三种方法引导下放置支架治疗结直肠癌伴肠梗阻的比较

谢永康　王学群　孙慰军　朱辉群

【摘要】 目的 比较单纯内镜、X线以及内镜结合X线引导下放置支架治疗结直肠癌伴肠梗阻的安全性及有效性， 为临床治疗提供理论依据。方法 57例结直肠癌并发肠梗阻患者， 随机分为内镜组（18例）、X线组（17例）及内镜结合X线组（22例）， 分别在内镜、X线及内镜结合X线引导下放置支架。观察三组并发症发生情况、平均手术时间、放置成功率、临床缓解率及生存率。结果 与其他两组比较， 内镜结合X线组腹痛、出血及支架移位发生情况明显减少（P<0.05）， 临床缓解率显著增高（P<0.05）， 平均手术时间显著减少（P<0.05）。结论 内镜结合X线引导较单纯内镜或X线引导下放置支架具有更高的临床缓解率及更少的并发症。

【关键词】 支架；结肠癌；直肠癌；肠梗阻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.011

【Abstract】 Objective To compare safety and effectiveness of endoscope， X-ray， and endoscope combined with X-ray in guidance of stent placement in the treatment of colorectal cancer complicated with intestinal obstruction， and to provide reference for clinical treatment. Methods A total of 57 colorectal cancer complicated with intestinal obstruction patients were randomly divided into endoscope group （18 cases）， X-ray group （17 cases） and endoscope combined with X-ray group （22 cases）. They received stent placement respectively under guidance of endoscope， X-ray， and endoscope combined with X-ray. Observation was made on complications， mean operation time， successful placement rate， clinical remission rate and survival rate. Results Comparing with the other two groups， the endoscope combined with X-ray group had much less abdominal pain， hemorrhage and stent shifting （P<0.05）， higher clinical remission rate （P<0.05）， and shorter mean operation time （P<0.05）. Conclusion Combination of endoscope and X-ray shows higher clinical remission rate and less complications in stent placement than endoscope or X-ray.

【Key words】 Stent； Colon cancer； Rectal cancer； Intestinal obstruction

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一， 结直肠恶性肿瘤直接侵犯或转移性病灶浸润肠壁导致肠梗阻的发生， 约有7%～28%的结直肠癌患者伴有急性完全或不完全性肠梗阻。自1991年Dohmoto首次报道使用金属支架治疗直肠狭窄性病变以来， 支架已被广泛应用于治疗结直肠肿瘤导致的急性梗阻， 其安全性和有效性已受肯定[1]。目前临床应用内支架的放置主要采用X线透视、肠镜及X线结合肠镜共同引导下放置， 但不同放置方法的比较少见报道， 本研究旨在比较三种不同引导下放置的安全性、有效性， 为临床肠镜的内支架放置技术提供理论依据， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院消化科2011年3月～2015年2月收治的结直肠癌并发肠梗阻患者57例， 所有病例均有肠梗阻的临床症状（便秘、呕吐、腹痛、腹胀等）， 经CT检查及病理分析确诊为结直肠癌并伴肠梗阻。57例患者随机分为内镜组（18例）、X线组（17例）、内镜结合X线组（22例）。三组性别、年龄、肿瘤位置、分级及分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 纳入标准 ①临床有以下一种或者多种症状：便秘、呕吐、腹部、胀痛；②CT及病理学确诊为结直肠癌伴梗阻；③愿意签署知情同意书者。

1. 3 排除标准 ①精神障碍患者不能配合治疗者；②有严重心脑血管疾病；③梗阻已经穿孔；④由于身体或耐力原因不能进行结肠镜检患者；⑤不愿签署知情同意书者。

1. 4 镜下金属支架置入术方法

1. 4. 1 内镜组 使用Olympus CF-240电子结肠镜， 进镜至肿瘤部位， 用生理盐水反复冲吸暴露肿瘤狭窄孔， 经活检孔插入导丝， 完全通过狭窄段， 并进一步进入近端结肠感受有无阻力， 在无阻力情况下沿导丝将选择好的金属支架及置入器置入并通过狭窄段。确认支架位置准确后， 缓慢释放支架， 并随时调整输送器使支架置于目的位置。

