孕产妇 D-二聚体增高与其风险性的相关研究*

利小斌,利燕波,彭堪广,李福兴,梁惠爱

(中山市横栏医院：1.检验科；2.妇产科，广东中山 528478)



·临床研究·

孕产妇 D-二聚体增高与其风险性的相关研究*

利小斌1,利燕波2,彭堪广1,李福兴1,梁惠爱1

(中山市横栏医院：1.检验科；2.妇产科，广东中山 528478)

摘要:目的研究孕产妇血浆中D-二聚体水平的变化，分析D-二聚体与发生弥散性血管内凝血(DIC)高位风险的可能阈值范围，以期为临床转诊提供一定的参考。方法选取2015年1月至2015年6月间入院分娩的孕妇672例(妊娠组)，并选取同期入院体检的非孕妇女304例(对照组)。同时选取2009年1月至2015年1月入院就诊分娩后发生DIC患者15例，产后深静脉血栓(DVT)5例作为疾病组。回顾性分析疾病组的临床资料，记录分析疾病组血浆D-二聚体水平。结果D-二聚体正常值为0.5 mg/L，以此为基准检验妊娠组D-二聚体阳性结果，中晚期及分娩妇女超85%以上为D-二聚体阳性。经免疫比浊法检测各孕周组妇女D-二聚体水平，随着孕周增加，血浆D-二聚体逐渐上升，并在32周增幅最大。孕周：<20周、20～32周、>32周的D-二聚体参考区间分别为<1.36、<3.41、<4.87 mg/L，分娩1 d、2 d者的D-二聚体参考区间分别为<11.66、<5.81 mg/L。15例DIC患者与5例DVT患者D-二聚体检测水平均高于本研究参考区间。结论随着妊娠进展，孕产妇血浆D-二聚体水平呈生理性升高，初步建立了孕产妇D-二聚体发生DIC高风险的阈值范围，以期为临床转诊提供一定的参考。

关键词:D-二聚体；纤溶；弥散性血管内凝血；妊娠

妊娠是一段特殊生理时期，机体的各项指标分布均有所变化，随着孕周的增加，特别是中晚期体内出现一些生理、病理、凝血及纤溶的改变。并由此会导致在妊娠期发生某些出血性、血栓性疾病如弥散性血管内凝血(DIC)[1]。而本院作为基层医院，在抢救此类疾病时能力有限，一旦发生此类疾病再转诊往往患者的诊疗处于被动。故早发现，或能预测其的发生有非常重要的临床意义。因此本课题探讨中期、晚期及足月孕产妇血液D-二聚体水平，动态监测，如增长过快或明显超过正常参考值者，警惕DIC的发生，及时转诊到上级医院，并跟踪随访，以便总结出基层医院产科转诊的D-二聚体参考指标，提高产科质量。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2015年6月间入院分娩的孕妇672例(妊娠组)，平均年龄(28.6±4.1)岁，平均收缩压(117.29±6.74)mm Hg，平均舒张压(80.35±7.54)mm Hg；其中中期妊娠(13～27孕周)236例，晚期妊娠(28～40孕周)436例，孕周根据末次月经以及早孕超声结果确定。并选取同期入院体检的非孕妇女304例(对照组)，平均年龄(29.3±3.8)岁，平均收缩压(114.30±8.17)mm Hg，平均舒张压(75.16±7.23)mm Hg。排除标准：孕周小于14周；血栓家族史或血栓性疾病；肝、肾、心等脏器功能异常或合并恶性肿瘤；合并免疫性疾病或感染；妊娠并发症；入组前3个月内使用影响纤溶或抗凝的药物；智力或精神障碍，无法配合此次研究者。妊娠组与对照组年龄、性别、血压等一般资料无显著差异，可参与比较。

1.2方法对照组妇女在体检时，妊娠组妇女在相应孕周产检时以及分娩后1～2 d。所有妇女均在清晨空腹时抽取肘静脉血，以109 mmol/L枸橼酸钠9:1抗凝，离心分离血浆(3 000 r/min，离心半径8 cm)15 min取血浆置于-20 ℃冰箱留存待用。应用免疫比浊法行D-二聚体测定，应用日本希森美康 CA-500全自动血凝分析仪，且所有测定用试剂和质控品均为原厂仪器配套试剂。每次检测前需先做D-二聚体质控物高低浓度2个水平，检测在控后对标本进行检测[2]，确保检测数据的正确度及精密度。同时选取2009年1月至2015年1月入院就诊分娩后发生DIC患者15例，产后深静脉血栓(DVT)5例作为疾病组。回顾性分析疾病组的临床资料，记录分析疾病组血浆D-二聚体水平。

