右美托咪定用于脊柱侧弯矫形术术中唤醒临床观察*

刘树春， 赵　倩， 汪　鑫, 刘兴敏

(1.贵州省人民医院 麻醉科， 贵州 贵阳　550002； 2.贵阳医学院附院 麻醉科， 贵州 贵阳　550004)



右美托咪定用于脊柱侧弯矫形术术中唤醒临床观察*

刘树春1， 赵倩1， 汪鑫1, 刘兴敏2

(1.贵州省人民医院 麻醉科， 贵州 贵阳550002； 2.贵阳医学院附院 麻醉科， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 研究右美托咪定(Dex)对脊柱侧弯矫形术术中唤醒质量的影响。方法: 26例行脊柱侧弯矫形术的患者随机均分成Dex组和对照组；Dex组麻醉前应用Dex 0.5 μg/kg泵注20 min，术中持续泵注0.2 μg/(kg·h)，对照组泵注相同剂量生理盐水；分别观察麻醉诱导时(T1)、停七氟烷时(T2)、遵指令活动双手时(T3)、遵指令活动双足时(T4)的血压(MAP)、心率(HR)变化及T2、T3、T4时的脑电双频指数(BIS)值，记录麻醉诱导至停七氟烷期间七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼的用量、唤醒时间和唤醒实验质量评分。结果： 与对照组比较，Dex组丙泊酚与瑞芬太尼用量、T3时MAP及T4时MAP、HR、BIS均显著降低(P<0.05)；Dex组唤醒试验质量评分显著优于对照组(P<0.05) 。结论： Dex联合七氟烷-丙泊酚-瑞芬太尼静吸复合全麻用于脊柱侧弯矫形术时，血流动力学平稳，显著改善唤醒质量，不延长唤醒时间。

[关键词]唤醒试验； 右美托咪定； 脊柱侧弯矫形术； 七氟烷； 丙泊酚； 瑞芬太尼

脊髓、神经损伤是脊柱侧弯矫形术少见但危险的并发症[1]，发生率为0.7%～5%[2]，能否在手术过程中尽早发现这类损伤是避免脊髓发生永久性损伤的关键，目前术中唤醒仍是防止术中脊髓或神经损伤的“金标准”[3-4]。有研究认为，右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)具有镇静镇痛特性且呼吸抑制轻微、血流动力学稳定，有良好的术中唤醒特点[5],被广泛应用于临床。本文对比观察了Dex复合丙泊酚、瑞芬太尼与七氟烷麻醉用于青少年脊柱侧弯矫形术手术中唤醒质量评分及唤醒过程中血压、心率及脑电。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。选择2012-2014年择期拟行脊柱侧弯矫形术的患者26例，其中男15例，女11例；13～31岁,体重29～65 kg,ASAⅠ～Ⅱ级，心肝肾功能无明显异常，术前不存在神经功能障碍及精神心理问题。26例患者肺功能检查正常者9例，轻度通气功能障碍者17例。术前1 d告知患者术中唤醒试验的过程及重要性，以利于患者术中配合。采用随机数字表法，将患者随机均分为Dex组和对照组。两组患者性别构成、年龄、身高、体重、ASA分级、手术节段、T1时的MAP和HR组间比较均无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组脊柱侧弯矫形术患者

1.2麻醉方法

入室后开放静脉通道，常规行桡动脉穿刺、颈内静脉置管，连接Solar8000M监护仪监测鼻咽温、有创动脉血压、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及脑电双频指数(BIS)。两组麻醉诱导均静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪达唑仑0.5～1.0 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。气管插管后行机械通气，调节呼吸参数: 潮气量8～10 mL/kg、呼吸频率12 bpm，使PETCO2保持在35～45 mmHg。麻醉诱导后，Dex组静脉持续泵注Dex 2 mL(200 μg,江苏恒瑞医药股份有限公司,批号12102634),负荷量0.5 μg/kg(20 min泵完)，维持量为0.2 μg/(kg·h)，直至手术结束；对照组泵注等量生理盐水。两组麻醉维持均采用吸入七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，根据患者BIS、心率(HR)及血压(MAP)调整七氟烷及靶控丙泊酚、瑞芬太尼浓度，维持BIS 40～60的范围，并保持体温36 ℃以上。

