经皮腕掌侧入路内固定治疗腕舟骨骨折

王林飞，李松林，伍骥，黄蓉蓉，郑超，吴迪，张金康

(空军总医院骨科，北京　100142)



经皮腕掌侧入路内固定治疗腕舟骨骨折

王林飞，李松林*，伍骥，黄蓉蓉，郑超，吴迪，张金康

(空军总医院骨科，北京100142)

摘要：目的探讨经皮腕掌侧入路双头加压螺钉内固定治疗舟骨骨折的临床疗效。方法回顾性分析2010年至2014年间经皮腕掌侧入路双头加压螺钉内固定治疗舟骨骨折17 例，男16 例，女1 例；年龄17～44 岁，平均25 岁；左侧8 例，右侧9 例。术前均行X线及CT检查，骨折按Herbert分型，B1型2 例，B2型15 例。受伤类型：体育运动中损伤7 例(41%)，坠落伤6 例(35%)，交通事故伤4 例(24%)；受伤至手术时间3～12 d，平均6 d。依据Mayo腕关节功能评分标准对术后患者进行评价。术后4周、6周及12周复查X线片，疼痛消失且X线示骨折断端有明显骨小梁形成视为骨愈合。结果手术时间20～35 min，平均27 min；术中无肌腱及神经血管损伤。16 例患者获随访，随访时间6～20个月，平均13.5个月；骨折愈合时间8～13周，平均8.5周。术后Mayo评分75～100分，平均95.31分，其中12 例优(90～100分)，3 例良(80～89分)，1 例可(65～79分)。所有患者腕掌侧小切口Ⅰ期愈合，随访期内无感染、骨坏死或瘢痕形成病例。结论经皮腕掌侧入路双头加压螺钉内固定治疗舟骨骨折是一种有效的手术方法，切口微创、断端加压固定、骨愈合率高，腕关节功能恢复良好。

关键词：舟骨；骨折；掌侧；经皮固定

舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，约占腕骨骨折的58%～80%，好发于青年男性，多为低能量损伤[1-2]。舟状骨表面80%被软骨覆盖，血供差，治疗不当易引起骨延迟愈合或骨不连，甚至造成严重腕关节功能障碍[3]。保守治疗需长期石膏外固定，不利于早期恢复[1]。经皮双头加压螺钉内固定治疗舟骨骨折具有固定牢固、最小程度损伤软组织及血供、治疗周期短及早期活动等优点，逐渐被临床医生采用。我院自2010年6月至2014年5月，对17 例舟骨骨折患者采用经皮双头加压螺钉内固定，其中16 例获得完整随访，疗效满意。

1资料与方法

1.1临床资料本组17 例，男16 例，女1 例；年龄17～44 岁，平均25 岁；左侧8 例，右侧9 例；受伤类型：体育运动中损伤7 例(41%)，坠落伤6 例(35%)，交通事故伤4 例(24%)。骨折分型(Herbert分型)：B1型骨折2例，B2型骨折15 例，骨折均位于舟骨腰部。患者均为闭合伤，术前行常规腕关节正侧位、CT+三维重建检查。受伤至手术时间3～12 d，平均6 d。

1.2手术方法臂丛麻醉生效后，仰卧位，在体表远端横纹腕的桡侧缘扪及舟骨结节并标记。常规消毒铺单，贴皮肤保护膜。前臂旋后位，取两块无菌小盖布制成圆柱状，垫至腕关节背侧，腕关节取背伸尺偏位(增大大多角骨与舟骨关节间隙，便于经皮克氏针进针)。选用1 枚直径1.0 mm克氏针作为定位针，C型臂X线机透视下定位舟骨结节入针点(如术中发现舟骨骨折端移位，用1 枚直径1.2 mm克氏针垂直于远侧舟骨骨折块钻入，用杠杆技术透视下复位舟骨骨折)。连接电钻，1 枚克氏针作为主针沿舟状骨长轴方向，针尖冲近背侧，外展45°、掌偏45°角钻入(角度个体化，主要依据术前量片)。在C型臂X线机透视下拍摄正、侧、双斜位片，观察克氏针的位置及长度，若主针位置不理想，则以其作为参照，重新选用1 枚直径1.0 mm克氏针平行于第1 枚克氏针稍微调整方向钻入。透视下证实主针位于舟骨最长轴中心，确保主针针尖未突破舟骨近端骨皮质，测量主针(用测深器测深或另取1 枚同长度直径1.0 mm克氏针，平行于导针经皮置入至舟骨进针点，此针长出主针长度为螺钉在舟骨内长度)确定螺钉长度。测量螺钉长度基础上需要减去2～4 mm，因双头加压螺钉固定过程中骨折间隙加压，导致螺钉过长，在确定螺钉长度后，偏离导针4 mm，平行主针方向置入1 枚直径1.0 mm抗旋转克氏针，中空微型细钻头沿导针钻孔，一般钻入20 mm深，换粗中空钻头埋头处理，取合适长度双头加压螺钉沿导针拧入，再次透视查看舟骨及螺钉位置，确保断端解剖复位并产生良好的加压，拔出导针及抗旋转克氏针，切口小，仅需缝合1针，无菌敷料包扎。

