急性重症脑血管病患者卒中相关性肺炎的危险因素分析

赵　红， 王　宇， 丁　宁， 张　敬

(首都医科大学附属北京同仁医院急诊科，北京　100730； *通讯作者，E-mail: bjxwzh@163.com)



急性重症脑血管病患者卒中相关性肺炎的危险因素分析

赵红*， 王宇， 丁宁， 张敬

(首都医科大学附属北京同仁医院急诊科，北京100730；*通讯作者，E-mail: bjxwzh@163.com)

摘要：目的探讨急诊重症监护病房(EICU)重症脑血管病患者卒中相关性肺炎(SAP)的危险因素，为SAP防治提供科学依据。方法回顾性收集2013-06～2015-06急性期重症脑血管病(CVD)患者102例。所有患者均于入院后24 h内抽取空腹静脉血测定白细胞计数(WBC)、血糖和白蛋白水平。详细记录患者既往史(包括冠心病、高血压、糖尿病、COPD)、吸烟史、吞咽障碍、机械通气、留置胃管、深静脉置管。以患者出院时存活或死亡作为临床预后的终点评价指标。结果重症CVD患者SAP的发病率为72.5%，其中脑出血组SAP发病率为77.5%，脑梗死组SAP发病率为70.2%，梗死后出血组SAP发病率为60.0%，脑出血组SAP发生率明显高于脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。高龄、卒中类型、冠心病、糖尿病、COPD、吸烟史、WBC升高、空腹血糖升高、低蛋白血症、吞咽障碍、机械通气、留置胃管、深静脉置管与SAP发病有关，在不同性别和是否高血压患者间差异无统计学意义。结论SAP是由多种因素共同作用所致，应针对不同危险因素采取相应有效的预防控制措施，尽可能预防SAP发生。

关键词：卒中相关性肺炎；脑血管病；危险因素

卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是急性重症脑卒中患者最常见的并发症之一，能直接影响患者预后，延长住院时间，增加医疗费用，加速病情恶化，因此早期识别与SAP相关的危险因素，将某些可预见因素控制在安全范围内，尽可能预防SAP发生，对改善患者的生活质量和延长其生存期有着重要意义[1,2]。本研究对近年来我院急诊监护病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的急性重症脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，旨在分析与SAP有关的危险因素，为早期的临床决策提供理论依据，以期提高脑卒中患者的生命预后和生存质量。

1资料和方法

1.1一般资料

本研究获得本院伦理委员会同意，患者或者家属签订知情同意书。选择2013-06～2015-06急性期(发病5 d内)重症脑血管病(cerebral vascular disease,CVD)患者102例(GCS≤8分)，均符合1996年中华神经科学会和中华神经外科学会制定的各类脑血管疾病诊断要点[3]，经头颅CT和(或)头颅MRI检查证实为大脑半球的脑梗死或脑出血，排除脑干、小脑病变，且均为首次发病者。其中男性59例，女性43例，年龄45-89岁,平均年龄(68.56±12.32)岁；脑出血40例，脑梗死57例，脑梗死伴出血5例。排除标准：①颅内肿瘤，其他系统肿瘤患者；②发病前3个月内有严重感染性疾病及发病前存在感染者；③短暂性脑缺血发作；④<24 h出院或者死亡。

1.2观察指标

所有患者均于入院后24 h内抽取空腹静脉血测定血白细胞(WBC)、空腹血糖(GLU)、血清白蛋白(ALB)等指标。详细记录患者既往史(包括冠心病、高血压、糖尿病、COPD)、吸烟史、吞咽障碍、机械通气、留置胃管、深静脉置管。以患者出院时存活或死亡作为临床预后的终点评价指标。

1.3SAP临床诊断标准

卒中后胸部影像学发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：体温≥38 ℃；咳嗽、咳痰伴或不伴胸痛；肺实变体征和/或湿啰音；白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移，除外其他相近疾病[4]。

1.4慢性基础疾病诊断标准

冠心病依据2010年卫生部发布的诊断标准；高血压病依据2013年欧洲心脏学会发布的高血压诊疗指南；糖尿病依据2012年美国糖尿病学会诊断标准；COPD依据2011年GOLD诊断标准。

