后腹腔镜下肾实质切开取石的可行性*

唐开发， 孙　发**， 伍国锋， 赵伊立， 孙　超， 田　源， 肖跃海， 王鹏飞

(1.贵州医科大学附院 泌尿外科， 贵州 贵阳　550004； 2.贵州医科大学 医学科学研究所， 贵州 贵阳　550004)



后腹腔镜下肾实质切开取石的可行性*

唐开发1, 2， 孙发1, 2**， 伍国锋2， 赵伊立1， 孙超1， 田源1， 肖跃海1， 王鹏飞1

(1.贵州医科大学附院 泌尿外科， 贵州 贵阳550004； 2.贵州医科大学 医学科学研究所， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 探索后腹腔镜下肾实质切开取石的可行性。方法: 选择肾结石病人54例，术前行泌尿系平片(KUB)及泌尿系电子计算机断层扫描(CT)平扫确定结石及部位；采用全身麻醉、健侧卧位手术，采用后腹腔镜四孔法方案于腋中线切口置入腹腔镜，镜下分离肾脏、阻断肾动脉、切开取石、肾脏全层缝合及输尿管留置D-J管，记录手术时间、术中出血量、住院时间、拔引流管及D-J管时间，术后随访治疗效果及残石率。结果： 后腹腔镜下完成54例肾结石手术，平均手术时间(86±13.4)min，肾动脉阻断时间(28±4.6)min，失血量(62±7.4)mL；术后(5±1.4)d拔引流管，未发生继发性出血，术后住院时间(8±3.2)d，术后1～3月拔除双“J”管；54例患者随访3～12个月，复查KUB及CT，所有患者均无肾盂积水，患肾分泌排泄功能未受影响，残石率3.7%。结论: 后腹腔镜肾实质切开取石安全、有效，可作为治疗肾结石的手术方法。

[关键词]肾结石； 肾实质切开取石术； 腹腔镜； 肾动脉； 失血； 泌尿系平片； 电子计算机断层扫描

肾结石是泌尿外科领域常见疾病，也是处理最复杂的泌尿系结石。ESWL、PCNL及URL是目前处理肾结石长用的微创方法，但每一种治疗手段都存在一定的局限性，且可能导致严重的并发症。传统开放肾实质切开取石术是标准手术方式，具有取石相对彻底等优势，但因其创伤大，恢复慢及住院时间长，已不适应微创泌尿外科的发展。近年来，腹腔镜技术已被广泛应用于泌尿外科，但用于肾结石的治疗报道少见，为探索后腹腔镜下肾实质切开取石的可行性。本研究行后腹腔镜肾实质切开取石术治疗肾结石患者54例，疗效满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年1月～2014年6月因肾结石住院病人54例，其中男33例，女21例， 31～66岁，平均(47±6.3)岁，左肾结石29例，右肾结石25例。

1.2术前检查

所有患者术前均行泌尿系平片(KUB)及泌尿系CT平扫以明确结石大小、位置、肾实质的厚度及肾积水情况(见图1)。所有患者血肌酐均正常，术前行血、尿及大便常规，肝、肾功能、电解质，凝血功能，尿培养等检验，心电图、胸部正侧位片，必要时行心脏功能及肺功能等检查。

注：1为KUB示左肾结石；2为CT示左肾积水；3为CT示左肾结石图1　肾结石患者术前KUB及CT检查Fig.1　Preoperative KUB and CT scan of renal calculi patient

1.3手术置入腹腔镜

患者均由同一术者施术，采用气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位并升高腰桥，使患侧腰部充分伸展。在12肋缘下腋后线作2 cm纵行切口，食指尖进入后腹腔分离后，自制气囊扩张后腹腔间隙，在腋中线髂嵴上2横指处、12肋缘下腋前交界处以两者之间，分别置直径10 mm、5 mm、5 mm套管各1个，12肋缘下腋后线处置10 mm套管1个，缝合伤口。

1.4腹腔镜取石术

腋中线切口置入腹腔镜，观察有无异常损伤。沿腰大肌纵行切开肾周筋膜，在肾周脂肪囊下游离出肾脏(图2-1)，分离出肾动脉(图2-2)，用血管夹阻断肾动脉(图2-3)，在Brodel线处用电凝勾切开肾实质直达结石表面(图2-4)，后将结石取出(图2-5)。用吸引器冲吸肾盂肾盏去除残余结石，2-0可吸收薇桥线，采用免打结技术将肾实质作全层连续缝合(图2-6)，缝合止血确实后去除血管夹，观察创面无活动性出血(图2-7)，后于输尿管留置D-J管1根(图2-8)。取出血管夹和结石，腹膜后腔冲洗干净后置乳胶引流管。

1.5观察指标及统计学处理

2结果

54例肾结石患者手术均顺利完成，手术时间64～126 min，平均(86±13.4) min；肾动脉阻断时间20～40 min，平均(28±4.6)min；失血量40～120 mL，平均(62±7.4)mL；术后4～10 d拔引流管，平均(5±1.4)d。无继发性出血，术后住院时间7～12 d，平均(8±3.2) d，术后1～3月拔除双“J”管。54例患者随访3～12个月，平均9个月，复查KUB+CT平扫及增强扫描示所有患者均无肾盂积水，患肾分泌排泄功能未受影响，无肾盂出口及输尿管狭窄，复查血肌酐正常。有2例肾结石患者分别在术后复查患肾残存约4 mm及3 mm结石1枚，残石率3.7%。