1. 4. 2 X线组 在X光透视下将导丝通过狭窄部， 沿导丝送入导管， 注入造影剂， 了解狭窄的程度及范围。选择并送入合适的支架， 仔细定位， 使支架覆盖整个狭窄段并超过远端2 cm左右， 释放支架。

1. 4. 3 内镜结合X线组 结肠镜到达病变部位后， 在X线引导下将导丝放置到狭窄近端， 注射造影剂， 观察狭窄长度和程度， 选择合适长度的支架， 两端超过病变2 cm左右， 在X线引导和内镜直视下将金属支架放置到狭窄部位并释放。

1. 5 观察指标 观察并比较三组并发症（腹痛、出血、穿孔、支架移位）发生情况、平均手术时间、手术成功率、临床缓解率及3、6、12个月生存率。

1. 6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 两组间比较采用t检验， 多组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

内镜组与X线组各观察指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与其他两组比较， 内镜结合X线组腹痛、出血及支架移位发生情况明显减少（P<0.05）， 临床缓解率显著增高（P<0.05）， 平均手术时间显著减少（P<0.05）， 穿孔发生情况、置入成功率及生存率三组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

1991年Dohmoto首次报道了在内窥镜引导下置入直肠支架治疗恶性直肠狭窄， 现已被广泛应用于临床并得到越来越多医师及患者的肯定[2]。目前， 结直肠支架治疗恶性肠梗阻主要用于以下情况[3， 4]：①外科手术前的减压过渡治疗， 为择期手术做好充分准备；②作为姑息治疗方法， 为失去手术条件的晚期结直肠癌患者解除梗阻。置入成功的标志为支架放置到位， 肠内容物可以通过而无肠穿孔发生。临床缓解指支架放置72 h内， 梗阻症状消失、结直肠减压。

本次三种放置方法成功率均为100.0%， 而临床缓解率却有差异， 可能是由于肿瘤或手术操作导致的肠道动力功能不足、支架移位导致再梗阻、低蛋白血症、贫血及术后并发症等原因所致。采取单纯X线监视或内镜引导下支架置入， 在遇到梗阻部位复杂或者狭窄程度较大时带有一定的盲目性， 其手术操作时间较长， 并发症发生率较高。在本研究中， 可以观察到内镜结合X线引导下放置支架具有更低的并发症（腹痛、出血及支架移位）发生率及更短的手术操作时间。另外研究证明， 支架治疗可以显著改善患者生活质量， 但对于患者生存时间并无显著影响[3]， 本研究通过对生存率的追踪， 发现三种引导方法放置支架对于患者预后并无明显差异。

尽管内镜结合X线引导下具有设备要求较高、电离辐射等损害的不足[5]， 但其在减少术后并发症、提高临床缓解率方面具有显著的优势， 在减少患者痛苦、手术操作时间的宗旨下， 仍然是一种值得推荐的手术方式。

参考文献

[1] 赵日升， 王辉， 王磊， 等. 术前腔内支架与急诊手术治疗左半结肠和直肠癌肠梗阻的安全性与有效性Meta分析. 中华胃肠外科杂志， 2012， 15（7）：697-701.

[2] Han SH， Lee JH. Colonic stent-related complications and their management. Clin Endosc， 2014， 47（5）：415-419.

[3] 张尉. 肠道支架治疗恶性肠梗阻的研究进展. 福建医药杂志， 2014， 36（3）：138-141.

[4] Kim JH， Lee JJ， Cho JH， et al. Endoscopic stenting for recurrence-related colorectal anastomotic site obstruction： preliminary experience. World J Gastroenterol， 2014， 20（38）：13936-13941.

[5] 楼征， 于恩达， 张卫， 等. 结肠镜非透视下金属支架置入术在梗阻性结直肠癌患者急诊处理中的应用. 中华胃肠外科杂志， 2013， 16（4）：363-366.

[收稿日期：2016-01-12]