儿童松果体母细胞瘤术后全脑全脊髓放疗的疗效及预后分析

侯栋梁　房彤　宋丽楠　陈力

·临床研究与应用·

儿童松果体母细胞瘤术后全脑全脊髓放疗的疗效及预后分析

侯栋梁房彤宋丽楠陈力

摘要目的：提高对儿童松果体母细胞瘤临床特征及预后的认识。方法：对2011年12月至2015年12月首都医科大学附属北京世纪坛医院放疗科收治的10例儿童松果体母细胞瘤术后患者的一般资料、肿瘤切除程度、放疗靶区和剂量以及预后进行回顾性分析。结果：10例患者均顺利完成术后全脑全脊髓放疗。全脑全脊髓中位放疗剂量为30.6（25.5～36.0）Gy，瘤床区的中位放疗剂量为55.8（50.4～60.0）Gy。4例患者在放疗结束1个月行化疗，化疗方案为依托泊苷+顺铂+异环磷酰胺。随访1.5～49.0个月，10例患者均获无病生存，未出现肿瘤局部复发或者脊髓播散。结论：松果体母细胞瘤是比较少见的中枢神经系统恶性肿瘤，容易出现脊髓播散。手术、术后全脑全脊髓放疗加辅助化疗的综合治疗模式是目前标准的治疗方法。综合治疗的疗效尚可，预后满意。

关键词松果体母细胞瘤全脑全脊髓放疗预后

松果体母细胞瘤（pinealoblastoma，PB）是发生于松果体实质的恶性肿瘤，可发生于任何年龄，好发于儿童，男性略占多数。2007年第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类中PB组织学分级为Ⅳ级［1］。PB是一种恶性度极高的中枢神经系统肿瘤，生长速度快，预后不良。治疗方式以手术切除为主。由于PB有经脑脊液播散的可能，因此术后必须辅以全脑全脊髓放疗［2］。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京世纪坛医院放疗科2011年12月至2015年12月收治的10例儿童PB术后行全脑全脊髓放疗患者的临床资料，探讨PB的临床特征、疗效及预后特点。

1　材料与方法

1.1临床资料

2011年12月至2015年12月于首都医科大学附属北京世纪坛医院放疗科放疗并经病理证实的儿童PB术后患者10例，其中男性8例，女性2例，中位年龄7（3～15）岁。按照肿瘤的侵袭程度，5例患者行全切术，5例行次全切除术。患者放疗前均行脊髓MRI或脑脊液检查除外脊髓播散。术后1个月左右行全脑全脊髓放疗，全脑全脊髓放疗结束后行瘤床区加量放疗。4例患者放疗结束后1个月行化疗（表1）。

1.2放疗方法

患者均取俯卧位，采用额颏枕和体部垫板，全脑照射采用左右两侧野等中心对穿照射，下界在第4颈椎下缘水平，上界开放至颅骨外3 cm，每照射10 Gy，全脑照射野在Y轴方向上、下各缩小1 cm。脊髓照射野采用俯卧位，电子线垂直照射，根据脊髓长度分上、下两段，两段中间间隔1 cm，上界为全脑射野的下界，下界在骶4下缘水平，两侧外界在椎弓根的外缘。男性患者骶骨区域采用铲形野垂直照射，女性患者为保护卵巢骶骨区域采用等中心两侧水平对穿照射。脊髓野每照射10 Gy向头侧移动1 cm，保持与全脑照射野1 cm间隙。放疗剂量5次/周，1.7～1.8 Gy/次，全中枢照射25.5～36.0 Gy后缩野至瘤床区，加量照射至50.4～60.0 Gy。

1.3随访

患者放疗结束后每3个月（2年以内）或每6个月（2～5年）复查颅脑±全脊髓MRI。采用门诊随访及电话随访，随访时间从手术之日开始计算，随访截至2016年1月20日。

2　结果

2.1治疗完成情况

10例患者均顺利完成术后全脑全脊髓放疗。全脑全脊髓中位放疗剂量为30.6（25.5～36.0）Gy，瘤床区中位放疗剂量为55.8（50.4～60.0）Gy（表1）。4例患者在放疗结束1个月行化疗，化疗方案为依托泊苷+顺铂+异环磷酰胺。

