胆囊癌453例患者临床分析

李　杰， 徐　心， 唐楷杰， 阎　堃， 王志亮

(西安交通大学医学部第二附属医院普通外科，西安　710004； *通讯作者，E-mail:wangzhiliang626@sina.com)



胆囊癌453例患者临床分析

李杰， 徐心， 唐楷杰， 阎堃， 王志亮*

(西安交通大学医学部第二附属医院普通外科，西安710004；*通讯作者，E-mail:wangzhiliang626@sina.com)

摘要：目的总结我院胆囊癌的诊治经验。方法分析我院1991-2010年间共计453例胆囊癌患者的临床资料、肿瘤分期、手术方式及生存状况。结果术前确诊330例(72.85%);未予确诊123例：术中冰冻切片确诊55例，术后病理切片证实38例，经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)或内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗中确诊30例。344例行手术治疗，48例未手术,61例行PTCD或ERCP放置支架及外引流。随访344例手术患者：其中1月生存率87.50%(301/344)，3月生存率65.99%(227/344)，1年生存率51.74%(178/344)，3年生存率17.15%(59/344)，5年生存率5.81%(20/344)。胆囊癌TNMⅠ期患者行单纯胆囊切除术,Ⅱ期行胆囊癌根治术,5年生存率分别100%和50%。结论对胆囊癌患者进行合理、科学的TNM分期，制定前瞻性的手术方案，可延长患者生存时间。

关键词：胆囊癌;TNM分期;手术方式;生存率

胆囊癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，发病率居消化道恶性肿瘤的第5-6位，近年来有上升的趋势。国外文献报告其发病率约(2.2-2.7)/10万，国内近年无确切流行病学报告[1]。东亚、印度、智利等国家和地区发病率较高。胆囊癌早期表现不典型，常被其他胆系症状所掩盖，故其早期诊断率低、发现晚、恶性程度高、预后差、术后5年生存率低[2,3]。本研究回顾性分析我院普外科收治的胆囊癌453例，评价胆囊癌临床分期、手术方式以及预后关系,现报告如下。

1资料和方法

1.1基本资料

本组患者为1991- 01～2010-01西安交通大学医学部第二附属医院普通外科收治的453例胆囊癌患者，男121例，女332例，年龄(62±16.25)岁，男女之比为1∶2.74。

1.2临床表现及诊断

全部453例患者中90.73%(411/453)伴有上腹部疼痛或曾经有过绞痛发作病史，27.15%(123/453)表现有黄疸症状。合并有胆囊结石者占71.08%(322/453)，合并有胆囊息肉者占2.65%(12/453)。30.24%(137/453)的患者右上腹部可触及肿块，12.58%(57/453)及17.88%(81/453)的患者合并有胆囊炎、胆管炎表现，1.99%(9/453)的患者伴有消化道出血症状。全部患者术前经超声、CT、磁共振等影像学检查，72.85%(330/453)可被检出，未能确诊共计123例，其中55例经手术冰冻病理检查确诊，38例经术后病理证实,而另外30例在PTCD或ERCP治疗中确诊。

1.3胆囊癌分期及手术

根据美国癌症联合会(AJCC)2009年第7版胆囊癌TNM分期，453例患者中Ⅰ期占3.31%(15/453)，Ⅱ期11.48%(52/453)，Ⅲ期35.32%(160/453)，Ⅳ期49.89%(226/453)。全部患者根据病变分期不同采取手术或非手术治疗，其中344例施行手术，48例未手术，61例行PTCD或ERCP放置支架及外引流。344例手术患者中，单纯胆囊切除术89例，胆囊癌根治术77例，姑息性胆囊切除T型管支撑引流术31例，胆囊切开取石胆囊造瘘术32例，剖腹活检术115例。

2结果

2.1术后病理结果及生存率

全部344例手术患者，病理证实腺癌占72.09%(248/344)，乳头状癌9.30%(32/344)，黏液腺癌7.56%(26/344)，鳞状细胞癌5.52%(19/344)，印戒细胞癌2.91%(10/344)，未分化癌1.45%(5/344)，透明细胞癌1.16%(4/344)。全部患者中共随访手术患者344例，其中1月生存率87.50%(301/344)，3月生存率65.99%(227/344)，1年生存率51.74%(178/344)，3年生存率17.15%(59/344)，5年生存率5.81%(20/344)。