1.3术后处理患者术后给予短臂石膏底托或腕关节支具固定4周(外固定包括拇指近节，远端不超过掌横纹)，术后当天即嘱患者行手指指间关节及掌指关节屈伸活动，术后3个月内避免患手负重及接触性体育活动，石膏拆除后行腕关节非负重功能锻炼，经复查骨折完全愈合后方行正常活动。

1.4随访及功能评价术后4周、6周、12周复查X线片，以后每3个月复查1次。经术后X线片确认骨折线处有明显骨小梁形成，且局部压痛消失后，逐渐开始腕关节主动功能练习，允许劳动或体育活动。依据Mayo腕关节功能评分标准对术后患者进行评价，包括疼痛程度、恢复工作状况、关节活动范围(与健侧对比及仅检查患侧)、握力(与健侧对比)。每项25分，共100分。优：90～100分；良：80～89分；可：65～79分；差：65分以下。

2结果

本组手术时间20～35 min，平均27 min；术中无肌腱及神经血管损伤。16 例获得完整随访，随访率94%，随访时间6～20个月，平均13.5个月。所有小切口均一期愈合。骨折愈合时间8～13周，平均8.5周。随访期内无感染、骨坏死或瘢痕形成病例。16 例复查螺钉均位于舟骨最长轴，无螺钉尖穿透舟骨近端骨皮质及螺钉过长病例；患手握力为26～58 kg，平均39.5 kg，为健侧的94%；腕关节伸屈活动范围为95°～145°，平均126°，为健侧的91%。按照Mayo评分进行术后疗效评价，优12 例(75%)，良3 例(18.75%)，可1 例(6.25%)。Mayo评分平均95.31分(75～100分)。典型病例手术前后影像学资料见图1～2。

图1术前正侧位X线片示舟骨腰部骨折，骨折间隙>1 mm

图2术后12周X线片示螺钉位置良好，无移位，骨折已愈合

3讨论

舟骨骨折多发生于腕伸展大于95°时，在腕背伸、桡偏及旋前的暴力作用下，近极被桡骨头及桡舟头韧带所限制不能移动，远极被大、小多角骨及头状骨推向背侧，当负荷超过骨强度时，舟骨便发生骨折[1，4]。舟骨具有不规则的三维立体结构，且与桡骨远端及7块腕骨中的4块相关节，远近两排腕骨运动的力线正好通过舟骨的腰部，而此处骨小梁分布薄而稀疏，因此在腕部损伤中，舟骨腰部最易发生骨折(71%)[5-6]。舟状骨表面80%被软骨覆盖，无骨膜附着，血供差，70%～80%来源于桡动脉腕背支，多由背侧舟骨嵴进入，并沿腰部通过骨间血循环供给舟骨近极，故腰部骨折易发生骨不愈合，甚至缺血性骨坏死[7]。

对于移位型舟骨骨折(骨折间隙大于1 mm)，若采用石膏治疗，不愈合率达到18%，而手术愈合率为98.8%，故手术是主要治疗手段[3，8]。无移位型舟骨骨折的治疗方法仍存在争议，因为舟骨骨折若无移位(骨折间隙小于1 mm)，早期诊断并给予石膏治疗，89%可以获得良好效果[9]，有学者认为手术治疗并没有提高骨折愈合率，且存在较高的术后并发症，传统石膏固定应为主要治疗手段[3，10]；鉴于石膏固定不能消除骨折间隙的微动，难以提供良好的骨愈合环境，且固定时间较长，更多学者提出经皮内固定手术疗程短，骨愈合快，允许腕关节早期活动，建议手术治疗[11-13]。Majeed等[14]对石膏固定与经皮内固定手术治疗无移位型舟骨骨折进行回顾性对比分析发现，两者愈合率相似，但石膏组降低了腕关节活动范围及患手的握力，而手术组具有更快的骨愈合时间，且可以更早的恢复运动或工作。笔者认为对于年龄较大、活动较少的患者，可采取保守治疗；而对于青、中年患者，因工作和日常活动需要，对腕关节活动及腕部力量需求较高，经皮螺钉内固定手术治疗创伤小，手术时间短，易于被患者接受，是合适的治疗方案。

