巨大肺大疱与局限性气胸各1例病例报告

马孟琦, 梁　涛， 韩　冰， 王道喜， 尹东涛

(中国人民解放军火箭军总医院胸外科，北京　100088; *通讯作者,E-mail:liangtao78@tom.com)



巨大肺大疱与局限性气胸各1例病例报告

马孟琦, 梁涛*， 韩冰， 王道喜， 尹东涛

(中国人民解放军火箭军总医院胸外科，北京100088;*通讯作者,E-mail:liangtao78@tom.com)

关键词：巨大肺大疱；局限性气胸；鉴别诊断

巨大肺大疱是一种特殊肺大疱形态，由于严重的肺气肿使得肺泡腔内压力增高导致肺泡破裂融合而形成的，直径>10 cm的单个肺大疱或多个较小肺大疱的聚集[1]，可占据单侧胸腔的50%以上[2]。由于其在症状、体征及影像学表现上与气胸类似，故容易误诊。本文回顾分析我院诊治的1例局限性气胸病例和1例肺大疱病例的临床资料并结合相关文献进行复习，提高对巨大肺大疱与局限性自发性气胸的认识与警惕性，减少误诊，报告如下。

1临床资料

病例1：双侧自发性气胸患者，男性，57岁，因胸闷憋气10 d就诊于我院并收入呼吸内科。患者既往陈旧性肺结核病史6年，6年前因左侧气胸于当地医院治疗(具体治疗不详)后好转。体格检查：体型消瘦，右肺及左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。胸部X线(见图1)：①左侧液气胸，肺压缩体积约20%；②右侧肺大泡；③右上肺陈旧病灶。入院诊断：①左侧液气胸;②右侧肺大泡。入院后拟行外科手术治疗，遂转入胸外科进一步诊治。转科后，给予行左侧胸腔闭式引流术，左侧气胸好转后，拟在胸腔镜下行右侧肺大疱切除术，术中探查发现为右侧局限性气胸，且右肺脏层胸膜增厚，表面完全覆盖增厚的纤维板，部分肺组织与胸壁粘连。嘱麻醉师膨肺，未见明确肺大疱，因纤维板束缚，右肺上叶膨胀不全，右肺中下叶完全不张，表面纤维板延续与纵隔胸膜呈条索样粘连。遂胸腔镜辅助下行胸腔粘连松解+胸膜剥脱手术。术后右肺膨胀良好且痊愈出院。

病例2：肺大疱患者，男性，50岁，体检发现右侧肺大疱1月余入院。体格检查：右上肺呼吸音低，余肺呼吸音可，未闻及干湿性啰音。X线示右侧肺大泡(见图2)。胸部CT示：右侧局限性气胸(见图3)。入院诊断：右肺肺大疱。给予胸腔镜下行右侧肺大疱切除术。术后痊愈出院。

图1　X线示57岁男性患者右侧肺大疱，左侧液气胸

图2　X线示50岁男性患者右侧肺大疱

2讨论

巨大肺大疱因压迫正常肺组织，其所在区域未参与肺泡气体交换，导致患者通气/血流比值异常，从而引起缺氧、胸闷、呼吸困难等症状；此外，巨大肺大疱破裂可导致气胸或血气胸危及生命[3]。局限性气胸和巨大肺大疱在临床症状、体征上有很多相似之处，容易误诊，从而延误治疗[4]。通过以下几点有助于巨大肺大疱与局限性自发性气胸的鉴别诊断。

2.1发病原因

2.1.1肺大疱形成原因①先天性发育不良说[5]:肺大疱多继发于肺炎、肺小支气管炎或肺结核后，是一种特殊性局限性肺气肿。②瘦高体型：有人[6]提出由肺底到肺尖胸腔内压力逐渐升高，瘦高体型者肺尖部长时间处于高压力下，导致肺尖部胸膜下肺大疱形成。③小支气管阻塞说：因细支气管炎症、水中，形成局部阻塞性活瓣机制，远端肺泡腔不断增大，泡内压力增高，肺泡间隔破裂形成大的含气腔[7]。

