前庭功能自旋试验和经颅多普勒超声对中枢性眩晕的应用价值

陈钜涛　李婷婷　谷艳霞　张峥　王超　刘欢　张兆辉

430060　武汉大学人民医院神经内科[陈钜涛　李婷婷　谷艳霞　张峥　王超　刘欢　张兆辉(通信作者)]



前庭功能自旋试验和经颅多普勒超声对中枢性眩晕的应用价值

陈钜涛李婷婷谷艳霞张峥王超刘欢张兆辉

430060武汉大学人民医院神经内科[陈钜涛李婷婷谷艳霞张峥王超刘欢张兆辉(通信作者)]

【摘要】目的探讨前庭自旋试验(vestibular autorotation text, VAT)、经颅多谱勒超声(TCD)在中枢性眩晕诊断中的临床应用价值。方法对86例中枢性眩晕患者和对照组(周围性眩晕患者68例、健康志愿者36 例)进行VAT和TCD检测，计算检查两种方法完成率和敏感性等指标；比较中枢性眩晕组和对照组VAT、TCD参数水平的差异。结果190例研究对象TCD完成率(100%)高于VAT完成率91.6%(P<0.05)；中枢性眩晕组、周围性眩晕组、健康对照组VAT完成率分别为93%、88.2%、94.4%(P>0.05)。完成2个检测方法的174例研究对象，中枢性眩晕组水平增益增高高于其他组(P<0.05)；周围性眩晕水平增益降低高于其他组(P<0.05)；周围性眩晕组中非对称性异常高于其他组(P<0.05)；三组间的水平相移、垂直相移、垂直增益无明显差异(P>0.05)；VAT法对中枢性眩晕的敏感性、特异性、阳性拟然比、阴性拟然比分别为85%、94.7%、12.41、0.16；TCD法分别为52.5%、89.4%、2.73 、0.53；2种方法联合为92.5%、86.2%、6.19、0.09。结论VAT和TCD对诊断中枢性眩晕的价值各有优劣，VAT比TCD更灵敏、准确，而TCD法更简便，检查完成率更高，2种方法联合时诊断的敏感性增加，提高了中枢性眩晕的诊断水平。

【关键词】中枢性眩晕外周性眩晕前庭功能自旋试验(VAT)经颅多普勒(TCD)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.006

眩晕是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉，在一般人群中发生率可达20～30%[1]。眩晕涉及到多个学科，包括神经内科、耳鼻喉科、眼科、老人病科等等，该病的诊疗一直困扰着许多临床医生。恶性眩晕可能威胁患者生命或产生严重的后果，及时识别恶性眩晕挽救生命和诊治良性眩晕提高生活质量是眩晕诊治面临的两大基本任务[2]。恶性眩晕大多数来自中枢性疾病，良性眩晕大多数来自外周性疾病，识别恶性眩晕的关键是区别眩晕疾病中枢和外周性质。一些中枢性头晕患者的症状非常类似外周型眩晕，容易漏诊，在没有其他神经系统症状体征不能作为排除中枢性的指证[3]。VAT是一种新型的前庭检查方法，能对眩晕病人进行初步定性和定位诊断，在国外已经应用于眩晕相关疾病的诊疗[4]。国内越来越多医院引进并对其在眩晕的不同领域的应用进行了研究[5，6]。VAT的检测主要由患者自主头动来完成，因此患者对检测方法的正确理解和测试完成的质量对检测数据质量很重要，临床上遇到不少因患者不能完成VAT的情况。而TCD并不需要患者进行相关动作来配合，依靠的是操作者的熟练程度，相对更简单方便，被证实对于中枢性眩晕有重要的诊断价值，但其敏感性较低[7]。本文探讨VAT、TCD联合应用对中枢性眩晕诊断中的应用价值。

1资料与方法

1.1研究对象

(1)中枢性眩晕组：收集2014年11月～2015年9月本院神经经内科临床诊断为中枢性眩晕的住院患者86例，其中80例完成了VAT和TCD检测，其余6例没有完成VAT检查。80观察者中男43例(53.8%)，女37 例(46.3%)，年龄32～81岁，平均年龄(60.59±11.77)岁，患者均符合中枢性眩晕的临床诊断标准[8]。(2)周围性眩晕组：2014年11月～2015年9月本院耳鼻喉科住院的前庭性眩晕患者68例，其中60例完成了VAT和TCD检测，其余8例没完成VAT检测。60例患者当中男29例(51.7%)，女31例 (48.3%)，年龄27～80岁，平均年龄(56.82±13.91)岁，包括良性位置性眩晕15例，突发性耳聋伴眩晕17例，梅尼埃病8例，前庭神经炎11例，慢性中耳炎伴眩9例(需排除中枢性因素)。(3)健康对照组：健康志愿者36 例(无眩晕病史、平衡障碍史、听力障碍史，排除高血压病、冠心病等)，34例完成了VAT和TCD检查，2例没有完成VAT检查。34例对象中男19例，女25例，年龄27～78岁平均年龄(57.79±12.5)岁。

