CPAP治疗对脑梗死恢复期合并OSAHS患者血浆同型半胱氨酸水平的影响

曾文双　邓远飞　乔珊　孙艳荪

518000　广东省深圳市 香港大学深圳医院神经内科(曾文双)；北京大学深圳医院特诊病房(邓远飞　乔珊　孙艳荪)



CPAP治疗对脑梗死恢复期合并OSAHS患者血浆同型半胱氨酸水平的影响

曾文双邓远飞乔珊孙艳荪

518000广东省深圳市 香港大学深圳医院神经内科(曾文双)；北京大学深圳医院特诊病房(邓远飞乔珊孙艳荪)

【摘要】目的探讨持续气道正压通气(CPAP)治疗在脑梗死恢复期合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者脑梗死二级预防中的作用及临床意义。方法选取94例脑梗死恢复期合并OSAHS患者，根据其是否接受CPAP治疗分为治疗组和对照组，分别测定治疗组CPAP治疗前后及对照组相应时间的空腹血糖、空腹胰岛素及血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平，计算出胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，比较治疗前后两组血浆Hcy水平、HOMA-IR的差异，分析CPAP治疗对脑梗死恢复期合并OSAHS患者HOMA-IR、血浆Hcy水平的影响。结果CPAP治疗前治疗组的HOMA-IR、血浆Hcy水平与对照组比较,差异不具有统计学意义[(5.47±2.43 umol/L)vs(5.68±2.53 umol/L),P>0.05;(19.25±10.03 umol/L)vs(19.52±9.86 umol/L),P>0.05]，CPAP治疗后治疗组的HOMA-IR、血浆Hcy水平较对照组显著降低，差异具有统计学意义[(1.94±1.23 umol/L)vs(5.59±2.51 umol/L),P<0.05;(13.35±6.52 umol/L)vs(19.57±9.29 umol/L),P<0.05]。结论CPAP治疗可以降低脑梗死恢复期合并OSAHS患者胰岛素抵抗、血浆Hcy水平，在预防脑梗死恢复期合并OSAHS患者的梗死复发方面有特殊的作用。

【关键词】脑梗塞阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征胰岛素抵抗同型半胱氨酸持续气道正压通气

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.015

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obsturctivesleepapnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是睡眠状态中反复发生的上气道完全和(或)不完全阻塞，睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症和睡眠结构紊乱。可以通过多种机制引起胰岛素抵抗，导致高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia，HHcy)，促使脑梗死的发生。而持续性气道正压通气(Continuous positive airway pressure，CPAP)则可以通过多种机制有效地降低脑梗死恢复期合并OSAS患者卒中复发的风险。本文通过比较脑梗死恢复期合并OSAHS患者接受CPAP治疗的治疗组与不接受治疗的对照组之间血浆Hcy水平及胰岛素抵抗的差异，探讨CPAP治疗降低脑梗死恢复期合并OSAHS患者卒中复发的内在机制及作用。

1资料与方法

1.1研究对象与分组

选择2009年10月～2014年10月北京大学深圳医院特诊病房收治的94例经呼吸睡眠监测确诊的脑梗死恢复期合并OSAHS患者，根据其是否接受CPAP治疗分为治疗组和对照组。治疗组42例，其中男34例，女8例，平均年龄(53.4±10.6)岁，对照组52例，其中男41例，女11例，平均年龄(51.1±11.3)岁，要求两组患者在平均年龄、性别构成比、体重指数、血脂情况、高血压及糖尿病的患病率方面相互匹配。

病例排除标准：存在扁桃体肥大、腺样体肥大、小下颌畸形、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、舌体肥大、舌根部淋巴组织增生等呼吸道解剖性狭窄者；存在甲状腺功能减低症、肢端肥大症、肾上腺皮质增生症等内分泌疾病者；服用影响Hcy代谢及胰岛素敏感性的药物如叶酸、B族维生素、类固醇激素者。

1.2生化指标的测定患者入院后第2 d清晨采集空腹血液标本，Hcy水平采用用化学发光法测定，空腹胰岛素水平采用放射免疫法测定。为了更好预测和评估胰岛素抵抗，采用胰岛素抵抗的体内稳态模式评估方法，HOMA(IR)指数=空腹胰岛素(μIU/ml)×空腹血糖(mmol/L)/22.5。治疗组在接受CPAP治疗6个月后再次进行上述标本采集及测定，对照组也在相应的时间再次进行上述标本采集及测定。

