系统性护理干预在糖尿病心理性胰岛素抵抗患者中的应用

傅罗秀　刘晓野　苏晓玲

528437　中山市　广东省中山市火炬开发区医院内科



系统性护理干预在糖尿病心理性胰岛素抵抗患者中的应用

傅罗秀刘晓野苏晓玲

528437中山市广东省中山市火炬开发区医院内科

摘要目的：探讨系统性护理干预对糖尿病心理性胰岛素抵抗患者依从性的影响。方法：选择我院收治的接受胰岛素治疗且存在心理性胰岛素抵抗患者300例作为研究对象，随机将其等分为观察组和对照组，对照组给予常规护理，观察组予以系统性护理干预。结果：观察组患者胰岛素治疗依从性高于对照组(P<0.05)。结论：针对心理性胰岛素抵抗患者，应当积极与患者沟通，正确评估患者产生心理抵抗的具体原因，针对实际情况开展心理护理以及健康教育等系统性护理干预，可以有效提升胰岛素治疗的依从性，有利于改善患者预后。

关键词糖尿病；心理性胰岛素抵抗；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.013

糖尿病是一种慢性非传染性疾病[1]。胰岛素治疗已成为控制糖尿病患者病情，减少并发症发生的有效手段[2-3]。但在现实生活中，较多患者乃至医师对胰岛素治疗心存顾虑，拒绝启用或延迟胰岛素治疗，这种尽可能延迟进行胰岛素治疗的心理行为被定义为“心理性胰岛素抵抗”[4]。这种情况的存在，将推迟患者接受胰岛素治疗的时间，最终影响患者的血糖控制水平，导致糖尿病并发症的增加。本研究分析心理性胰岛素抵抗相关因素并采取对应的护理措施，对于促进患者预后具有重要的意义,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年1～12月我院收治的糖尿病心理性胰岛素抵抗患者300例，其中男170例，女130例。年龄38～76岁，平均(56.5±6.8)岁。所有患者均符合糖尿病相关诊断标准并予以临床检查确诊，均表现为胰岛素治疗性抵抗[3]。随机将其等分为观察组和对照组，两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2护理干预方法

1.2.1对照组

1.2.1.1加强相关知识积累医护人员要主动加强针对胰岛素治疗糖尿病的相关知识积累，避免认识上的错误，为正确治疗和护理储备知识。加强胰岛素治疗糖尿病相关知识的学习提升，消除错误认识，为引导患者正确应用胰岛素奠定基础。明确糖尿病患者胰岛素相对缺乏，临床可通过给予胰岛素药物来刺激胰岛素的分泌[5]。健全的心理状态、正确的胰岛素治疗知识、良好的血糖控制水平是糖尿病患者延缓病情进展、减少并发症发生的主要措施[6-7]。

1.2.1.2加强沟通全面了解患者的基本情况，针对患者的实际情况进行个性化教育引导，参照患者的具体年龄、文化水平、病程等相关因素分别选择对应的教育模式，有效提升患者的自我效能，帮助患者树立治疗信心。可以利用小组方式，讲解糖尿病相关知识，针对疑问进行交流、讨论；邀请糖尿病患者主动交流治疗心得体会，引导患者了解正确的治疗方法。针对患者的抵触性问题给予针对的辅导，引导其明确胰岛素治疗的科学性和有效性，积极进行心理调节，主动争取与患者同感，消除其抵触情绪，改善其不良心理状态。

1.2.1.3控制血糖针对患者的实际情况采取有效措施减轻或者避免患者发生低血糖，同时控制患者体重。引导患者将接受胰岛素治疗与正确生活方式紧密结合，要养成健康饮食习惯，控制糖分摄入，多吃蔬菜等，避免摄入油腻辛辣食物，鼓励患者适当运动，要保持一定强度的运动，但不能过度。引导患者学会正确使用血糖检测仪，按时检测血糖，明确自身血糖变化情况。

1.2.1.4心理疏导加强对接受胰岛素治疗患者的心理疏导，尤其是首次使用胰岛素治疗的患者，让其了解注射胰岛素的必要性和科学性。向患者展示胰岛素治疗用到的针头以及胰岛素笔等，引导其正确面对治疗方式，勇敢接受注射治疗。

1.2.1.5家属支持积极邀请患者家属帮助患者进行胰岛素治疗护理，主动为患者家属示范，引导其掌握胰岛素注射技术，能够帮助患者注射。同时，对患者的饮食以及运动等相关情况进行监督管理，积极营造支持患者治疗的良好家庭氛围和环境。