3组年龄、性别无明显差异(P>0.05)。排除标准：(1)眩晕的急性期；(2)有颈部外伤史患者；(3)需限制颈部活动或严重颈椎病患者；(4)有严重听力或(和)视力障碍者；(5)有严重高血压及心血管等疾病的患者；(6)不愿意进行VAT或TCD检查的患者。

1.2检测指标

1.2.1所有研究对象都经过全面的神经系统体格检查及相关实验室检查(血常规、尿常规、大便常规、生化检查等)并进行VAT和TCD检查，根据病情需要进行心电图、听力检查、头颅CT、头颅MRI等检查。

1.2.2VAT检测使用美国WSR的VAT检测仪，检测时让受检者戴上感应器头套，经传感器记录眼部和头部的运动。受检者尽平视靶标并跟随节拍器的声音分别进行水平位左右摆头及垂直上下点头运动,各检测3次,每次18 s,头部运动的速度随着节拍由慢到快,并与节拍同步;根据检测的曲线图进行判读分析。VAT参数分析：分别为非对称性、水平增益和水平相移、垂直相移和垂直增益。VAT参数中水平增益的异常对前庭功能的定位有决定意义[9]，本研究中患者增益增高为VAT阳性。

1.2.3TCD检测使用深圳德立凯公司生产的经颅多普勒(TCD)超声诊断仪，由专职医生操作，对患者颅内主要动脉进行检测，包括双侧大脑前、中动脉及椎-基底动脉，分析频谱最高图像收缩峰的平均流速(Vm)指标。每一例患者都得到4个检测指标，其中1个及以上的指标异常，即评定为TCD阳性。

联合判断时，VAT水平增益增高或(和)TCD阳性即可评定为联合法阳性。

1.2．4统计学处理采用SPSS22.0软件，两相关样本率的比较采用McNemar检验，两样本率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

TCD检查完成率为100%，VAT的检查完成率为91.6%，两者有明显差异(P<0.05)(见表1)。未完成VAT检查的原因有研究对象不能根据给定音乐节律转头、摇头诱发眩晕发作等(表2)。

表1　研究对象VAT和额TCD完成情况(例)

表2　未完成VAT检查的原因(例)

中枢性眩晕组VAT水平增益增高69例(86.3%)，明显高于其它两组(P<0.05)；周围性眩晕组水平增益降低47例(78.3%)，明显高于其它两组(P<0.05)；周围性眩晕组的非对称性明显高于其它2组(P<0.05)；3组的水平相移、垂直相移、垂直增益无明显差异(表3)

中枢性眩晕组TCD异常42例(52.5%)，明显高于其它2组(P<0.05)(表4)。

表3　3组VAT参数异常情况的比较(例)

注：与其它两组比较，▲P<0.05

表4　3组TCD比较(例)

注:与其它两组比较，▲P<0.05

VAT、TCD单独应用及两种方法联合诊断中枢性眩晕的灵敏度、特异性、阳性拟然比和阴性拟然比计算结果分别为：85%、94.7%、12.41、0.16；52.5%、91.5%、3.28、0.52；92.5%、86.2%、6.19、0.09(表5～6)。VAT的敏感性、特异性、阳性拟然比均高于TCD，阴性拟然比均低于TCD。联合法的敏感性为92.5%，明显高于单独VAT(85%)和TCD(52.5%)，但特异性(86.2%)低于VAT(94.7)和TCD(91.5%)法。联合法的阳性拟然比(93.1%)低于于VAT的阳性拟然比(12.41)，VAT法高于联合法；联合法阴性拟然比(0.09)低于VAT法的阴性拟然比(0.16。

表5　VAT、TCD及两者联合检查阳性比较(例)