1.3睡眠呼吸监测所有受检者当日禁用镇静剂、烟酒和咖啡，晚21：00进入本科睡眠呼吸实验室，采用冰岛MEDCARE公司生产的EMEBLA40型多导睡眠监测仪，行整夜多导睡眠图监测 (包括脑电图、心电图、眼动图、下颌及双侧胫前肌动图、口鼻气流、胸腹式呼吸、脉氧饱和度)；所有记录通道均根据标准行人工评估；口鼻气流中止超过10 s以上定为呼吸暂停，气流降低超过正常气流强度的50%以上伴血氧饱和度( SPO2)下降4%以上记为低通气；呼吸暂停或低通气事件发生时伴矛盾胸腹呼吸运动定为阻塞性；参照国际标准，将睡眠周期平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和定为呼吸暂停/低通气指数(AHI)，凡AHI≥5者且呼吸暂停事件以阻塞性为主者诊断为OSAHS。治疗组在接受CPAP治疗6个月后再次进行睡眠呼吸监测，对照组也在相应的时间再次进行睡眠呼吸监测。1.4CPAP治疗压力滴定：采用Auto—CPAP呼吸机进行夜间连续7 h压力滴定，以呼吸暂停和低通气90.00%消失的压力作为nCPAP的治疗压力。家庭CPAP治疗：所有入选患者按治疗压力设定进行CPAP治疗，坚持每天至少治疗4 h，疗程6个月。

1.5统计学处理

2结果

治疗组和对照组在平均年龄、性别构成比、体重指数、血脂情况、高血压及糖尿病的患病率方面的差异不具有统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1　治疗组和对照组的一般情况比较

在接受CPAP治疗前，治疗组与对照组的血浆Hcy水平、HOMA指数、FBG及AHI之间的差异不具有统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2　CPAP治疗前治疗组与对照组AHI、FBG、

在接受CPAP治疗后，治疗组的血浆Hcy水平、HOMA指数、FBG及AHI较对照组显著降低，之间的差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3　CPAP治疗后治疗组与对照组AHI、FBG、

3讨论

近年来的研究表明，脑卒中患者OSAHS的发病率显著高于正常人群[1]。脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者出现OSAHS的风险为正常人群的3～4倍[2]。而OSAHS不仅是脑梗死的独立危险因素，而且还可以加重原有脑梗死所带来的脑组织损伤，诱发新的脑梗死发生[3]。OSAHS可增加脑卒中患者的住院时间和脑卒中后6个月内的病亡率[4]。Sahlin等通过对132例脑梗死患者为期10年的跟踪研究发现，OSAHS是脑梗死后患者死亡的独立危险因素，独立于年龄、性别、体重指数、吸烟状况、高血压病、糖尿病、房颤、认知功能障碍等其它因素[5]。故而脑梗死合并OSAHS患者较普通脑梗死患者有更高的梗死复发风险和更差的预后转归。

目前尚未完全明确OSAHS是通过怎样的机制引起脑梗死的发生、发展，加重梗死后脑组织的损伤。有学者发现，OSAHS与胰岛素抵抗独立相关[2]，而另一些研究表明OSAHS患者血浆Hcy水平明显升高，后者是心脑血管疾病的独立危险因素[6]。所以OSAHS可能通过多种机制影响糖代谢过程，引起胰岛素抵抗[7]，而胰岛素抵抗可影响Hcy的代谢，导致HHcy[8]，进而促使脑梗死的发生、发展，加重梗死后脑组织的损伤，恶化梗死后的预后转归。

CPAP治疗是目前治疗OSAHS最安全、有效的方法，可有效减轻脑梗死合并OSAHS患者的睡眠低氧血症。而Martinez-Garcia等通过临床对照试验发现，CPAP可有效减少缺血性脑卒中合并OSAHS患者新的血管事件的发生[9]。Ryan等通过随机对照试验发现，脑卒中后CPAP治疗可明显改善脑卒中合并OSAHS患者的预后及运动功能康复[10]。本研究结果显示，脑梗死恢复期合并OSAHS患者经CPAP治疗6个月后，不仅睡眠低氧血症较对照组明显改善，其血浆Hcy水平及胰岛素抵抗程度亦明显降低，说明CPAP治疗可以有效降低脑梗死恢复期合并OSAHS患者的血浆Hcy水平及胰岛素抵抗情况，不仅可以治疗OSAHS引起的睡眠低氧血症，同时还可以减少HHcy带来的梗死后脑组织损伤，有效改善相关患者的预后转归，在脑梗死合并OSAHS患者的卒中二级预防上具有重要的作用。

参考文献

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(2015-11-19收稿2016-03-03修回)

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2016)02-0126-03

基金项目：深圳市科技计划项目(项目编号为200802023)