1.5分组

按照是否合并肺炎将其分为肺炎组74例与非肺炎组28例。肺炎组中男性42例，女性32例，年龄68-89岁，平均年龄(74.73±5.51)岁。

1.6统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行整理分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示并采用t检验，计数资料用例(%)表示并采用卡方检验。危险因素确定先采用Logistic单因素分析进行筛选，再进行多因素Logistic回归分析确定关系密切的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1SAP危险因素的单因素分析

单因素分析显示年龄、卒中类型、冠心病、糖尿病、COPD、吸烟史、WBC升高、血糖升高、低蛋白血症、吞咽障碍、机械通气、留置胃管、深静脉置管等因素均与SAP发生有关，SAP组与非SAP组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组间性别和高血压比较差异无统计学意义(见表1)。

表1SAP危险因素的单因素分析

Table 1Single factor analysis of risk factors

相关因素SAP组(n=74)非SAP组(n=28)χ2P年龄16.280.001 ≤65岁2219 >65岁529性别2.520.083 男性4217 女性3211卒中类型11.750.003 脑出血319 脑梗死4017 梗死伴出血32既往史 冠心病53197.950.005 高血压58232.120.721 糖尿病591523.120.001 COPD461212.610.002 吸烟史52159.720.003WBC升高691624.570.000血糖升高471617.910.001低蛋白血症51831.050.000吞咽障碍31628.030.000机械通气30225.290.000留置胃管59528.670.000深静脉置管47414.260.002预后27.540.000 生存2216 死亡5212

WBC升高(≥10×109/L)；血糖升高(≥10 mmol/L)；低蛋白血症(<25 g/L)

2.2SAP危险因素的Logistic分析

Logistic回归分析结果显示年龄>65岁、脑出血、冠心病、糖尿病、COPD、吸烟史、WBC升高、血糖升高、低蛋白血症、吞咽障碍、机械通气、留置胃管、深静脉置管等13个变量的偏回归系数为正值，优势比大于1，可认为此13项可能为SAP发生的独立危险因素(见表2)。

3讨论

德国科隆大学附属医院学者Hilker等早在2003年就提出了SAP的概念，将其定义为无肺部感染的脑卒中患者由于机体功能障碍而发生肺实质感染性炎症,具有比单纯性肺炎更为复杂的病理生理机制[5]。SAP不但能够影响患者的神经功能恢复，而且显著增加患者的病死率和住院费用[6,7]。

表2SAP危险因素的Logistic分析

Table 2Logistic regression analysis of risk factors

因素βSEOR95%CIP年龄>65岁1.5170.0201.9431.258-2.8430.012脑出血1.8370.3963.6730.875-4.0830.011冠心病1.0220.3263.1781.015-4.1290.017糖尿病1.5380.3913.7240.976-5.0510.025COPD1.7650.5745.7213.120-9.0540.000吸烟史1.3720.3823.5691.583-8.7940.000WBC升高(≥10×109/L)1.0470.4952.3351.145-3.8920.038血糖升高(≥10mmol/L)2.9720.1821.1231.287-2.6590.015低蛋白血症(<25g/L)2.2751.2202.4101.623-4.6380.000吞咽障碍1.6120.1835.0463.519-7.3460.000机械通气1.2590.4152.6541.187-2.9590.000留置胃管1.8950.3015.8493.637-8.0560.000深静脉置管0.9610.1752.6281.875-3.4360.001

目前认为SAP是在急性脑卒中早期发生卒中诱发的免疫抑制综合征(stroke-induced immunodepression system，SIDS)基础上，各个危险因素共同参与引起的[8]。既往文献中提到的危险因素可以大致分为两大类，包括患者自身情况和入院后各种操作治疗。张俞等[9]发现患者的年龄增加1岁,则发生SAP的几率将增加1.1倍，本研究进行SAP危险因素的单因素分析发现年龄、卒中类型、基础疾病(冠心病、糖尿病、COPD和吸烟史)、入院首次化验异常(白细胞总数升高、血糖水平升高和低蛋白血症)、吞咽障碍及医疗操作(机械通气、留置胃管、深静脉置管)共13项因素与SAP发病有关。为进一步筛选SAP的危险因素，本研究进行Logistic回归分析，结果显示以上因素均系SAP发生的独立危险因素。