2.2手术方式及生存状况

344例手术患者中，89例施行单纯胆囊切除术，77例施行胆囊癌根治术。本组15例Ⅰ期胆囊癌患者，术前均未怀疑胆囊癌，施行单纯胆囊切除术，术后病理检查确诊，其中6例患者再次施行区域淋巴结清扫，5年生存率达到100%并长期存活(见表1)。对于本组统计Ⅱ期胆囊癌病例中，其中42例为2005年前手术(见表1)，对于病理分期不够精确以及未重视淋巴结清扫手术，术中仅行单纯胆囊切除术，虽然其中14例再次行区域淋巴结清扫，其3年生存率仅为23.8%(10/42)。而近年Ⅱ期胆囊癌10例行胆囊癌根治性切除术：联合部分肝脏的肿瘤整块切除加区域淋巴结清扫，3年生存率可达100%(10/10)，5年生存率达50%(5/10)(见表2)。对于ⅢA期患者施行胆囊癌根治手术其3年生存率为46.67%(21/45)，ⅢB期仅为4.55%(1/22)(见表2)。

3讨论

胆囊癌的预后极差，5年存活率不及5%[4]。究其原因是胆囊癌无特征性表现，常与结石并存，胆结石、炎症、黄疸等肝胆系症状的掩盖，使胆囊癌早期发现率很低，本组术前确诊者72.85%(330/453)，虽较高，但Ⅰ、Ⅱ期患者仅有14.79%(67/453)，而Ⅲ、Ⅳ期患者占85.21%(386/453)，绝大多数为中晚期病例，多不能进行根治性手术。胆囊癌患者中半数以上病例被误诊为胆结石或胆囊炎，文献报道胆囊癌与结石并存为54.3%-100%[5]。我国胆囊癌病人中70%-90%合并胆囊结石，且胆囊结石的病程长短和肿瘤进展程度相关[6]。本组71.08%(322/453)的患者合并有胆囊结石，平均年龄大于60岁。因此，提高对于胆囊结石、胆囊息肉、胆道慢性炎症等高危因素的认识，提高胆囊癌的早期诊断率，是改善胆囊癌预后的关键。

表1单纯胆囊切除术89例的手术预后

Table 1Prognosis of 89 cases of gallbladder carcinoma treated by simple cholecystectomy

TNM分期单纯胆囊切除术(例)二次手术(区域淋巴结清扫)术后生存情况>1年>3年>5年Ⅰ期156151515Ⅱ期421434100ⅢA期3201120

表2胆囊癌根治术77例预后

Table 2Prognosis of 77 cases of gallbladder carcinoma treated by extended cholecystectomy

TNM分期胆囊癌根治术(例)术后生存情况>1年>3年>5年Ⅱ期1010105ⅢA期4545210ⅢB期222210

外科手术是治疗胆囊癌最为有效的方法，包括单纯胆囊切除、标准胆囊癌根治性切除、扩大胆囊癌根治性切除以及姑息性胆囊癌切除、胆道内外引流术等。精确的胆囊癌临床分期是决定手术效果及预后的基础。胆囊癌根治性切除的方式应以肿瘤侵润程度及淋巴结转移情况为标准，既往使用Nevin分期仅仅注重肿瘤浸润程度而忽略淋巴结转移，有一定局限性[7]。而根据AJCC第7版胆囊癌TNM分期，根据患者影像学检查结果、术中所见、以及术后病理结果对患者进行精确分期，为制定个体化的治疗方案和判断预后提供科学依据。