1.2.2观察组在对照组护理措施的基础上实施系统化护理干预，具体措施如下：

1.2.2.1评估和确认患者的心理性胰岛素抵抗采用自行设计的调查问卷以面谈的方式对患者进行调查。正性情绪以应用胰岛素于疾病控制有利，听从医师安排等条目为主；负性情绪主要为担心用药成瘾、携带和注射导致的不方便、担心发生低血糖等。问卷调查表的条目以7～8条为主，国内PIR量表的现状表明[8]，量表可以自行设计，但要避免条目设计的不准确、不穷尽或处于同一维度的情况，且需经过信度和效度的检测，才能符合量表的编制和应用原则。

1.2.2.2抑郁是一种严重而普遍的糖尿病并发症。糖尿病患者发生抑郁症是普通人群的2～3倍，10%～15%的糖尿患者群受抑郁的影响，有调查显示[3]，胰岛素治疗的负性情绪与糖尿病相关性应激、高抑郁水平以及与低糖尿病教育有关，与性别、年龄、糖尿病病程无关。护理人员要加强与患者沟通，及早解除其不良情绪。

1.2.2.3胰岛素起始教育当患者不愿开始胰岛素治疗时，表现为关注胰岛素治疗时出现的低血糖、体质量增加、注射疼痛等不良反应和并发症，而不是关注血糖控制。护理人员通过与患者沟通，询问其不愿用胰岛素的理由，可采取电话、面谈或结构性访问的形式，加强胰岛素应用知识的教育，以消除患者顾虑。

1.2.2.4提供正确的胰岛素治疗和管理的信息部分患者感到胰岛素治疗太复杂，往往愿意采用口服药物治疗，只有少数患者相信胰岛素可以有效控制糖尿病。因此，要加强对2型糖尿病患者胰岛素治疗培训，给予患者正确的信息，强调胰岛素治疗会减少并发症的风险，使用短效胰岛素类似物，起效快，作用时间短，可以缩短等候就餐的时间，减少低血糖的发生。

1.2.2.5增强患者的自我效能本组患者存在治疗失败和信心不足的问题，而且对一些已经使用胰岛素治疗的患者，需要强化胰岛素治疗以及增加胰岛素治疗的依从性上，也存在心理性胰岛素抵抗的问题。已用和未用胰岛素的患者关注的重点不同，未用胰岛素的患者关注注射次数，而已用胰岛素注射的患者更关注血糖控制的效果。因此，解决自我效能不足是一个重要的对策，在干预过程中遵循自我效能理论，增加患者自我血糖控制成功的体验；引导患者观察并借鉴他人成功的经验；传递最新胰岛素治疗和护理信息；给予心理支持和更多的信心、支持和随访，提高患者对胰岛素治疗的自我效能。

1.2.2.6加强对胰岛素注射装置使用的教育胰岛素注射笔解决了注射不方便的问题，胰岛素泵的使用使血糖控制更加符合生理分泌[4]。教育对策就是演示或让患者在模型上体验自行注射，目前胰岛素注射笔为32 G，针头直径为6 mm，外径为0.25 mm，覆有网状硅膜等高科技处理，针尖呈圆锥形锐利而光滑，而普通胰岛素注射器针头长度通常为12 mm，让患者学会使用并且感受到注射装置的改进，消除对胰岛素注射疼痛的恐惧。

1.3观察指标比较两组患者胰岛素使用1个月后的治疗依从性 ， 采用Morisky-Green 测评表[7],用4个问题评价患者的用药依从性，即“你是否有忘记注射胰岛素的经历、你是否有时不注意注射胰岛素、当你自觉症状改善时是否曾停药、当你注射胰岛素自觉症状更坏时是否曾停药，”根据回答结果评估服药依从性的高低。4个问题均答“否”，即为服药依从性好，否则即为服药依从性差。

1.4统计学处理采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果(表1)

表1　1个月后两组患者胰岛素治疗依从性比较(例)