研究发现年龄>65岁是SAP危险因素，与Sellars等[10]和Kwon等[11]研究一致，考虑机制首先是由于多数老年人服用各种药物且多有口腔疾病，使得可以清除口咽部细菌的唾液分泌减少，引起细菌在咽部繁殖进而可蔓延至气管及肺内，引起肺部感染；其次老年人免疫系统功能下降，当吸入病原体时，机体抵抗力下降及肺部清除功能的减退，导致细菌不能得到有效控制；再次与中青年患者相比老年人往往各个器官功能减退，合并多种基础疾病，亦可导致SAP发生[12]。

国内文献报道SAP发病率波动于5.6%-53.6%之间[13,14]。本研究发现重症CVD患者SAP的发病率为72.5%，其中脑出血SAP发病率为77.5%，脑梗死SAP发病率为70.2%，梗死后出血SAP发病率为60.0%，脑出血组SAP发生率明显高于脑梗死组;Maramattom等[15]亦证实出血性脑卒中较缺血性脑卒中更易发生SAP。考虑机制可能是脑出血病人多采用卧位，长期卧床导致呼吸道分泌物不易及时排出，分泌物向低位积聚，增加坠积性肺炎的发生可能，且脑出血病人病情多较重，接受各种侵入性操作及药物如脱水剂等治疗较多。

本研究发现冠心病、糖尿病、COPD和吸烟史均为SAP的独立危险因素。与国外研究一致[16]，考虑可能与气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，黏液分泌亢进而无力咳出，肺内溶菌酶水平降低，使杀菌功能减低易诱发SAP。

入院首次化验白细胞总数升高、血糖水平升高和低蛋白血症均为SAP的独立危险因素，预示早期应激状态。血糖升高可抑制白细胞吞噬功能,降低机体免疫功能，加重肺部微循环障碍,且高糖环境有利于细菌的生长，促使肺炎发生[16]。血清白蛋白降低也与全身营养状况差和负氮平衡有关，应加强营养支持疗法，给予适当高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时静脉输注人血白蛋白，提高机体抵抗力。

吞咽功能障碍是SAP的重要危险因素，因为患者咳嗽反射减弱或者消失，鼻咽部、口腔及气管分泌物不能及时排出，容易发生误吸；其次吞咽障碍影响营养物质摄取，导致痰液黏稠、低蛋白血症及免疫能力下降。也有研究证实单侧基底节梗死可通过影响多巴胺的代谢，导致舌咽和迷走神经分泌的P物质减少，引起吞咽困难和咳嗽反射减弱[17]。国内陈胜云等[18]研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸入性肺炎的发生率。因此急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低SAP的发生。

机械通气亦为SAP的独立危险因素，可使吞咽反射及咳嗽反射减弱，气道保护屏障受损，细菌更易由消化道、口腔吸入肺内诱发SAP。因此需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。

本研究SAP死亡率高达70.3%，明显高于脑卒中非SAP组，差异有统计学意义。既往研究发现35%的急性脑卒中患者可因肺炎导致死亡[19]，本研究SAP组死亡率高可能与选择的病例均为GCS≤8分的重症患者有关。重症脑卒中患者中枢神经系统严重受损，直接或间接地影响丘脑下部，导致内脏神经功能紊乱，肺动脉高压、肺毛细血管损伤，引起肺水肿、呼吸衰竭，增加了肺部感染风险系数。

本研究未发现性别和高血压是SAP发病的危险因素，可能是本研究入组患者住院期间已接受积极控制血压治疗，血压控制良好，而导致其与SAP发病无明显相关性。

综上所述，本研究得出SAP是由多种因素共同作用所致，临床工作中应针对不同危险因素，积极采取相应有效的预防控制措施，尽最大努力降低SAP的发病率，缩短患者住院时间，改善重症脑卒中患者的预后，节约社会资源，减轻社会及家庭负担。

参考文献：

[1]Li L,Zhang LH,Xu WP,etal.Risk assessment of ischemic stroke associated pneumonia[J].World J Emerg Med,2014,5(3):209-213.[2]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(1):61-67.

[3]各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996，3(6):60-61.

[4]陆媛，徐金富，梁兴伦，等.老年卒中相关性肺炎患者病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015，6(3):537-539.

[5]Hilker R,Poetter C,Findeisen N,etal.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34(4):975-981.