3讨论

在泌尿系结石中，肾结石的处理最为复杂，目前肾结石的处理方法主要如下几类：根据结石大小梗阻情况可采用体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管软镜碎石术(URL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)及传统开放手术等方法治疗。对于体外冲击波碎石术，肾结石直径≤20 mm或表面积≤300 mm2，对较大结石需反复多次，其优点为需要半身或全身麻醉，创伤小，费用低廉，恢复快；其缺点为结石残留可能大，对于肾结石较大者效果不佳，同时有一定的近期风险(如肾周血肿，感染，尿路梗阻等)和远期风险(如潜在的肾周损伤等)[1-2]。对于输尿管软镜碎石术，利用人体自然腔道，更加微创，目前主处理2 cm以下肾结石，同时具有可重复性，结石排净率高，并发症少，然而其费用相对昂贵[3-4]。对于经皮肾镜碎石术，是治疗直径>2 cm以上肾结石常用手段，但因该手术需要在肾脏上打一个通道，而肾脏本身是血供非常丰富的脏器，目前手术的主要风险有灌注液吸收综合征-水中毒、术中及术后大出血、严重感染至严重尿毒血症、邻近脏器损伤、肾集合系统损伤等，在极少数人身上可能发生一些严重的并发症甚或导致患者死亡；同时费用相对昂贵[5-6]。对于传统开放手术，取石相对彻底，创伤较大，术后恢复较慢，住院时间较长，目前主要实用于那些需要同时进行复杂解剖结构重建的结石患者[7-8]。

随着医学科学技术及微创外科学的发展，腹腔镜手术已广泛应用于肾上腺、肾脏、输尿管等泌尿系疾病[9]。本研究将腹腔镜术中视野较开阔、出血少、创伤小、操作较便捷及术后康复快等优点结合传统开放手术的解剖结构清楚及取石相对彻底等优点，并顺利对54例肾结石患者完成肾实质切开取石术，疗效良好。然而，对肾结石的治疗原则是需要更简单、更有效的治疗方案，因此，后腹腔镜肾实质切开取石术也不是处理所有的肾结石的最佳手段，同时其也不能解决所有可能出现的新问题。同时，行该手术治疗的术者需具备一定的腹腔镜技术及开放肾实质切开取石术技术，以及需做好术前病例的选择及患者评估。

注：1为游离肾脏；2为分离肾动脉；3为阻断肾动脉；4为肾实质切开取石；5为取出肾结石；6为免打结技术肾实质全层连续缝合；7为去除血管夹观察创面；8为留置D-J管图2　腹腔镜下取石术Fig.2　Intraoperative findings

总之，后腹腔镜肾实质切开取石术具有微创性、效果确切、术后恢复快、并发症少以及费用相对低廉等，可作为治疗肾结石的一种新的选择手段。

4参考文献

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[7] Yesil S, Ozturk U, Goktug HN, et al. Previous open renal surgery increased vascular complications in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) compared with primary and secondary PCNL and extracorporeal shock wave lithotripsy patients: a retrospective study [J]. Urol Int, 2013(3):331-334.

[8] Khasigov AV, Belousov II.Comparative analysis of the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi[J]. Urologiia, 2013(1):86-88.

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(2016-01-15收稿，2016-03-28修回)

中文编辑： 刘平； 英文编辑： 赵毅

Feasibility Research of Retroperitoneal Laparoscopic Nephrolithotomy on Renal Calculi

TANG Kaifa1,2, SUN Fa1,2, WU Guofeng2, ZHAO Yili1, SUN Chao1, TIAN Yuan1, XIAO Yuehai1, WANG Pengfei1

(1.DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China；2.InstituteofMedicalScience,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the feasibility of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy on renal calculi. Methods: 54 cases with renal calculi were selected this study. Plain abdominal radiography (KUB) and Computed Tomography (CT) of urinary system were performed preoperative to locate stones. General anesthesia, lateral position, and the conventional four port laparoscopic scheme were used. By separating the kidney, interruption the renal artery, nephrolithotomy, and a D-J tube indwelling ureter at last; recording operation time, intraoperative blood loss, length of hospitalization, drainage and D-J tube extubation time, postoperative follow-up treatment effect and residual stone rate. Results: Operation was successfully performed in 54 cases. Average operation time was (86±13.4) min; renal artery occlusion time was (28±4.6) min and blood loss was (62±7.4) mL; drainage extubation after operation was (5±1.4) days, no secondary hemorrhage, hospitalization time after operation was (8±3.2) days, and double "J" tube was removed 1～3 months after operation. 54 patients were followed up visiting for 3～12 months, recheck by KUB+CT scan. All of the patients had no hydronephrosis, renal excretory function was not affected and the residual stone rate was 3.7%. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic renal nephrolithotomy is feasible and could serve as a new choice on renal calculi.

[Key words]renal calculi; nephrolithotomy; laparoscopy; renal artery; blood loss; plain film of urinary system; computed tomography

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)04-0458-03

*[基金项目]国家自然科学基金(81300541)； 贵州省科学技术基金计划项目[黔科合J字(2013)2051号]； 贵阳医学院附属医院博士基金项目(C-2012-6)

**通信作者 Email:sfguizhou@163.com

网络出版时间：2016-04-20网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1850.050.html