2结果

2.1D-二聚体检测D-二聚体正常值为0.5 mg/L，以此为基准检验妊娠组D-二聚体阳性结果，中晚期及分娩妇女超85%以上为D-二聚体阳性。见表1。经免疫比浊法检测各孕周组妇女D-二聚体水平，随着孕周增加，血浆D-二聚体逐渐上升,见表2,并在32周增幅最大,见图1。故以32周为节点。同时分娩过程中D-二聚体水平变化幅度较大，故另设分娩1 d与分娩2 d。因血浆D-二聚体低于参考区间下限在临床无意义，故仅计算D-二聚体95%参考区间的单侧上限值。孕周<20周、孕20～32周、孕>32周、分娩1 d、分娩2 d，D-二聚体参考区间分别为<1.36、<3.41、<4.87、<11.66、<5.81 mg/L，见表3。

表1　　妊娠妇女D-二聚体阳性检出情况

图1　　孕妇血浆D-二聚体与孕周的相关性分析

组别时间D-二聚体(mg/L)妊娠组 中期妊娠14～<18周0.49±0.12 18～<22周0.59±0.14 22～<27周0.92±0.20 晚期妊娠27～<31周0.97±0.24 31～<35周1.22±0.31 35～38周1.50±0.34 >38周1.79±0.43 分娩1～2d1.69±0.42对照组-0.31±0.07F-0.136P-<0.01

-:该项无数据。

表3　　不同时期正常妊娠妇女各百分位数的血浆

2.2疾病组D-二聚体检测15例DIC患者血浆D-二聚体水平为17.54～195.78 mg/L，显著高于表3中相对应的参考区间。5例DVT均发生在剖宫产第1周内，并经造影确诊血栓形成，5例患者每次D-二聚体检测水平均高于本研究参考区间。

3讨论

纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统，对于维持血液的流动状态、血管壁通透性以及组织修复起到至关重要的作用。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后[5]，在纤维蛋白溶解酶作用下产生的特异性降解产物，是继发性纤维蛋白溶解的特异检测指标，是反映凝血酶及纤溶酶活化的分子标志物，同时是体内血栓形成的无创性检测指标。

血浆D-二聚体水平升高，提示体内存在频繁的纤维蛋白降解，即继发性纤溶过程[6]。对于非妊娠人群，血浆D-二聚体水平高于0.5 mg/L，对肺栓塞、DIC、DVT的诊断价值较高。围生期的孕产妇为保持凝血与纤溶的动态平衡，代偿性纤溶活性增加[7]，同时由于体内激素水平的改变，导致机体处于一定程度的高凝状态，故血浆D-二聚体水平高于正常育龄对照组。如进行孕妇D-二聚体检测，仍应用0.5 mg/L标准，则会导致临床诊断失误。如在本次研究中，应用0.5 mg/L标准，中期妊娠、晚期妊娠、分娩组的D-二聚体阳性检出率分别高达86.02%、91.06%、95.98%。一般情况下，孕产妇的高凝状态是一种适度性保护措施，利于分娩后止血，但同时由于大量凝血因子的消耗，可诱发产后血栓及胎盘早剥[8]。因此密切的观察孕产妇血浆D-二聚体水平变化，了解患者生理病理变化，并积极转诊治疗，是非常有必要的。

在本次研究中，根据表3参考区间，妊娠妇女的血浆D-二聚体水平随孕周增加而增加，并于分娩1 d达到峰值，而分娩2 d显著下降，这一变化趋势与文献报道一致[9]。需要注意的是，所有入组孕产妇均为正常妊娠分娩过程，但分娩1 d与分娩2 d血浆D-二聚体变化显著(11.66 mg/L急剧下降到5.81 mg/L)，提示分娩过程对孕产妇血浆D-二聚体水平影响巨大，需要在临床诊治中得到充分的关注。

本次研究中提出的D-二聚体转诊阈值在孕<20周、孕20～32周、孕>32周、分娩1 d、分娩2 d，分别为<1.36、<3.41、<4.87、<11.66、<5.81 mg/L。此参考区间与既往报道并不一致，如李帅等[10]检测浙江地区小于30岁的孕妇孕周≤13周、14～20周、21～27周、28～34周、≥35周、自然分娩1 d、自然分娩2 d、剖宫产1 d、剖宫产2 d的血浆D-二聚体参考区间分别为≤0.64、≤1.54、≤2.60、≤3.01、≤3.19、≤7.83、≤3.29、≤9.95、≤3.80 mg/L。这些差异可能与地域、孕产妇的年龄、分组或测定方法有关。 此外，D-二聚体参考区间的制定是否会漏诊仍是一个难题。在本次研究中，15例DIC患者血浆D-二聚体水平为17.54～195.78 mg/L，显著高于表3中相对应的参考区间；5例患者每次D-二聚体检测水平均高于本研究参考区间。从上述结果看来，无漏诊病例。但20例患者样本量较少，需要大样本数据支持。

综上所述，随着妊娠进展，孕产妇血浆D-二聚体水平呈生理性升高，初步建立孕产妇D-二聚体发生DIC高风险的阈值范围，以期为临床转诊提供一定的参考。

参考文献

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[10]李帅,吕时铭,汤杰英.浙江地区汉族孕产妇 D-二聚体参考区间的建立及应用[J].中华检验医学杂志,2011,34(7):580-585.

(收稿日期：2016-01-22)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.035

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)08-1101-03

基金项目：中山市卫生局科研基金项目(2015A020003)。