胃多发性神经内分泌肿瘤1例

周琴　李斌　汪泳

·病例报告与分析·

胃多发性神经内分泌肿瘤1例

周琴①②李斌①汪泳①

关键词胃神经内分泌肿瘤多发性肿瘤治疗

患者女，55岁，因“间断性腹胀、反酸、呃逆3个月余”就诊，兰州军区兰州总医院消化内科门诊胃镜检查示：“胃底、胃体可见多发大小约0.5～1.5 cm的黏膜隆起，表面光滑，色红”。病理活检提示“嗜铬粒素CgA（+）、突触素Syn（++）、Ki67<10%”（图1），2013年4月诊断为神经内分泌肿瘤（neuro⁃endocrine tumors，NETs）（G2）入院。查体：贫血貌，上腹部及脐周轻压痛、无反跳痛。化验：血常规：血红蛋白81 g/L；叶酸：10.3 ng/mL；血生化、凝血时间及肿瘤标志物等检验结果均未见异常。进一步行超声内镜检查示：“胃底、胃体病灶处黏膜层、黏膜肌层结构不清呈中等偏低回声，黏膜下层、固有肌层、浆膜层完整”。腹部CT检查未见肝、胆、胰、脾、肾等脏器异常，未见淋巴结肿大及转移灶。追问病史患者近期有间断面部潮红，出汗等症状。建议患者行外科手术治疗。但患者因体质较弱，要求内镜下治疗并签署知情同意书，行胃多发病灶内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），将肉眼所见病灶完全切除（图2）。术后病理提示为神经内分泌肿瘤。3个月后，患者因再次出现阵发性面部潮红、出汗等症状来院复查。胃镜示：“胃底、胃体可见3枚大小约0.5 cm×0.6 cm半球形黏膜隆起”。患者仍要求内镜下治疗，故再次予EMR术，病理提示仍为神经内分泌肿瘤。术后上述症状消失。5个月后复查胃镜示：“胃底、体上部多发0.5～1.0 cm隆起性病变”，病理活检提示神经内分泌肿瘤，故建议患者到普外科行手术治疗。患者遂接受外科手术，行近侧胃大部分切除术。术中见胃底、胃体多个大小不等隆起性病变，最大者约1.0 cm×0.8 cm，表面光滑、质软。术中探查肝、胆、胰、脾未见明显异常。术后病理提示神经内分泌肿瘤，癌组织部分侵及黏膜下层，上下切缘未见癌组织，淋巴结未见癌转移（0/2）。随访至今，未见远处转移，最近一次胃镜提示：食管-胃吻合口黏膜光滑，下方小弯侧可见一大小约1.5 cm×3.0 cm黏膜隆起。超声胃镜提示：吻合口下方隆起处黏膜层、黏膜下层结构不清呈中等偏低回声，局部未见肿大淋巴结（图3）。病理结果示：慢性炎症并灶性神经内分泌肿瘤复发。

图1　肿瘤免疫标志物的表达：嗜铬粒素CgA（+）（SP×100）Figure 1　Immunohistochemical staining shows positive for CgA (SP×100)

图2　胃多发神经内分泌肿瘤Figure 2　Multiple gastric neuroendocrine tumors

图3　术后随访超声胃镜提示：未见淋巴结转移Figure 3 Following-up endoscopic ultrasonography after the operation shows no metastatic lymph nodes