表1　10例松果体母细胞瘤患者临床特点及预后Table 1 Clinical characteristics of 10 patients with pinealoblastoma and prognosis

2.2预后及随访

截至末次随访时间2016年1月20日，10例患者均获无病生存，中位随访时间为16.5（1.5～49.0）个月。均未出现肿瘤局部复发或者脊髓播散。

3　讨论

PB是临床上比较罕见的中枢神经系统恶性肿瘤，发生率占所有颅内恶性肿瘤的0.1%［3］。儿童的PB发病率高于成人［4-5］。由于肿瘤位于松果体区，肿瘤增大容易压迫或阻塞中脑导水管引起梗阻性脑积水和颅内压增高。因此PB最常见的临床症状是颅内压增高，表现为头痛和呕吐，其他症状包括头晕、抽搐、视物模糊、听力下降等。

松果体区的肿瘤常见4种组织学类型［6］：1）生殖细胞源性肿瘤：生殖细胞瘤、非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤、畸胎瘤、绒毛膜癌等；2）松果体细胞源性肿瘤：松果体细胞瘤、中等分化的松果体细胞肿瘤和松果体母细胞瘤；3）松果体胶质瘤；4）囊肿：单纯性囊肿和表皮样囊肿。2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中松果体源性肿瘤分为4种类型［1］：1）松果体细胞瘤；2）中分化松果体实质肿瘤；3）松果体母细胞瘤；4）松果体区乳头状瘤。从解剖位置上来讲，生殖细胞肿瘤是松果体区最常见的肿瘤，占所有松果体区肿瘤的50%～70%，其次为松果体细胞源性肿瘤，其中松果体母细胞瘤占松果体细胞源性肿瘤的40%［7］。松果体母细胞瘤和生殖细胞瘤发生部位相同，在影像学上不容易区分。本研究中4例患者因术前无法与生殖细胞肿瘤在影像学上区分，HCG和AFP均为阴性，诊断为生殖细胞肿瘤可能性大，行诊断性放疗，诊断性放疗结束复查肿瘤较治疗前变化不明显而改行手术治疗，术后病理支持松果体母细胞瘤的诊断。因此，松果体母细胞瘤在诊断上容易与生殖细胞肿瘤混淆。

在治疗方面，松果体母细胞瘤恶性度高，生长迅速，容易侵犯邻近结构，并且容易沿蛛网膜下腔播种转移［3］，因此需要采取多学科综合治疗手段。在进行积极外科治疗的同时，术后放疗和化疗也是非常重要的治疗手段［8］。在美国，PB标准的治疗方式是最大程度地切除肿瘤［9］，术后辅以全脑全脊髓放疗和辅助化疗。放疗单次剂量为2 Gy/次，总剂量全脑全脊髓25.20～38.55 Gy，瘤床区加量放疗至44～54 Gy。化疗方案为长春新碱、顺铂/卡铂、环磷酰胺、依托泊苷和卡莫司汀中的2~3种药物联合化疗。本研究中患者的治疗方案与此类似，最大程度切除肿瘤，术后行全脑全脊髓放疗。全脑全脊髓放疗的中位剂量为30.6（25.5～36.0）Gy，瘤床区的中位放疗剂量为55.8 （50.4～60.0）Gy。化疗药物的选择为依托泊苷+顺铂+异环磷酰。化疗时间通常选择在放疗结束1个月左右。

对于全脑全脊髓放疗剂量的选择，本研究掌握的原则是对于年龄>10岁的患者，全脑全脊髓剂量均要达到36 Gy，而对于年龄≤10岁的患者，为了最大程度的避免全脑全脊髓照射对身体发育带来的不良影响，应尽量减少照射剂量，而通过放疗后的化疗进一步巩固疗效。对于颅内瘤床区的照射剂量，则无论年龄大小，均要达到高剂量照射。对于放化疗顺序的选择，本研究掌握的原则是患者若能配合全脑全脊髓的体位固定及定位，则先行放疗再行化疗。原因是化疗后有部分患者骨髓抑制明显，无法耐受放疗。而对于一部分低龄患者，因年龄小不能配合定位，为防止肿瘤进展，可根据病情进行1～2个周期的化疗，待患者能积极配合体位固定及定位后再行全脑全脊髓放疗。