舟骨骨折如行切开复位内固定术，可能破坏舟骨有限的血运，不利于骨折及软组织的愈合，目前主要应用于舟骨新鲜粉碎性骨折、大多数舟骨不愈合及骨折移位明显难以经皮复位的患者[1]。经皮内固定治疗腕舟骨骨折因手术创伤小、愈合率高，逐渐应用于临床[11，13-14]。经皮内固定手术可行腕掌侧或背侧两种入路，Gurbuz等[15]报道26 例，一组13 例采用掌侧入路，平均随访(37.8±27.9)个月，另一组13 例采用背侧入路，平均随访(51.7±28.3)个月，结果两组在功能恢复和临床效果上差异无统计学意义，均获得良好的治疗效果，这与最早进行两种入路对比研究的学者所得出结论一致[16]。笔者大致认同上述观点，但从术中操作及潜在风险来看，应根据骨折类型及骨折块大小决定入路。舟骨近极骨折时(如Herbert B3型)，建议行背侧入路，因近极骨折块小，若采用掌侧入路，双头加压螺钉的远端螺纹难以跨过骨折线，起不到加压作用。而对于舟骨腰部及远极骨折，更倾向于使用掌侧入路方法，因舟骨结节位于皮下，容易触摸与定位，术中操作方便，且舟骨结节部无软骨覆盖，此处入路减小软骨损伤风险。Meermans等[17]认为掌侧入路能使螺钉更好的把持在舟骨骨松质密集区，提供良好的生物力学环境，利于骨愈合。Iacobellis等[18]报道36 例(B1型5 例，B2型31 例)经皮掌侧入路双头加压螺钉治疗患者，平均随访38个月，除3 例因螺钉过长行螺钉取出术，优良率达91.6%。而经腕背侧入路时，腕关节在屈曲约90°位才可显露腕舟骨进针点，术中确定克氏针及螺钉位置时需伸直腕关节在C型臂X线机下透视，可致临时固定用克氏针脱落、折弯甚至断裂，且术中存在损伤桡经浅支、拇长伸肌腱和关节囊的风险[19]。Adamany等[20]对12 例新鲜冷冻尸体标本采用无头加压螺钉经皮腕背侧入路固定舟骨，结果2 例螺钉超出软骨下骨，2 例导针穿过拇长伸肌，2 例导针穿过示指固有伸肌，研究发现导针平均距离桡神经浅支17.4 mm，距拇长伸肌5.1 mm，距背侧骨间神经2.2 mm，距示指固有伸肌3.1 mm。本组17 例HerbertB1、B2型骨折均行掌侧入路，平均手术时间27 min，术中无肌腱及血管神经损伤。

微创技术是一种理念，体现在患者治疗过程中的每个阶段，本组具体表现在以下几点：a)患者切口仅3～4 mm，瘢痕小，不影响手部外观；b)经皮掌侧入路无需软组织剥离及切开关节囊，最小程度地降低软组织及周围结构损伤风险，较好地保留舟骨血供；c)术前取两块无菌小盖布，绷带包捆制成圆柱状，垫至腕关节背侧，可使患者腕关节更好保持背伸、尺偏位，以增大大多角骨与舟骨关节间隙，提高经皮克氏针定位及穿入成功率，潜在的减少X线暴露时间和暴露率；d)本组7 例患者骨折间隙大于1 mm，其中5 例伴轻度成角，对此类患者，本组采用克氏针闭合间接撬拨复位技术，用1 枚1.2 mm直径克氏针垂直于远侧舟骨骨折块钻入，利用杠杆原理调整骨折块的角度和距离，在C型臂X线机辅助下可获得良好解剖复位；e)防旋针的置入应偏离导针4～6 mm，平行主针方向，可有效防止钻孔及拧入螺钉时骨折线分离及成角移位；f)为避免双头加压螺钉固定过程中骨折间隙加压导致螺钉过长，在测量螺钉长度基础上需要减去2～4 mm，确保螺钉不会穿出累及关节面[21]，有学者对内固定螺钉设计、手术入路、性别对舟骨内固定术的影响研究发现，男性平均舟骨长度为(27.14±0.97) mm，大于女性(23.86±0.37) mm，掌侧入路螺钉长度(23.72±0.19) mm，大于背侧入路(23.31±0.19) mm，并认为螺钉应置于舟骨两极的关节面以下2 mm[17]。本组16 例男性，1 例女性，88%(15/17)的患者使用螺钉长度为22～24 mm，与文献报道一致，无螺钉过长病例。

