自体掌长肌腱移植治疗下尺桡关节慢性不稳

刘会欣，王铭，李海滨，杨学桥，付洪睿

(河北省青县人民医院骨一科，河北 沧州　062650)



自体掌长肌腱移植治疗下尺桡关节慢性不稳

刘会欣，王铭，李海滨，杨学桥，付洪睿

(河北省青县人民医院骨一科，河北 沧州062650)

摘要：目的探讨自体掌长肌腱移植韧带解剖学重建术治疗下尺桡关节慢性不稳的手术方法及临床效果。方法14 例慢性下尺桡关节不稳患者，男10 例，女4 例；年龄26～49 岁，平均33.6 岁。采用自体掌长肌腱移植行韧带解剖学重建恢复下尺桡关节稳定性。结果全部患者获得随访，随访时间12～47个月，平均19.5个月。采用改良Mayo腕关节评分方法进行评分：术前平均61分，术后平均93分。结论自体掌长肌腱移植韧带解剖学重建术治疗下尺桡关节慢性不稳，恢复下尺桡关节稳定性，明显改善腕关节功能，手术创伤小，方法简单，效果满意，值得临床推广。

关键词：掌长肌腱；移植；韧带解剖学重建；下尺桡关节；不稳

慢性下尺桡关节不稳临床上较为多见[1]，严重影响腕关节旋转功能，保守治疗无效者需早期行韧带重建术恢复下尺桡关节稳定性，否则远期一旦出现尺腕撞击症及下尺桡关节炎，则失去了韧带重建的手术时机，只能选择人工关节置换术。下尺桡关节韧带重建术的方法很多，但多存在技术难度大、术后易复发等缺点。2009年6月至2014年11月，我科应用自体掌长肌腱移植韧带解剖学重建术治疗下尺桡关节慢性不稳14 例，临床效果满意，总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共14 例，男10 例，女4 例；年龄26～49 岁，平均33.6 岁。均为单侧疼痛，腕关节伤后疼痛至手术时间为3～12个月，保守治疗无效。2 例为陈旧性桡骨远端骨折，10 例为摔倒时手腕撑地损伤不合并骨折，2 例为陈旧性尺桡骨远端骨折。

所有患者临床均有腕尺侧疼痛、腕关节旋转功能受限症状，术前均经过至少3个月保守治疗，包括口服非甾体抗炎药、护腕制动、理疗等，症状无改善，严重者表现为夜间痛，影响睡眠。查体：下尺桡关节明显松弛不稳，有漂浮感、摩擦感，压痛明显，其中12 例旋前位诱发尺骨头背侧脱位。14 例研磨试验、轴移试验均阳性。术前常规行腕关节中立位、旋前位、旋后位正侧位X线检查，其中6 例患者下尺桡关节间隙增宽，尺骨小头背侧移位，另8 例无阳性X线表现。腕关节三维CT可明确下尺桡关节不稳的方向(见图1)。

1.2手术方法臂丛麻醉，仰卧位。麻醉下进一步检查下尺桡关节不稳方向，14 例均存在双向不稳定。首先取腕背侧第4、5鞘管间纵切口，切开腕背侧第5鞘管，掀起伸肌支持带，小指伸肌腱及指总伸肌腱拉向两侧，显露下尺桡关节背侧。然后取腕掌侧尺侧屈腕肌腱及掌长肌腱间纵切口，尺侧屈腕肌腱及指屈肌腱拉向两侧，显露下尺桡关节掌侧，切取掌长肌腱长约20 cm，两端编织缝合留尾线(留待重建用)，于桡骨远端尺背侧距离月骨窝和乙状切迹关节面各5～8 mm处前后方向打入导针，透视下确认方向位置满意。选择直径4 mm空心钻钻孔。随后，取尺骨茎突近端2.5 cm处纵切口，显露尺骨颈尺侧，于尺骨颈和尺骨茎突隐窝之间打入导针，透视下方向位置满意后，选择直径4 mm空心钻钻孔。将掌长肌腱一端通过桡骨骨道穿至掌侧，再用止血钳经三角纤维软骨盘下方透过掌侧关节囊，将其引至背侧。将掌长肌腱两游离端经尺骨骨道引至尺骨颈处并缠绕1周，腕关节中立位复位下尺桡关节后拉紧肌腱打结固定，修复腕背侧鞘管，缝合切口，加压包扎(见图2～4)。>

图1　CT横断位示下尺桡关节半脱位

图2　术中切取自体掌长肌腱

图3　下尺桡韧带解剖学重建(背侧观)

图4　下尺桡韧带解剖学重建(掌侧观)

1.3术后处理术后屈肘90°并腕关节中立位石膏固定4周。局部间断冷敷，积极肩关节及手指屈伸活动锻炼。术后12 d拆线，切口均甲级愈合。4周后进行正规康复锻炼。

2结果

14 例患者获得随访，随访时间12～47个月，平均19.5个月。腕尺侧疼痛消失，旋转功能正常，全部恢复正常工作和生活。采用改良Mayo腕关节评分方法[2]，从疼痛、工作能力、活动度、握力四个方面进行腕关节功能评分：每项25分，共100分，其中优：90～100分，良80～89分，可65～79分，差小于65分，数值以最后一次随访测量为准。评分结果：术前平均61分，术后平均93分(见图5～8)。

