韩履祺治疗慢性肾衰竭经验

邢大庆　钱雅玉

(山西省中医院，太原 030012)



韩履祺治疗慢性肾衰竭经验

邢大庆钱雅玉

(山西省中医院，太原 030012)

【关键词】韩履祺；慢性肾衰竭；治疗经验

韩履祺是山西省中医院主任医师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事肾脏病的中西医结合临床、教学、科研工作四十载，对慢性肾衰竭的治疗经验丰富，笔者有幸跟随侍诊，深受启迪，现将韩老师治疗慢性肾衰竭经验介绍如下。

补肾为主、以平为期

肾为先天之本，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论》谓“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，均指出肾脏主藏精，内寓真阴真阳，是全身脏腑阴阳之本，肾之精气亦是人体生命活动的根本所在。韩老师认为慢性肾衰竭可由多种疾病发展而来，在病程发展中，或肾虚禀赋不足，或起居无常、劳欲过度，或外邪侵袭，或用肾毒药物，或失治误治，或他脏久病累及肾脏等，均可损伤肾脏，其中，正气虚损，尤以肾之精气亏虚，阴阳失调为本病发生发展的根本原因。肾精耗损，肾气虚弱，开阖失司，气化不利，致水液内停，泛溢肌肤而成水肿；肾气不足，封藏失职，精微失摄，下泄而形成蛋白尿；肾精亏虚，腰府失养则腰酸腰痛；肾病日久，脏腑气血阴阳俱虚，甚至出现少尿、关格之危象。

慢性肾衰竭病本在肾，肾虚是其主要病机。韩老师在治疗上遵循“损其肾者，益其精”的原则，以补肾为主，扶正以祛邪，但不论补肾气、益肾精、温肾阳、滋肾阴，均宜平补，而不宜峻补，强调以平为期，稳中求效，对虚实夹杂之证，权衡正邪的主次与轻重，尤其是体弱邪重者，治以峻药缓图，少用重剂、大剂。在慢性肾衰竭早、中期，症见乏力倦怠、腰膝酸软、口燥咽干、五心烦热，证属气阴两虚者，韩老师善用参芪地黄汤益气养阴；若心慌气短者，加人参、麦冬、五味子、丹参、红景天益气复脉，养阴生津；头晕眼涩者，加菊花、枸杞子、川牛膝滋补肝肾、平肝明目；若肾阳虚明显，症见畏寒肢冷、腰部冷痛、乏力水肿，以真武汤温阳行水，合苓桂术甘汤振奋心阳、化气行水；脘腹冷痛、大便稀溏者，去白芍，加干姜、肉桂、山药温肾助阳、温中散寒；对肾阴阳两虚者，常以六味地黄丸合五子衍宗丸补肾益精、平补阴阳。

健脾益气、调畅气机

脾胃为后天之本，气血生化之源，具有升清降浊、运化受纳水谷之功能。五脏六腑皆禀气于脾胃，脾与肾在生理上相互资助，相互促进，在病理上亦相互影响，互为因果。在慢性肾衰竭时，由于久病脾胃气虚，或肾病及脾，或过用攻伐、苦寒之剂败胃等，均可致脾胃虚弱，气血生化乏源，出现脾肾两虚。肾虚气化失责，脾虚运化无权，气机逆乱，开阖失常，当升不升，当降不降，致湿浊内蕴，或从热而化成湿浊热毒之证；或因脾肾阳虚，从寒而化致寒湿内阻之象，临床症见恶心呕吐、脘腹胀满、尿少、水肿，更甚者，湿浊瘀毒内聚，壅滞体内，水气凌心射肺，气喘息高，正如薛己所云“脾胃一虚则诸症蜂起”。

韩老师认为在慢性肾衰竭时，消化道症状突出，既是肾病的一部分，也是整体状况的反应。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》提出“百病皆由脾胃衰而生”，叶天士《临证指南医案》也认为“上下交损，当治其中”。因此，治肾之病，当先实脾，从脾胃论治，健脾益气，调畅气机，是治疗慢性肾衰竭的重要环节，只有调补脾胃，保全胃气，方有助肾衰病症缓解。韩老师常以六君子汤为基础方治疗，以健脾益气、调理脾胃，或合小柴胡汤扶正祛邪；对纳差便溏者，用七味白术散健脾祛湿；对于寒热互结、痞满呕恶者，以半夏泻心汤寒热并用、升清降浊；若湿邪蕴脾、气机不畅、脘腹痞满、头身重痛者，予三仁汤宣畅气机、清化热邪；若痰浊内扰、胆胃不和，以呕恶为主者，予温胆汤理气化痰、和胃降逆；对大便不通、热毒蕴结者，予大黄牡丹汤泄热逐瘀、通腑泄浊；若脾阳不足、寒湿内阻者，予温脾汤温补脾阳、攻下冷积。忌用大苦大寒和大辛大热之品，注意攻补兼施，顾护脾胃[1]。