舟骨骨折内固定物有多种选择，其中克氏针固定不牢靠，且针尾部容易突出移位，常需二次手术；而传统螺钉的尾帽设计影响关节面活动，且螺纹常跨越骨折线，起不到加压作用；Herbert钉是最早报道的无头加压螺钉，首次应用于舟骨骨折并获得良好的效果[22]；但最初的Herbert钉非空心设计，早期仅应用于切开复位内固定术中，后来的Herbert-Whipple螺钉经过改良设计，得到了更广泛的应用[5]。笔者根据本组病例总结应用双头加压螺钉治疗腕舟状骨骨折有以下优点：a)无钉头设计。螺钉尾部可埋于关节软骨内，避免磨损腕骨间软骨面，不影响关节活动，且可留于人体内，无需二次手术；b)头尾两端不同直径螺纹设计，且为自攻螺钉。尖端直径3.0 mm，螺纹较宽，而尾端直径4.0 mm，螺纹较窄，中间为光滑的金属杆，有较快的推进速度，两骨块拉拢加压作用明显，使骨折线之间紧密接触，从而促进断端血运重建；c)内固定牢靠。对较小的松质骨骨块有很好的把持作用，材料为钛-6铝-4钒合金，提供足够稳定性，允许较早进行腕关节活动；d)空心设计。通过C型臂X线机配合下导针引导操作，置入精确度较高。

综上所述，掌侧入路经皮双头加压螺钉闭合复位治疗腕舟状骨骨折，操作简便微创，疗效可靠，允许患者早期行腕关节功能锻炼，更好地恢复腕关节功能，通过术后随访，效果满意，是一种有效的手术治疗方法。

参考文献：

[1]GeisslerWB,AdamsJE,BindraRR,etal.Scaphoidfractures:what'shot,what'snot[J].JBoneJointSurg(Am),2012,94(2):169-181.1

[2]HeyHW,ChongAK,MurphyD.PrevalenceofcarpalfractureinSingapore[J].JHandSurg,2011,36(2):278-283.1

[3]AlshrydaS,ShahA,OdakS,etal.Acutefracturesofthescaphoidbone:systematicreviewandmeta-analysis[J].JSurgeon,2012,10(4):218-229.1

[4]HeinzelmannAD,ArcherG,BindraRR.Anthropometryofthehumanscaphoid[J].JHandSurgAm,2007,32(7):1005-1008.1

[5]HaismanJM,RohdeRS,WeilandAJ.Acutefracturesofthescaphoid[J].JBoneJointSurg(Am),2006,88(12):2750-2758.1

[6]GholsonJJ,BaeDS,ZurakowskiD,etal.Scaphoidfracturesinchildrenandadolescents:contemporaryinjurypatternsandfac-torsinfluencingtimetounion[J].JBoneJointSurg(Am),2011,93(13):1210-1219.1

[7]TysverT,JawaA.Fracturesinbrief:scaphoidfractures[J].ClinOrthopRelatRes,2010,468(9):2553-2555.1

[8]SinghHP,TaubN,DiasJJ.Managementofdisplacedfracturesofthewaistofthescaphoid:meta-analysesofcomparativestud-ies[J].Injury,2012,43(6):933-939.1

[9]GeogheganJM,WoodruffMJ,BhatiaR,etal.Undisplacedscaphoidwaistfractures:is4weeks'immobilisationinabelow-elbowcastsufficientifaweek4CTscansuggestsfractureunion?[J].JHandSurgEur,2009,34(5):631-637.1

[10]IbrahimT,OureshiA,SuttonAJ,etal.Surgicalversusnonsurgicaltreatmentofacuteminimallydisplacedandundisplacedscaphoidwaistfractures:pairwiseandnetworkmeta-analysesofrandomizedcontrolledtrials[J].JHandSurgAm,2011,36(11):1759-1768.1

[11]McQueenMM.Percutaneousscrewfixationversusconservativetreatmentforfracturesofthewaistofthescaphoid:aprospec-tiverandomisedstudy[J].JBoneJointSurg(Br),2008,90(1):66-71.1