表6　VAT、TCD及两者联合检查的灵敏度、

3讨论

中枢性眩晕主要累及中枢性前庭结构，如脑干、小脑等，外周性主要累及外周性前庭结构，如内耳[10]，而眩晕以外周性眩晕为主，中枢性眩晕约占10.1%～11%，可中枢性眩晕往往有严重的功能障碍甚至危及生命[11]。很大部分中枢性眩晕是由于脑血管疾病引起[12]，经典的血管源性眩晕发作大多伴其他神经系统症状和体征，非经典性血管源性眩晕以孤立性眩晕为主要表现，不伴或很少伴其他神经系统体征，差异很大[13]。前庭功能的检测、评定是临床上诊治眩晕疾病的重要环节，但是传统的前庭功能检测操作复杂、繁琐，而且传统的前庭功能检查均为低频、低速，难以反映出患者日常生活中的功能状态。例如，温度试验技术自身存在着无法克服的缺陷，诱发明显的前庭功能自主神经反射，而且结果受多种非前庭因素影响[14]。VAT作为一种新型的前庭功能检测方法，主要检测接近人们日常生活中主要活动的自然运动频率范围(2～6 Hz)的前庭功能，并确定受损害的频率段，有助于眩晕的定位和定性诊断[15]，判定前庭系统存在病变的依据是增益和相移两参数，而参数中增益最为重要，增益的异常对前庭功能损伤的部位有决定意义[9]。增益增高多为中枢性弦晕,而周围性弦晕多多为增益降低;相移异常提示前庭功能异常;非对称参数有助于评定前庭损伤侧别[16，17]。本研究中枢性眩晕组水平增益明显高于其他2组，前庭外周性眩晕组水平增益下降明显高于其他2组，与其他报道结果一致。

TCD是应用多普勒效应检测颅内主干血流动力学变化的无创检测技术，具有简便、安全、准确等特点，已经广泛应用于临床。相关研究[7，18]表明中枢性眩晕患者血流速度异常以后循环异常为主，TCD对中枢性眩晕的诊断具有重要价值[19]。Ji的研究甚至证明了TCD对于孤立性眩晕的诊断具有较高的敏感性[20]。本研究中应用TCD诊断中枢性眩晕的敏感性为52.5%。TCD敏感性低可能原因在于TCD仅能测出狭窄程度大于50%的颅内血管血流变化，轻度狭窄无明显血流改变[21]，而本研究纳入中枢性眩晕组中相当部分患者颅内血管可无严重狭窄。

单独比较，VAT的敏感性、特异性等指标均优于TCD法，所以对于完成两项检查的患者在中枢性眩晕诊断价值上VAT高于TCD。但本研究中VAT检查的完成率只有91.6%，明显低于TCD的100%。完成VAT检查有赖于患者的配合，患者需要跟随音乐节奏进行摇头和点头动作，过程中必须盯住前方靶点不眨眼睛，可一般中枢性头晕患者年龄较大，缺乏良好的节奏感，部分患者短时间的训练难以达到要求，而且摇头过程中可能会诱发眩晕发作等。如本研究未完成VAT患者的原因中因不能按音乐节律摇头占50%，因摇头诱发眩晕占19%，高度近视占13%。所以对于所有的眩晕患者，TCD比VAT更简便，患者更容易接受。当联合两种方法时敏感性明显增加，所以联合法联合VAT和TCD检查能够提高检测眩晕的敏感性。

综上所述，在中枢性性眩晕的诊断上，VAT法和TCD各有优点，VAT法更灵敏、准确，而且在眩晕诊断上可进一步区分中枢性和周围性，而TCD法更简便，检查完成率更高，联合法可以将两种方法的优势互补以提高中枢性眩晕的诊断水平。

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(2016-01-02收稿2016-02-29修回)

The value of VAT and TCD in diagnosis of patients with central vertigo

ChenJutao，LiTingting,GuYanxia,etal.

DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnostic value of VAT and TCD in patients with central vertigo. MethodsVAT and TCD were performed on 88 central vertigo patients of department of Neurology and controls (70 peripheral vertigo patients and 38 healthy controls). The rate of test completion was calculated respectively. The difference of parameters of VAT and TCD were analyzed and compared between central vertigo patients and controls .Furthermore，we calculated and compared their sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio. ResultsThe rate of completion of TCD(100%) was higher than VAT(89%) (P<0.05);In the central vertigo group, peripheral vertigo group and healthy group ,the rate of VAT completion were 90.9%、84.5%、91.9%,respectively(P>0.05). The increased horizontal gains in the central vestibular group were significantly higher than those of other groups (P<0.05). The decreased horizontal gains in the peripheral vestibular group were significantly higher than those of other groups (P<0.05).The abnormal asymmetry in the peripheral vestibular group were significantly higher than those of other groups(P<0.05).But there was no statistical significant difference in the results of the other parameters among the three groups. Sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of VAT to diagnose central vertigo were as follow ：85%, 94.7%, 12.41,0.16；Sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of TCD were 52.5%，89.4%，2.73, 0.5, respectively. Combined method’s were 92.5%, 86.2%, 6.19, 0.09. ConclusionVAT and TCD have their own merits and defects in diagnosing central vertigo. VAT is more sensitive and accurate. TCD is more convenient and has higher rate of completion. Combined method owns higher sensitivity and lower negative likelihood ratio, which raises the diagnostic value of central vertigo.

【Key words】Central vertigoPeripheral vertigoVATTCD

【中图分类号】R745.1

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2016)02-0094-04