图3　胸部CT提示50岁男性患者右侧局限性气胸

2.1.2局限性自发性气胸即指胸膜脏层破裂后,由于局部胸膜粘连，阻碍气体扩散于整个胸膜腔而局限于局部。而肺大疱破裂是导致自发性气胸主要病因之一，有文献报道，28．6%的自发性气胸源于60岁以上患者的肺大疱破裂[8]。

2.2发病特点

巨大肺大疱可以无任何症状，体检时发现；也可以慢性胸闷、气短为主要表现，无突然发作特点。自发性气胸以突然出现的胸闷、胸痛、气短、刺激性干咳、心慌等症状为主要的临床表现。

2.3影像学方面

巨大肺大疱与气胸的影像学相似之处较多，仅通过胸部X线检查容易误诊，而肺部CT在鉴别二者上有很大优势。CT可以显示肺大疱的内部结构，分辨壁的形态及其周围正常肺组织被压迫情况，更好地与自发性气胸相鉴别。有文献报道[9]，CT上巨大肺大疱表现为局限性透亮影，肺大疱内可发现细小的条状“小梁”影，向四周膨胀性改变，其边缘为弧形曲线，邻近肺组织因被推压引起部分肺不张，肺纹理聚集，所以在肺尖、肋膈角、心膈角等区域常可见到受压的正常肺组织；而气胸则主要是将肺组织向肺内推挤，被压迫的肺部边缘常常缩向肺门或纵隔，因而在肺尖区、肋膈角、心膈角区见不到肺组织。故肺CT上要尤其注意在肺尖、肋膈角、心膈角等处是否有受压的肺组织，有助于巨大肺大疱与自发性气胸的鉴别诊断。特殊情况下，当胸腔内形成粘连带时，因粘连带牵拉作用，气胸也可以表现为大圆形或椭圆形无肺纹理区，CT影像学类似肺大疱，单纯根据受压肺组织弧度来鉴别，也容易误诊。本文病例1所提到的情况即如此。

2.4导致误诊的原因

一是巨大肺大疱临床上比较少见，缺乏警惕性。二是对病史询问不够仔细，忽略特有的临床特点，造成误诊。三是对影像学材料的阅读不够严谨。四是应及时行胸部CT检查，不能仅靠胸片就得出结论。

因此，为了避免误诊，临床上要充分估计到巨大肺大疱或气胸的可能性，全面及时地完善X线、CT检查，明确诊断，及时给予合理的救治。

参考文献：

[1]王春颖.巨大肺大疱与局限性气胸的X线与CT诊断[J].中国医学创新,2009,6(8):74-74.

[2]李文忠,吴坚,罗仕云.巨大肺大疱胸腔镜辅助下小切口肺叶切除术探讨[J].西部医学,2009,21(9):1535-1537.

[3]Van Bael K,La Meir M,Vanoverbeke H.Video-assisted thoracoscopic resection of a giant bulla in vanishing lung syndrome:case report and a short literature review[J].J Cardiothorac Surg,2014,9(1):4-4.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:1653.

[5]盛兴波.慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸86例诊断体会[J].现代保健:医学创新研究，2006，3(9):50-50.

[6]贾宝海,李琼.以气胸为首发表现的原发性支气管癌X线漏诊分析[J].临床误诊误治,2005,18(5):372-373.

[7]张连福,鹿玲,陈明会等.巨大型肺大疱误诊为自发性气胸2例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(18):4411-4412.

[8]白春学.呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断[M].天津:天津科学技术出版社,2004:346-347.

[9]叶奕兰,方宏洋,许亚红，等.巨大肺大疱与自发性气胸的影像学鉴别诊断[J].西南国防医药，2014，24(2):231-231.

[收稿日期：2015-11-13]

作者简介：马孟琦，男，1981-10生，硕士，住院医师，E-mail：304079975@qq.com.

中图分类号：R655.3

文献标志码：B

文章编号：1007-6611(2016)02-0194-02

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.024