关于影响患者预后的因素，Tate等［8］认为若患者年龄>3岁，肿瘤尽量全切，未发生转移，术后全脑全脊髓放疗剂量>40 Gy，其预后可能较好。另外一项研究［10］回顾性分析了109篇文献299例PB患者的临床资料，该研究认为发病年龄≤5岁，肿瘤次全切除和脊髓播散为预后不良因素，并且脊髓播散为影响生存的独立预后因素。关于治疗方式对预后的影响，该研究认为，完整切除肿瘤可以给患者带来更好的生存获益，同时术后放疗能提高肿瘤次全切患者的生存。因此，在所有的治疗手段中，手术切除程度是最重要的影响预后的因素。但由于松果体区周围解剖结构复杂，位置深在，肿瘤完整切除有困难时，术后积极行辅助放疗和化疗非常必要。

对于年龄<3岁的患者，若不能配合固定体位进行术后放疗，仅行术后化疗，预后较差，中位无进展生存时间仅4个月［11］。对于年龄≥3岁的患者，术后能够完成全脑全脊髓放疗和化疗，3年无进展生存率为61%［11］。

从目前的研究结果来看，成人松果体母细胞瘤的恶性度要低于儿童［12-14］。由于PB发病率低，不考虑年龄因素，文献报道PB中位生存期为20个月，5年生存率为10%［15］。Farnia等［16］回顾性分析美国MD Anderson肿瘤中心1982年至2012年30年间收治的31例PB患者，治疗方式为手术+术后放疗+辅助化疗，中位随访时间为3.2（0.2～27.7）年，中位总生期为8.7年，中位无病生存期为10年，单因素分析认为肿瘤的切除程度（全切/次全切）对总生存无影响。本研究组认为患者生存期较以往的研究延长，除年龄因素（中位年龄18.2岁）外，现代的显微外科技术和先进的放疗技术也是生存期延长的重要原因。本研究年龄>3岁，随访时间短，最长随访时间为49.0个月，截至随访结束，10例患者均无病生存，未出现局部复发和脊髓播散以及远处转移征象。可能与入组病例少、随访时间短有关系。

总之，PB是比较少见的中枢神经系统恶性肿瘤，容易出现脊髓播散。随着现代显微神经外科技术、放疗技术和化疗药物的发展，PB治疗效果有了很大提高，以手术、术后全脑全脊髓放疗加辅助化疗的综合治疗模式是目前PB的标准治疗方法。

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（2016-02-06收稿）

（2016-03-09修回）

（编辑：邢颖校对：郑莉）

Clinical features and prognosis of pinealoblastoma in children

Dongliang HOU, Tong FANG, Linan SONG, Li CHEN

Correspondence to: Tong FANG; E-mail: fangt369@163.com
Department of Radiation Oncology, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China

Abstractobjective: To investigate the clinical features and prognosis of pinealoblastoma in children. Methods: The clinical data of 10 patients with pinealoblastoma were retrospectively analyzed. These patients were admitted to the Department of Radiation Oncology, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University from December 2011 to December 2015. Results: This study included 10 patients, with 8 males and 2 females, with a median age of 7 years. Of the 10 patients, 5 underwent gross total resection and 5 underwent subtotal resection. The 10 patients were exposed to craniospinal irradiation after surgery. The median doses of craniospinal irradiation and tumor bed were 30.6 (25.5-36) Gy and 55.8 (50.4-60) Gy, respectively. Of the 10 patients, 4 underwent chemotherapy 1 month after radiotherapy. The median follow-up period was 16.5 (1.5-49) months. The 10 patients survived. No local and distant recurrences were observed. Conclusion: Pinealoblastomas are rare, malignant, and pineal regional lesions that can metastasize along the neuroaxis. Surgery combined with adjuvant radiotherapy and chemotherapy should be applied to patients with pinealoblastoma. Prognosis is also favorable.

Keywords:pinealoblastoma, craniospinal irradiation, prognosis

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.07.114

作者单位：首都医科大学附属北京世纪坛医院放疗科（北京市100038）

通信作者：房彤fangt369@163.com

作者简介

侯栋梁专业方向为肿瘤放射治疗。

E-mail：suancaiyu@126.com