脏腑相关、从旁论治

《素问·五常政大论》云“病在中，旁取之”，明确体现了人体的整体性及病因和治疗的相关性。韩老师认为病在肾，但若因心肺脾肝之疾导致肾病发生、发展，就可“旁取”心肺脾肝而治之，通过从旁论治，达到治疗肾病、缓解肾病的目的[2]。从而提出从旁论治肾脏疾病，以补肾病正治之不足。

风为百病之长，常夹寒热湿毒等邪气而侵袭人体，《素问·太阴阳明论》曰：“故伤于风者，上先受之。”肺首当其冲。慢性肾衰竭患者极易感受风邪而诱发或加重病情。“风邪之至，疾如风雨，故善治者治皮毛”，若外感风寒，用桂枝汤或麻黄汤、小青龙汤等宣肺解表；外感风热，用桑菊饮或银翘散、麻杏石甘汤等辛凉解表，可使肾病明显缓解；对于肺卫气虚，表虚自汗，常易感冒者，遵《难经·十四难》“损其肺者，益其气”用玉屏风散合桂枝汤，或合四君子汤，益肺固表，不仅对反复呼吸道感染有预防作用，且可使肾衰竭患者病情稳定。

慢性肾衰竭病久难愈，患者往往精神抑郁，情绪低落，肝气郁滞，常见乏力纳差，失眠头晕，当予逍遥散疏肝解郁、调和肝脾，也有助于缓解病情进展。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”若疏泄失常，肝不藏血，肝阳上亢之肾性高血压，出现眩晕耳鸣，面红目赤，予平肝降逆汤(方由当归、生地黄、酒白芍、牡丹皮、茯苓、沙参、黑荆芥、茜草、牛膝等组成)养血平肝，或加知母、黄柏平相火，保真阴，不仅可减轻症状，也能使血压渐趋稳定，肾功能好转。

活血化瘀、贯穿始终

病案举例

患者，男，52岁，2013年6月17日初诊。间断乏力、纳差2年，加重伴恶心、呕吐1月。于2011年5月无明显诱因出现乏力、纳差，就诊当地医院，尿常规：尿蛋白(++)，潜血(+)；肌酐287 μmol/L，尿素氮10.07 mmol/L，诊断为“慢性肾衰竭”。间断服中西药治疗，效欠佳，1月前因劳累后出现身困乏力，腰膝困痛，纳差食少，伴恶心呕吐，胃脘痞闷，双下肢浮肿，大便偏干，每日一行，夜尿2～3次，寐差，舌淡胖苔薄黄，边有齿痕，脉沉细。查尿常规：尿蛋白(++)，潜血(++)；尿素氮16.7 mmol/L,肌酐375 μmol/L。腹部彩超：双肾体积缩小，实质回声弥漫性增强。中医诊断：虚劳；证属脾肾两虚、湿浊中阻。治法：健脾益肾，利湿化浊。方药：黄芪30 g，党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜6 g，苏叶10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，杜仲15 g，酒大黄10 g，水煎服，每日1剂。

二诊：服上方7剂后，呕吐腹胀缓解，大便转常，去枳壳、酒大黄，加白茅根3 g，车前子15 g,继服14剂。三诊：双下肢浮肿减轻，腰膝困痛缓解，纳食渐增，舌红苔薄白，脉细。查血肾功：尿素氮8.5 mmol/L,肌酐316 μmol/L。继以上方加减治疗，连续服药3月余，病情平稳。

按：慢性肾衰竭病位在肾，与脾胃运化功能密切相关，脾胃运化失职，升降失调，湿浊内阻，气机不畅，出现脘腹痞胀、纳差吐泻等症。脾胃的升清降浊功能，既是自身功能的体现，也是脏腑气机升降出入功能的体现。脾胃功能失调，则清阳不升，浊阴不降，清浊相干，乱于胃肠，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”。因此，只有脾胃调和，才能使升清降浊功能正常。该案患者肾失气化、脾失健运、湿阻中阳、胃气不和、寒热互结而见胃脘痞满、恶心呕吐、纳差，故选半夏泻心汤加减，以寒热共用和脾胃，辛开苦降调气机。

参考文献

[1]韩履祺，邢大庆，钱雅玉.各科名方与肾病治疗[J].世界中西医结合杂志，2014,9(1):95-97.

[2]韩履祺，钱雅玉，邢大庆.肾病从旁论治[J].世界中西医结合杂志，2013,8(5):515-518.

(收稿日期2015-08-03)