图5　术前腕关节旋前功能

图6　术前腕关节旋后功能

3讨论

3.1下尺桡关节掌背韧带为下尺桡关节稳定的最重要因素下尺桡关节由桡骨远端乙状切迹和尺骨小头构成，下尺桡关节的解剖结构复杂，桡骨乙状切迹和尺骨小头关节面并不完全吻合，其中尺骨小头曲率半径平均为10 mm，桡骨远端乙状切迹曲率半径平均为15 mm，下尺桡关节的运动是旋转和位移相结合。在中立位时，桡骨乙状切迹关节面最佳地覆盖尺骨小头的关节面；旋前或旋后时，关节面的接触逐渐减少，骨性结构造成关节的固有不稳，所以下尺桡关节的稳定性主要由软组织提供，其中下尺桡韧带(背侧和掌侧)是稳定下尺桡关节的最重要的结构[3]。Watanabe等研究提示，下尺桡背侧韧带损伤导致旋前位下尺桡关节不稳，下尺桡掌侧韧带损伤导致旋后位下尺桡关节不稳[4]。所以慢性下尺桡关节不稳，若想恢复关节的稳定性，则必须重建下尺桡韧带。

图7　术后腕关节旋前功能

图8　术后腕关节旋后功能

3.2韧带解剖学重建术的优势下尺桡关节慢性不稳韧带重建术有四种方法：a)关节外韧带重建术；b)尺腕悬吊或腱固定术；c)肌肉移位或移植；d)下尺桡韧带解剖学重建。其中关节外韧带重建术及尺腕悬吊术不能提供足够稳定，肌肉移位或移植结果不可靠，而且均限制前臂旋转功能。下尺桡韧带解剖学重建术在韧带走行方向上重建韧带，经生物力学证实能提供前臂旋转所需的稳定性[5]，经临床研究证实术后关节稳定，疼痛明显减轻，手术效果满意，与其他三种手术方式比较有明显优势。

3.3韧带解剖学重建术治疗下尺桡关节慢性不稳的适应证手术目的是重建稳定的下尺桡关节，缓解疼痛，完全恢复下尺桡关节旋转范围。慢性下尺桡关节不稳临床上较为多见，依病因机制有韧带损伤、关节内畸形和关节外畸形三大类。韧带损伤包括TFCC尺骨侧、桡骨侧撕裂，茎突基底骨折和环状撕脱骨折；关节内畸形包括桡骨乙状切迹畸形和尺骨头畸形；关节外畸形造成桡骨乙状切迹与尺骨头关节面匹配异常，包括成角-旋转畸形和长度缺失畸形。韧带解剖学重建术只适用于不伴有下尺桡关节畸形及关节炎，关节面匹配的慢性下尺桡关节不稳，对伴有下尺桡关节炎及关节内外畸形者则不推荐使用[6]。另外对于骨骺未闭的青少年，此手术方式不推荐使用。

3.4下尺桡关节韧带解剖学重建术的手术技巧为达到韧带解剖学重建，准确的选择骨道的解剖位置及起止点是手术成功的关键。桡骨远端尺侧骨道位置：距离月骨窝和乙状切迹关节面各5～8 mm处。尺骨处骨道位置：尺骨颈至茎突隐窝[7]。经此解剖位置骨道进行韧带重建，韧带能达到真正解剖学位置重建，预后较为理想(见图9)。

图9　下尺桡韧带解剖学重建定位点

采用自体同侧掌长肌腱作为移植物。掌长肌腱在手掌处延续为掌腱膜，有紧张掌腱膜协同屈腕功能，位置表浅，利于切取且对腕关节功能没有影响。Espinosa-Gutierrez等采用掌长肌腱移植重建下尺桡关节韧带，术后6个月随访电镜下发现移植掌长肌腱再血管化，纤维结构重建，接近正常韧带组织，认为该方法更值得深入研究[8]。

总之，采用自体掌长肌腱行韧带解剖学重建术治疗下尺桡关节慢性不稳，恢复了下尺桡关节稳定性，明显改善腕关节功能，手术创伤小，方法简单，临床效果满意。但本组病例样本量较小，随访时间相对较短，对确切临床效果观察有一定局限性，需继续增大样本量和做好中长期的随访工作才能获得更有说服力的结论。

参考文献：

[1]费起礼,赵力.腕关节三角纤维软骨复合体损伤的诊治[J].中华骨科杂志,2003,23(8):507-512.1

[2]GreenDP,O'BrienET.Openreductionofcarpaldislocations:indictio-nsandoperativetechniques[J].HandSurgAm,1978,3(3):250-265.1

[3]胡祖愉,冯健,周海平,等.桡骨远端骨折对下尺桡关节稳定性的影响[J].中国骨伤,2007,20(12):836-838.1

[4]WatanabeH,BergerRA,AnKN,etal.Stabilityofthedistalradioulnarjointcontributedbythejointcapsule[J].HandSurgAM,2004:29(6):1114-1115.1

[5]夏平光,蔡贤华,王庆,等.桡尺韧带关节内重建术治疗桡尺远侧关节陈旧性脱位[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(2):205-207.1

[6]张鹏,王天兵.下尺桡关节损伤的研究进展[J].中华肩肘外科杂志,2014,2(3):200-203.1

[7]陈山林,刘波.韧带解剖重建治疗慢性远尺桡关节不稳定[J].中华骨科杂志,2012,32(1):52-54.1

[8]Espinosa-GutierrezA,Villegas-CastrejonH,Sanchez-GutierrezLE.Analysisofhistologicalchangesoftendinousgraftsinrecon-structionofthedorsalwristligament[J].ActaOrtopMex,2008,22(1):3-6.

作者简介：刘会欣(1972- )，女，副主任医师，河北省青县人民医院骨一科，062650。

收稿日期：2015-11-13

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0358-04