Ⅰ期中的T1aN0M0肿瘤仅侵犯固有层，实施单纯胆囊切除术即可达到根治目的，但应确定术中无胆囊破裂及胆汁泄露，一旦发生，应根据情况考虑再次手术实施胆囊癌根治性切除。对于Ⅰ期中的T1bN0M0胆囊癌，肿瘤已侵犯肌层，且研究发现T1b期的胆囊癌病人有3%-28%淋巴结转移率，认为对于T1b期的病人建议行胆囊癌根治手术[8,9]，但仍有部分学者认为没有必要[10]。本组15例Ⅰ期患者均行单纯胆囊切除术，仅6例患者考虑肿瘤侵犯浅肌层，并再次行区域淋巴结清扫手术，5年生存率达到100%并长期存活。

Ⅱ期患者癌组织已侵犯胆囊壁肌层周围结缔组织，未侵及浆膜层或肝脏。而通过腹腔镜下胆囊切除术时，从胆囊浆肌层切开，切除标本边缘往往显示肿瘤阳性。另外，Bach等[11]调查发现，对于Ⅱ期胆囊癌实施胆囊癌根治性切除术对比单纯胆囊切除术，5年生存率为90%对40%。因此Ⅱ期胆囊癌应施行胆囊根治性切除：切除距胆囊床边缘2 cm肝组织或肝Ⅳa、Ⅴ段切除，以及区域淋巴结清扫：包括骨骼化门静脉、肝动脉及胆管周围所有淋巴组织样结构，在日本同时要求清除胰头后方、十二指肠降部及腹主动脉周围淋巴组织[12]。本组统计病例中，其中42例仅行单纯胆囊切除术，其中14例再次行区域淋巴结清扫，其3年生存率仅为23.8%。而10例行胆囊癌根治性切除术，3年生存率可达100%，5年生存率达50%。

对于Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者，如不手术其5年生存率为0，中位生存期为8个月[1]。本组研究病例中，45例ⅢA期患者施行胆囊癌根治手术其3年生存率为46.47%，22例ⅢB期患者仅为4.55%。对于ⅢB期患者合并有肝门淋巴结转移，更应加强淋巴结清扫，当肿瘤侵犯肝外脏器时需联合其他脏器切除，采用扩大胆囊癌根治手术[13]。对于Ⅳ期胆囊癌患者，Nakamura等[14]报道施行彻底的肝胰十二指肠切除术(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)对比未手术患者，1年生存率为57%对5.8%，但文献中所手术患者例数为个位数，仅能作为参考。且此类手术创伤较大、术后并发症多，因此，晚期病变广泛、年老、体衰又合并胆道梗阻、急性胆囊炎或胆管炎，应放弃根治性手术计划，可根据病情考虑行胆囊癌姑息性切除，或PTCD支架内引流术或外引流术，或经ERCP置鼻胆管引流，缓解症状、延长生存期、提高生活质量。

胆囊癌同其他恶性肿瘤相比，恶性程度较高，预后极差。一经诊断极有可能已经发生局部浸润转移。除了做到无瘤切除外，同时应进行放化疗以及生物治疗的个体化综合治疗。系统化疗证明与生存期紧密相关，吉西他滨、5-氟尿嘧啶的单药或联合使用已成为胆囊癌的一线用药。但是，5-氟尿嘧啶单药使用的反应率只有20%，吉西他滨单药使用更安全但反应率也仅有36%。目前为止，仍无公开发表的研究证明射频消融(RFA)及肝动脉介入栓塞化疗(TACE)对于无法切除的胆囊癌有效。近来，由于肿瘤细胞生物学的研究进展，极大地促进了肿瘤的靶向治疗，如针对内皮生长因子受体(EGFR)、抗血管生成药物以及MEK的抑制剂等。分子靶向药物治疗联合化疗较单独化疗使患者更大受益[15]。

总之，胆囊癌是一种少见的但具有挑战性的疾病，在今后的临床工作中，最重要的是能够做到早期诊断，对患者进行合理的、科学的分期，严格按照规范制定前瞻性的手术方案，并综合放化疗及生物治疗，对患者进行个体化综合治疗，提高患者的生存时间。

参考文献：

[1]Boutros C,Gary M,Baldwin K,etal.Gallbladder cancer:past,present and an uncertain future[J].Surg Oncol,2012,21(4):e183-191.[2]Shukla PJ,Barreto SG.Gallbladder cancer:we need to do better[J].Am Surg Oncol,2009,16(8):2084-2085.