3讨论

3.1心理性抵抗产生原因分析(1)既往实践中，绝大多数应用胰岛素治疗病患难以停药，造成患者及其家属认为胰岛素治疗容易成瘾的误解，从而抵制胰岛素治疗。不少糖尿病知识讲座也造成误会，强调分型治疗，甚至产生错误的胰岛素替代疗法，从而对患者及其家属造成误导。(2)由于胰岛素使用方式为注射，注射过程中会引起疼痛，尤其是需要进行长期注射，患者具有一定的抵制情绪。不少患者担心注射所带来的疼痛和感染，影响其日常生活等。注射过程中，如果皮肤或者注射器具消毒未达到要求，则极有可能造成感染。(3)部分患者由于条件限制，担心被别人发现自己注射胰岛素而影响人际关系，影响正常生活。绝大部分老年患者难以进行自我注射，担心注射剂量不准确以及位置不正确等。(4)担心肥胖和病情恶化。由于胰岛素可以产生促进营养物质合成代谢的效果，所以，糖尿病患者在接受胰岛素治疗后，其体重将在一定程度上增加。部分患者认为接受胰岛素治疗后，变胖是必然的。这是由于患者对胰岛素的作用机制了解不全面所导致。注射胰岛素后，体内的营养物质将得到更加充分的利用，浪费减少，因此，即便是摄入同量的食物，胰岛素治疗患者摄入的营养成分将更多。而这是可以通过调节食物结构以及摄入量进行控制的。(5)一定程度的焦虑和恐惧情绪。此类患者误认为接受胰岛素治疗是在其他药物无效的情况下实施的，怀疑糖尿病是绝症，无法治疗，失去信心和耐心。低血糖反应是糖尿病的严重并发症之一，如果未得到及时有效的救治，可能导致患者死亡，尤其是曾经有过低血糖反应的患者具有恐惧情绪。(6)经济压力。胰岛素治疗需要长期坚持，目前的人工胰岛素价格相对昂贵，对于经济条件较差的患者难以接受。部分患者由于是家庭主要劳动力，患病后对其正常工作生活产生影响，家庭支持度不足。还有不少患者认为患病后可能受到社会歧视等。(7)患者知识缺乏。主要表现在患者对胰岛素的不了解，怀疑胰岛素的降血糖作用，注射胰岛素会给生活带来不便，注射带来的疼痛、尴尬及胰岛素的不良反应等，从而产生恐惧心理而存在心理性胰岛素抵抗。

3.2应对措施

3.2.1加强宣教大部分患者对胰岛素认识不足，虽然近几年全国积极开展糖尿病的健康教育工作，但我国糖尿病患者对糖尿病的疾病知识、治疗及并发症预防的健康教育仍普遍缺乏，认为使用胰岛素意味着病情加重、意味着之前的生活方式和口服药控制失败。但2型糖尿病的自然病程决定了2型糖尿病患者最终都需要使用胰岛素治疗，因此患者自我管理至关重要，所以要加强患者自我管理技能培训，如手指血糖测定、运动饮食指导、低血糖症状及处理措施，从而最终提高其治疗依从性。

3.2.2加强治疗信心培养自我效能低会导致患者对胰岛素降低血糖的作用、掌握胰岛素注射技巧及安排生活等缺乏信心[7]，从而会产生心理性胰岛素抵抗。有一半以上的患者认为，采用胰岛素治疗是因为之前的治疗方案失败及未能遵循健康的生活方式，从而产生自责心理。有学者研究发现[6]，58．1%的患者对胰岛素治疗缺乏信心，认为自己不能管理胰岛素。这种挫败感和缺乏信心都会降低患者自我效能，从而导致患者对胰岛素产生心理性抵抗。本文研究对象为住院患者，住院患者多血糖控制不佳，病情较严重，长期的自我疾病管理失败的经验导致患者自信心下降，自我效能减低，从而加重心理性胰岛素抵抗。另外有研究报道[7]，自我效能越高，糖尿病患者心理性胰岛素抵抗越轻。因此，糖尿病患者健康教育应及早进行，以预防心理性胰岛素抵抗的发生，提高其治疗依从性。

3.2.3加强老年病患社会支持老年人较成年人心理性胰岛素抵抗症状轻，可能是由于老年糖尿病患者得到的社会支持较多，而社会支持多者，其生活质量及心理健康状况较好[2]，从而对胰岛素治疗存在较少的担忧。使用胰岛素时间越久的患者，胰岛素的心理性抵抗越低，这可能是因为患者对胰岛素了解越多，对糖尿病知识的掌握也越多，而且随着时间的增加，患者更能熟练的安排自己的生活及进行胰岛素的注射，同时患者也能亲身感受到胰岛素的降糖作用及长期的良好血糖控制作用。此外，主动接受胰岛素治疗的患者较被动接受治疗的患者心理性抵抗小，因为前者对胰岛素有比较正确的认识，而且主观能动性和依从性较好，从而对胰岛素给生活带来的不便及注射相关问题都能很好地克服，提高其治疗依从性。

总之，造成心理性胰岛素抵抗主要原因是认识不足，针对患者的实际问题进行系统性护理干预，采取有效健康教育，提供正确的胰岛素治疗和管理信息，有助于帮助患者消除误区，更新观念，端正态度，树立起治疗的信心和决心，从而确保患者身体健康和生命安全。

参考文献

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[8]牟利宁，牟利凤.2型糖尿病心理性胰岛素抵抗评估量表和教育对策的研究进展[J].中国实用护理杂志，2011,27(10)：50-53.

(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2015-04-17)

傅罗秀:女，本科，主管护师

·专科护理·※内科护理