1.3唤醒试验

所有患者在植入第1根内固定棒时开始唤醒试验。唤醒试验时两组患者均停止吸入七氟烷，将瑞芬太尼泵速下调至 0.05～0.1 μg/L以维持镇痛。观察持续泵注Dex 0.2 μg/(kg·h)，对照组泵注等量生理盐水。当BIS>60时,每隔30 s 呼唤患者名字并嘱其按指令活动手指；待患者按指令正确活动手指后，再令其活动双足；待患者按指令正确活动手足后，唤醒试验结束，调整麻醉深度直至手术结束，两组均不采用药物拮抗或催醒。术后1 d对患者进行随访，询问术中唤醒过程有无记忆、疼痛和痛苦的情况。根据唤醒时患者对指令的反应状态将苏醒质量分为4级：Ⅰ级,患者听到呼唤后睁眼苏醒，按指令做出相应的反应(1分)；Ⅱ级,患者听到呼唤后能勉强睁眼，按指令能勉强做出反应，肢体有不自主运动(2分)；Ⅲ级,患者听到呼唤后突然睁眼，不能依照指令做出相应的动作并伴有不危及内固定物的肢体躁动(3分)；Ⅳ级,病人听到呼唤后突然睁眼,且伴有明显的躁动并危及到内固定的稳定(4分)[6]。

1.4观察指标

记录麻醉诱导时(T1)、停七氟烷时(T2)、活动手指时(T3)、活动双足时(T4)的MAP、HR及T2、T3、T4时的BIS值，T1至T2期间七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼的用量，记录唤醒试验质量评分。七氟烷用量=新鲜气流量(ml)×挥发器的刻度×吸入时间(min)÷182(每毫升七氟烷液体产生的蒸汽量)[7]

1.5统计学方法

2结果

唤醒试验开始时，Dex组丙泊酚与瑞芬太尼用量显著低于对照组(P<0.05)。唤醒成功后，Dex唤醒试验质量评分优于对照组(P<0.05)。但两组唤醒时间比较差异无统计学意义，见表2。与对照组比较，Dex组T3时MAP及T4时MAP、HR、BIS均显著降低， 差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　两组脊柱侧弯矫形术患者术中唤醒

(1)与对照组比较，P<0.05

表3　两组脊柱侧弯矫形术患者唤醒期间

(1)与对照组同一时点比较，P<0.05

3讨论

先天性脊柱侧弯畸形是一种严重影响儿童和青少年心肺功能和胸廓发育的疾病。当Cobb角>45°且侧弯畸形呈进展性时应行脊柱侧弯矫形术治疗，但矫形过程中可因脊柱器械或手术操作过度牵拉或压迫脊髓而导致截瘫。唤醒试验是早期发现脊髓功能障碍的有效方法之一，是脊柱手术中判断脊髓功能的“ 金标准”。

本研究结果显示，对照组唤醒时间为(13.8±4.3)min，与Dex组差异无统计学意义，这与选择短效麻醉药有关。瑞芬太尼和丙泊酚均属于短效静脉麻醉药，持续输注半衰期短而恒定。七氟烷血气分配系数低, 体内代谢率低，麻醉诱导、苏醒迅速。李琪英等[8]研究认为，丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷复合麻醉在脊柱侧弯矫形术中可实现安全快速的唤醒。但本研究中瑞芬太尼消除半衰期短，患者苏醒后因痛觉过敏而出现烦躁不安，对照组唤醒试验质量显著低于Dex组，与对照组比，Dex用于唤醒试验，很快达到抑制应激反应的血药浓度，较好的抑制气管内导管和创面的疼痛刺激，血流动力学平稳，患者无躁动，唤醒质量高，配合完成各种操作和神经学评估；显著减少丙泊酚、瑞芬太尼用量，并不延长唤醒时间，有良好的安全性与可控性。有研究显示，Dex还可以减少唤醒期间的出血量，有良好的保护效应[9]。Dex是一种高选择性的α2受体激动剂，主要作用于中枢蓝斑核发挥镇静催眠效应，作用于脊髓后角发挥镇痛效应，作用于海马CA1区产生遗忘作用，具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感兴奋作用且对呼吸系统抑制轻微。Dex的镇静作用类似于正常睡眠的“可唤醒”镇静状态，其分布半衰期短，对血流动力学影响小，又有轻度的镇痛作用，有研究表明麻醉诱导后单剂量注射0.3 μg/kg Dex可显著降低小儿七氟烷麻醉引起的苏醒期躁动(28% vs 64%)[11]。于明懂等[12]指出，0.6 μg/kg Dex可明显降低病人七氟烷镇静MAC。但本研究两组七氟烷用量并无明显差异，这可能与Dex用量较小有关。

综上所述，采用Dex复合静吸全麻用于脊柱侧弯矫形术时，血流动力学平稳，显著改善唤醒质量，不延长唤醒时间，值得临床应用。

4参考文献

[1] Hawes M.Impact of spine surgery on signs and symptoms of spinal deformity[J].Pediatr Rehabil, 2006(4):318-319.

