不规则以及纵横比＞1，同时结节出现粗大钙化时罹患甲状腺癌的危险性增加［14］，故对于伴有粗大钙化的结节，临床上仍需提高警惕，诊断上应结合其他超声征象，具体分析。

图1Ⅰa型，多数微钙化，乳头状癌。图2Ⅰb型，点状微钙化，乳头状癌。图3Ⅱ型，粗钙化，髓样癌。图4Ⅲ型，弧形钙化，腺瘤。图5Ⅳ型，环状钙化，结节性甲状腺肿伴陈旧性出血。

弧形钙化是指结节部分周边或者结节内部出现圆弧状的钙化，良性结节的弧形钙化可能是甲状腺结节发生出血、坏死、囊性变后，在复旧过程中囊壁或者结节内的纤维分隔组织发生营养不良性钙盐沉积而在超图像上显示为圆弧状，而恶性结节的弧形钙化可能是因为结节生长过快，肿瘤细胞由于缺乏必要的血供，出现肿瘤细胞坏死，引起钙盐沉积于坏死细胞内而形成的钙化。本组病例中弧形钙化仅占2.6%，病例数较少，对于甲状腺结节的良恶性鉴别有一定的困难，其诊断价值还有待扩大样本量进一步研究。

环形钙化，又称“蛋壳”样钙化，钙化可以完整的包绕在结节周边，是由营养不良引起的钙化，环形钙化占本组病例的2.3%，且全部都是良性的结节，但是不能说明弧形钙化的结节均是良性结节。据文献报道［15］，如果结节出现不连续的弧形钙化，而且钙化的厚度超过0.5mm时，提示结节倾向恶性的可能。

本研究同时从边界、形态、纵横比、内部回声、回声特质等声像图特征分析钙化结节在良恶性方面有无差异性，如果发现有钙化的结节边界不清晰、形态不规则、纵横比≥1、内部回声不均质以及回声低于周围甲状腺组织时，结节恶性危险度更高，在上述超声声像图特征中，结节的边界、形态以及内部回声的OR值大于3，其余指针诊断效能有限。本研究以甲状腺背景作为参考，半定量地将有钙化的结节回声特质分为低回声、略低回声和等及高回声三类，结果显示伴有钙化的甲状腺结节实性成分回声越低，恶性危险度越高，但是值得注意的是在等回声及高回声的钙化结节中，仍有30.8%（16/52）的结节为恶性结节，进一步分析发现，在这部分恶性结节中，近70% （11/16）结节的钙化类型为Ⅰa型，因此当等回声及高回声结节伴有高危钙化类型时，仍需高度怀疑甲状腺癌可能。

综上所述，钙化是甲状腺癌的危险因素，伴有钙化的结节，微钙化是其特征表现之一，伴有微钙化的结节，微钙化数目越多，恶性危险度越高；有钙化的结节内实性成分回声越低，越倾向为恶性；除此以外，边界、形态以及纵横比也是鉴别诊断甲状腺结节良恶性较好的指标，边界不清晰、形态不规则以及纵横比≥1时的钙化结节需警惕甲状腺癌的可能。

参 考 文 献

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The Value of Calcification Classification in the Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Tumor

LUO Hong-hao，PENG Yu-lan，ZHAO Hai-na

【Abstract】Purpose：To investigate the value of calcification classification in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Methods：Two hundred and eighty-four patients with 306 thyroid nodules were enrolled. Calcifications were found in all the nodules by ultrasonography， and the classification of them was made according to their shapes. All these nodules were divided into benign group and malignant group by using the pathological results as the gold standard. The difference between 2 groups was analyzed. Results：Calcification could be found in both benign and malignant nodules， there was no difference of the incidence of calcification and no difference of nodule size between male and female （P=0.242， P=0.245）. There were statistical significant differences between different age groups （P=0.000）. There were statistical significant differences of positive predictive value （PPV） between type I and II， IV calcifications， there was no statistical significant difference of PPV between type Ia and Ib， I and III， II and III， II and IV， III and IV. The boundary， shape， vertical and horizontal ratio of calcified nodules were with statistical significant differences between benign and malignant nodules， there was no difference of echo characters between them. Conclusion：When the nodule was with fuzzy boundary， irregular shape， vertical and horizontal ratio more than 1 and hypo-echoic， it should be considered as potential malignant. Micro-calcification was a better indicator of malignant， the more quantity of micro-calcification， and the more likely malignant. Arc calcifications were both in malignant and benign nodules； coarse calcification and annular calcification were more often in benign nodules.

【Key words】Thyroid tumor；Calcification；Ultrasound

收稿时间：（2015.04.15；修回时间：2016.02.06）

通信作者：彭玉兰（电子邮箱：yulanpeng@163.com）

通信地址：四川省成都市国学巷37号， 成都 610041

中图分类号：R445.1

文献标志码：A

文章编号：1006-5741（2016）-02-0162-05