[12]SendherR,LaddAL.TheScaphoid[J].OrthopClinNorthAm,2013,44(1):107-120.1

[13]GrewalR,KingG.Percutaneousscrewfixationledtofasterrecoveryandreturntoworkthanimmobilizationforfracturesofthewaistofthescaphoid[J].JBoneJointSurg(Am),2008,90(8):1793.1

[14]MajeedH.Non-operativetreatmentversuspercutaneousfixationforminimallydisplacedscaphoidwaistfracturesinhighdemandyoungmanualworkers[J].JOrthopaedTraumatol,2014,15(4):239-244.1

[15]GurbuzY,KayalarM,BalE,etal.ComparisonofdorsalandvolarpercutaneousscrewfixationmethodsinacuteTypeBscaph-oidfractures[J].JActaorthopTraumatolTurc,2012,46(5):339-345.1

[16]JeonIH,MicicID,OhCW,etal.Percutaneousscrewfixationforscaphoidfracture:acomparisonbetweenthedorsalandthevo-larapproaches[J].JHandSurgAm,2009,34(2):228-236.1

[17]MeermansG,VerstrekenF.Influenceofscrewdesign,sex,andapproachinscaphoidfracturefixation[J].ClinOrthopRelatRes,2012,470(6):1673-1681.1

[18]IacobellisC,BaldanS,AldegheriR.PercutaneousscrewfixationforscaphoidfracturesJ[J].MusculoskeletSurg,2011(95):199-203.1

[19]MeyerC,ChangJ,SternP,etal.Complicationsofdistalradialandscaphoidfracturetreatment[J].JBoneJointSurg(Am),2013,95(16):1517-1526.1

[20]AdamanyDC,MikolaEA,FraserBJ.Percutaneousfixationofthescaphoidthroughadorsalapproach:ananatomicstudy[J].JHandSurgAm,2008,33(3):327-331.1

[21]ZlotolowDA,KnutsenE,YaoJ.Optimizationofvolarpereutaneousscrewfixationforscaphoidwaistfracturesusingtraction,po-sitioning,imaging,andanangiocatheterguideJ[J].JHandSurgAm,2011,36(5):916-921.1

[22]HerbertTJ,FisherWE.Managementofthefracturedscaphoidusinganewbonescrew[J].JBoneJointsurgBr,1984,66(1);114-123.

The Treatment of Scaphiod Fractures with Percutaneous Fixation through Palmar Approach

Wang Linfei，Li Songlin，Wu Ji，etal

(Department of Orthopedics，General Hospital of PLA Air Force，Beijing 100142，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of scaphoid fracture fixation with double-thread screw via volar percutaneous approach.MethodsWe retrospectively evaluated 17 wrists of 17 patients (16 males，1 female；mean age 25 years，range 17～44) who underwent volar percutaneous fixation with double-thread screw for acute scaphoid fractures between 2010 and 2014.The left side was involved in 8 cases and the right in 9.Fractures were assessed by X-ray and CT scan and separated into B1 (2 cases)and B2 (15 cases) according to Herbert.Types of trauma were sports injury (7，41%)，accidental falls (6，35%) and road accident (4 cases，24%).All patients were operated within 3～12 days of injury with an average of 6 days.All patients were assessed according to Mayo wrist score postoperatively.X-ray check-ups were made 4，6 and 12weeks after surgery.Fractures were considered as consolidated when X-ray check-ups showed the significant presence of trabeculation crossing the fracture，without pain.ResultsMean operative time were 27(range：20～35) minutes.There was no tendon or vascular nerve damage in any of the patients during surgery.16 patients′follow-up duration was 13.5 (range：6～20) months.All the patients healed with an average bone union time of 8.5 (range，8～13) weeks postoperatively.Results using the Mayo wrist score showed a mean score of 95.31(range 75～100).In particular，12 fractures (75%)got excellent results (score 90～100)，three (18.75%) good (80～89)and one (6.25%) fare (65～79).The small volar incision of all patients were healed by the first intention.No cases of infection，necrosis or hypertrophic scarring were found during follow-up.ConclusionPercutaneous fixation with double-thread screw via volar approach is a valuable treatment method for scaphoid fractures with the advantages of mini-invasion strong compress at fracture site，high bone union rate and the wrist function recoverd well.

Key words：scaphoid；fractures；palmar；percutaneous fixation

作者简介：王林飞(1986- )，男，研究生在读，解放军空军总医院骨科，100142。

收稿日期：2015-10-22

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0320-04

*本文通讯作者：李松林