小结神经内分泌肿瘤曾用名“类癌”，是一种起源于神经内分泌细胞，并具有显著异质性的肿瘤，可发生于全身各处，多发生于小肠（44.7%），其次为直肠（19.6%）、阑尾（16.7%）、结肠（10.6%）、胃（7.2%），发病率为0.013‰［1］。胃神经内分泌肿瘤占所有神经内分泌肿瘤的2%以下，占所有胃肿瘤的1%以下，常为单发。胃多发神经内分泌肿瘤罕见，国内外仅少数病例报道，短期内多发快速生长更为罕见。依据NETs的病理形态可分为分化良好的神经内分泌瘤、分化差的神经内分泌癌及混合性腺神经内分泌癌，并根据Ki67指数（≤2%、>2%、>2%）和/或镜下核分裂数（<2、≥2、>20/10 HPF）分为对应的G1、G2和G3期。其中G1、G2期NETs分化良好，为神经内分泌瘤，而G3期的NETs分化差，为神经内分泌癌［2］。本例考虑为G2期神经内分泌肿瘤。部分具有功能性的肿瘤细胞产生5-HT等肽类生物活性因子，可表现为典型类癌综合征，即面部潮红、腹痛、腹泻［3］，此例患者出现面部潮红症状。早期缺乏特异性的临床症状，后期可出现腹痛、腹胀、反酸、黑便等消化道症状。据文献报道［4］胃神经内分泌肿瘤主要源于胃黏膜上皮前肠嗜铬样（enterochromaffin like，ECL）细胞。胃窦G细胞分泌的胃泌素对ECL细胞有刺激营养作用，又促进ECL细胞释放组织胺；而D细胞分泌的生长抑素能抑制ECL细胞的生长分泌。胃泌素持续刺激ECL细胞，使其从增生到不典型增生最终出现神经内分泌肿瘤［5］。

胃神经内分泌肿瘤需依靠病理组织学及免疫组织化学明确诊断。通过内镜下多点深挖取材，最好全瘤送病理组织学检查，检测胞浆颗粒内的激素及神经内分泌细胞的标志物可确诊。胃神经内分泌肿瘤血清学检查包括血清嗜铬粒蛋白（chromogranin A，CGA），可用于评估疗效和预后。影像学检查可选用特异度及灵敏度较高的68镓标记生长抑素的PETCT，用于辅助确定原发病灶及转移灶［6］。

胃神经内分泌肿瘤的治疗方式选择依据肿瘤大小、部位、分级、分化程度、肿瘤负荷、局部浸润、远处转移、进展速度、有无功能等因素。对于晚期患者可综合运用外科手术、生物化学治疗及核素治疗等。早中期NETs，外科手术治疗是其治愈的唯一方法，对于直径<2 cm且仅局限于黏膜下层无淋巴管浸润的G1/G2的肿瘤局部切除即可。对于直径>2 cm或G3期肿瘤，浸润深度超过肌层应行根治性手术。本例为早期G2期胃神经内分泌肿瘤，应行局部手术切除，术后无需辅助化疗。通过观察本例胃多发性神经内分泌肿瘤的诊治过程，提示：1）本例患者在首次行内镜下切除后，复查时再次发现胃多发病灶，应及时行根治性治疗。此例患者最终行近端胃大部分切除术，此后追踪患者病情仍不能排除吻合口灶性复发可能。若行连同病灶及胃窦在内的全胃切除术，可减少复发；2）条件允许的情况下尽可能完善实验室的相关检查，包括血清嗜铬粒素、胃泌素、胰高血糖素、24 h尿5-羟吲哚乙酸等检查。如为高胃泌素血症可使用生长抑素或生长抑素类似物治疗12个周期，能有效减少复发［7］；3）对于此类反复多发的病例，需定期随访，做到及时发现病灶及治疗。

参考文献

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[7] Massironi S, Zilli A, Fanetti I, et al. Intermittent treatment of recurrent type-1 gastric carcinoids with somatostatin analogues in patients with chronic autoimmune atrophic gastritis[J]. Digestive & Liver Disease, 2015, 47(11):978-983.

（2016-01-19收稿）

（2016-03-10修回）

（编辑：孙喜佳校对：郑莉）

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.07.075

作者单位：①兰州军区兰州总医院消化内科（兰州市730050）；②甘肃中医药大学

通信作者：汪泳wangyong.1993@163.com

作者简介

周琴专业方向为消化道肿瘤的基础与临床研究。

E-mail：1255227954@qq.com