[3]汤朝晖，杨勇，刘颖斌，等.胆囊癌第7版TNM分期(AJCC)解读与思考[J].中国实用外科杂志，2010,30(5):366-371.

[4]全志伟.胆囊癌诊治中几个值得关注的问题[J].中国实用外科杂志，2011,31(3)：189-191.

[5]Donohue JH.Present status of the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001,8(6):530-534.

[6]Hsing AW,Gao YT,Han TQ,etal.Gallstones and the risk of biliary tract cancer:a population-based study in China[J].Brit J Cancer,2007,97(11):1577-1582.

[7]Nevin JE,Moran TJ,Kay S,etal.Carcinoma of the gallbladder:staging,treatment,and prognosis[J].Cancer,1976,37(1):141-148.

[8]Pilgrim CH,Usatoff V,Evans P.Consideration of anatomical structures relevant to the surgical strategy for managing gallbladder carcinoma[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(11):1131-1136.

[9]Goetze TO,Paolucci V.The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma:results of the German Registry[J].Surg Endoscopy,2012,26(5):1382-1389.[10]Marangoni G,Hakeem A,Toogood GJ,etal.PTU-084 Incidental gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy:treatment and surveillance policies in the UK:result of a survey[J].Gut,2012,61(suppl 2):A218.

[11]Bach AM,Loring LA, Hann LE,etal.Gallbladder cancer:can ultrasonography evaluate extent of disease[J].Ultrasound Med,1998,17(5):303-309.

[12]Kondo S,Nimura Y,Hayakawa N,etal.Regional and para-aortic lymphadenectomy in radical surgery for advanced gallbladder carcinoma[J].Br J Surg,2000,87(4):418-422.

[13]Zhu AX,Hong TS,Hezel AF,etal. Current management of gallbladder carcinoma[J].Oncologist， 2010,15(2):168-181.

[14]Nakamura S,Nishiyama R,Yokoi Y,etal.Hepatopancreatoduodenectomy for advanced gallbladder carcinoma[J].Arch Surg,1994,129(6):625-629.

[15]Dutta U.Gallbladder cancer:can newer insights improve the outcome[J].J Gastroenterol Hepatol,2012,27(4):642-653.

Clinical analysis of 453 cases of gallbladder carcinoma

LI Jie，XU Xin，TANG Kaijie, YAN Kun, WANG Zhiliang*

(DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi’an710004,China;*Correspondingauthor,E-mail:wangzhiliang626@sina.com)

Abstract：ObjectiveTo summarize the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma. MethodsData of 453 cases suffering from gallbladder carcinoma in our hospital in 1991-2010 were collected and analyzed, including clinical data, diagnosis of tumor staging, surgical approaches, and survival rate.ResultsThe rate of preoperative diagnosis was 72.85%(330/453). In the other 123 cases, 55 cases were diagnosed by frozen section during the surgery, 38 cases by postoperative pathologic examination, and 30 cases by percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) or endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP). As to the therapy, 61 cases were performed by PTCD or ERCP, 48 cases were not operated because of the late stage, and other 344 cases were operated by surgery and followed up. The 1-month survival rate was 87.50%(301/344), 3-month survival rate was 65.99%(227/344), 1-year survival rate was 51.74%(178/344), 3-year survival rate was 17.15%(59/344), and 5-year survival rate was 5.81%(20/344).The 5-year survival rate was 100% for stage Ⅰ after simple cholecystectomy and 50% for stage Ⅱ after extended cholecystectomy.ConclusionGallbladder carcinoma should be staged exactly to guide the appropriate and forecasting surgical approaches, which will benefit patients’ survival. Key words:gallbladder carcinoma；TNM stage；operation mode；survival rate

[收稿日期：2015-11-03]

作者简介：李杰，男，1975-05生，博士,主治医师,E-mail:lijie_0531@163.com.

中图分类号：R735.8

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)02-0164-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.015

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81172358)