[6]Katzan IL,Dawson NV,Thomas CL,etal.The cost of pneumonia after acute stroke[J].Neurology,2007,68(22):1938-1943.

[7]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(1):61-67.

[8]Dirnagl U,Klehmet J,Braun J S,etal.Stroke-induced immunodepression:experimental evidence and clinical relevance[J].Stroke,2007,38(2 Suppl):770-773.[9]张俞，葛晓麟，贡伟，等.卒中相关性肺炎的临床特点及预测因子[J].中国现代医生,2012,5(28):24-25.

[10]Sellars C,Bowie L,Bagg J,etal.Risk factors for chest infection in acute stroke:a prospective cohort study[J].Stroke,2007,38(8):2284-2291.

[11]Kwon HM,Jeong SW,Lee SH,etal.The pneumonia score:a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke[J].Am J Infect Control,2006,34(2):64-68.

[12]Krintus M,Kozinski M,Kubica J,etal.Critical appraisal of inflammatory markers in cardiovascular risk stratification[J].Crit Rev Clin Lab Sci,2014,51(5):263-279.

[13]张道培，闫福岭，徐海清，等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点[J].中华医院感染学杂志,2008，18(8):1072-1075.

[14]吕少敏，王玲玲，孙爱华.老年卒中相关性肺炎多药耐药菌感染的危险因素及病原学分析[J].中华医院感染学杂志,2014,3(12):2967-2969.

[15]Maramattom BV,Weigand S,Reinalda M,etal.Pulmonary complications after intracerebral hemorrhage[J].Neurocrit Care,2006,5(2):115-119.

[16]Chumbler NR,Williams LS,Wells CK,etal.Derivation and validation of a clinical system for predicting pneumonia in acute stroke[J].Neuroepidemiology,2010,34(4):193-199.

[17]Kikawada M,Iwamoto T,Takasaki M.Aspiration and infection in the elderly:epidemiology,diagnosis and management[J].Drugs Aging,2005,22(2):115-130.

[18]陈胜云，张婧，赵性泉.脑卒中合并吞咽障碍的早期诊断及康复治疗[J].北京医学,2007，3(1):4-6.

[19]Westendorp WF,Nederkoorn PJ,Vermeij JD,etal.Post-stroke infection:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurol,2011,11(3):110-116.

Risk factors of stroke-associated pneumonia in severe acute cerebrovascular disease

ZHAO Hong*，WANG Yu， DING Ning, ZHANG Jing

(DepartmentofEmergency,CapitalMedicalUniversityAffiliatedBeijingTongrenHospital，Beijing100730,China；*Correspondingauthor，E-mail:bjxwzh@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore risk factors of severe acute stroke-associated pneumonia(SAP) in emergency intensive care unit(EICU) and provide a scientific basis for the prevention and clinical treatment of SAP.MethodsA retrospective study was designed to analyze the clinical information of 102 cases of severe acute cerebrovascular disease(CVD) admitted to hospital from June 2013 to June 2015. White blood count, fasting glucose and serum albumin levels were recorded on admission within 24 h. The disease history, smoking, dysphagia, mechanical ventilation, indwelling gastric tube and deep vein intubation were recorded. The clinical prognosis was evaluated with survival or death as the end index out of the hospital. ResultsOverall morbidity of SAP was 72.5%. The incidence of SAP was 70.2% for the patients with cerebral infarction, 60.0% for patients with cerebral hemorrhage after infarction, and 77.5% for the patients with cerebral hemorrhage. The morbidity of SAP was higher in the patients with cerebral hemorrhage than in patients with cerebral infarction(P<0.05). The incidence of SAP was related to age, type of stroke, coronary heart disease, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, smoking, increased WBC, increased fasting glucose, hypoalbuminemia, dysphagia, mechanical ventilation, indwelling gastric tube and deep vein intubation, but there was no statistical difference in different gender and hypertension patients.ConclusionSAP is caused by several risk factors, therefore the effective prevention and control measures should be adopted as far as possible to prevent the SAP according to the different risk factors.

Key words:stroke-associated pneumonia；cerebral vascular disease；risk factor

[收稿日期：2015-11-22]

作者简介：赵红，女，1975-11生，博士，主治医师，E-mail:bjxwzh@163.com.

中图分类号：R563.1

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)02-0146-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.010