[2] Thuet ED,Padberg AM,Raynor BL,et al.Increased risk of postoperative neurologic deficit for spinal surgery patients with unobtainable intraoperative evoked potential data[J].Spine, 2005(18):2094-2103.

[3] Hoppenfeld S,Gross A,Andrews C,et al.The ankle clonus test for assessment of the integrity of the spinal cord during operations for scoliosis[J].J Bone Joint Surg Am, 1997(2):208-212．

[4] 陈广俊,马丽,刘硕持,等.持续小剂量瑞芬太尼靶控输注对全凭静脉麻醉脊柱侧弯术中唤醒质量的影响[J].北京医学, 2013(4):270-274.

[5] 徐蓉蓉,黄文起.右美托咪定药代动力学和药效动力学的研究进展[J].广东医学， 2012(8)：1037-1040.

[6] Imani F, Jafarian A, Hassani V, et al. Propofol-alfentanil vs propofol-remifentanil for posterior spinal fusion including wake-up test[J]. Br J Anaesth, 2006(5):583-586.

[7] 邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉.4版.北京:人民卫生出版社, 2014:446-448.

[8] 李琪英,闵苏.丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷麻醉在脊柱侧弯矫形术术中唤醒试验的应用[J].重庆医科大学学报, 2010(2):265-267.

[9] 李勇,胡丽君,马正良.右美托咪定对脊柱侧弯矫形术患者全麻诱导和术中唤醒时血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志, 2011(12):1185-1187.

[10]吴明浩，钱燕宁，李翔，等.不同速率输注右美托咪预防腰麻后寒战的疗效观察.实用临床医药杂志, 2013(13):37-39.

[11]〗Sato M,Shirakami G,Tazuke-Nishimura M,et al.Effect of single-dose dexmedetomidine on emergence agitation and recovery profiles after sevofluance anesthesia in pediatric ambulatory surgery[J].J anesth, 2010(5):675-682.

[12]于明懂,苗鲁民,于泳浩,等.不同剂量右美托咪定对病人七氟烷镇静最低肺泡有效浓度的影响[J].中华麻醉学杂志, 2013(1):1339-1341.

(2016-01-12收稿，2016-03-29修回)

中文编辑： 刘平； 英文编辑： 刘华

Clinical Effect of Dexmedetomidine on the Quality of Wake-up Test During Scoliosis Surgery

LIU Shuchun1， ZHAO Qian1， WANG Xin1, LIU Xingmin2

(1.DepartmentofAnesthesiology,People'sHospitalofGuizhouProvince，Guiyang550002,GuiZhou,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,GuiZhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the effect of dexmedetomidine (Dex) on the quality of walke-up test during scoliosis orthopedic surgery. Methods: 26 patients undergoing posterior scoliosis surgery were randomly divided into Dex group and control group. In Dex group, 0.5 μg/kg Dex were infused by pump injection before anesthesia induction followed by continuous pump injection of 0.2 μg/(kg·h) in surgery while control group received equal volume of normal saline. MAP and HR were observed before anesthesia induction (T1), at the beginning of wake-up test(T2), hands moving followed with command(T3), and feet moving followed with command(T4). BIS were observed at T2, T3 and T4 as well as. Total consumption of sevoflurane, propofol and remifentanil during the period from T1 to T2 was recorded. Wake-up time and wake-up quality were also recorded and evaluated. Results: Compared with control group, total consumption of propofol and remifentanil in Dex group was significantly lower (P<0.05), MAP at T3 and MAP, HR and BIS at T4 in Dex group decreased significantly (P<0.05), and the wake-up quality of Dex group was significantly better (P<0.05)．Conclusion: Dex infusion can improve wake-up quality and don't prolong wake-up time during scoliosis orthopedic surgery under combined intravenous and inhalation anesthesia with propofol, remifentanil and sevoflurane．

[Key words]wake-up test; dexmedetomidine; scoliosis surgery; sevoflurane; propofol; remifentanil

[中图分类号]R614.4+1

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)04-0487-04

网络出版时间：2016-04-20网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1806.018.html