自发性脐血管破裂5例病例报告及文献复习

奈嫚嫚　刘琰　李根霞

【摘要】 目的 通过学习5例脐血管破裂病例及文献复习， 分析探讨减少脐血管破裂病例不良结局的诊治要点。方法 回顾性分析5例脐血管破裂病例的诊治、结局及相关文献复习。结果 5年间脐血管破裂的发生率约1/7379， 其发病机制目前尚不明确， 可能的原因有局部脐静脉壁薄弱、局部华通胶缺失、脐带过度扭曲、脐带脱垂、脐带被牵拉、感染、凝血因子Ⅻ、Ⅶ缺乏、脐带囊肿等。1例产前死胎， 1例住院待产突发胎心异常， 其余3例均发生于足月临产时突发胎心异常；胎心监护显示持续变异减速及延长减速。1例死胎引产， 1例胎心异常行胎头吸引术助娩， 3例急诊剖宫产；仅1例新生儿经抢救后存活。病理检查示局部脐血管不全破裂， 血肿及中性粒细胞浸润。结论 自发性脐血管破裂出血是产科罕见的一种并发症， 一旦发生， 胎儿在短时间内可出现急性失血， 导致胎儿宫内急性缺血缺氧， 可致死亡， 预后不良， 需快速诊断和处理以改善妊娠结局。

【关键词】 自发性脐血管破裂；胎儿窘迫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.151

自发性脐血管破裂出血是产科罕见的一种并发症， 一旦发生， 胎儿在短时间内可出现急性失血， 同时血管破裂出血可形成血肿压迫血管引起阻塞， 造成母胎之间血流障碍， 导致胎儿宫内急性缺血缺氧， 可致死亡， 预后不良。本研究回顾性分析河南省妇幼保健院近5年间典型的脐血管破裂病例及文献复习， 探讨减少其不良结局的诊治要点， 以最大化减少母儿不良结局的发生。现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 选取本院2010～2015年收治的典型的脐血管破裂患者。孕妇年龄23～35岁， 妊娠周数32+5～40+5周。近5年分娩总数为36895例， 从发生的年度开始计算， 发生率约为1/7379。

1. 2 病例特点 第1例宫内孕37周， 孕2产1 ， 瘢痕子宫合并羊水过多， 因阴道少量见红入院待产。入院后听胎心波动于95～105次/min， 急诊彩超未见胎盘早剥， 内诊无脐带脱垂， 急诊剖宫产术中发现脐带血管破裂。第2例宫内孕39周， 妊娠期糖尿病， 孕2产1， 因不规律下腹痛1 d入院。临产后阴道突然出血， 量约150 ml， 伴胎心延长减速且不排除胎盘早剥行急诊剖宫产术中发现脐带血管破裂。第3例宫内孕32周， 孕1产0， 因突然阴道流液伴出血入院。入院未探及胎心音， 急诊彩超示宫内死胎， 行引产术， 术后检查发现帆状胎盘并脐血管破裂。第4例宫内孕40+4周， 孕1产0， 因停经9个月余， 阴道见红3 d入院。临产后第二产程达3 h时胎心率降至90 次/min， 并频发晚期减速。立即给予面罩吸氧、上推胎头、改变体位， 胎心率持续降至60 次/min， 考虑胎儿宫内窘迫， 先露+3， 行胎头吸引术助娩， 产后发现脐血管破裂致脐带根部血肿。第5例宫内孕40+3周， 孕3产1， 因规律腹痛3 h入院。宫口开全， 先露达+1时出现延长减速， 胎心降至80～90次/min， 持续2 min， 伴血性羊水， 立即改变体位及吸氧后无缓解， 考虑胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产术， 术中发现脐带血管破裂致脐带血肿。

1. 3 终止妊娠方式及母儿结局 除第3例产前宫内死胎引产， 第4例使用胎头吸引术， 见胎儿全身苍白， 1 min Apgar 评分1分， 立即常规气管插管给氧、正压通气+胸外按压， 肾上腺素、脐静脉输液等抢救， 5 min Apgar 评0分， 抢救无效死亡；第1例， 第2例及第5例均因胎心异常行急诊剖宫产， 第5例随访新生儿存活， 预后好。其余2例均转儿科， 3 d后因多脏器功能衰竭死亡。产妇产后子宫收缩好， 均痊愈出院。

1. 4 胎盘脐带羊水情况及病理 第1例剖宫产术中见血性羊水2000 ml， 脐带纤细， 华通胶缺失， 脐带根部近胎盘面脐动脉血管破裂， 术中检查胎盘未见胎盘剥离面。病理回示脐血管破裂， 局部可见中性粒细胞浸润。第2例急诊剖宫产术中见血性羊水500 ml， 球拍样胎盘， 前置血管一根自脐带根部血管破裂。第3例行引产术后查帆状胎盘并脐血管前置， 前置血管一根自脐带根部血管破裂。第4例羊水Ⅲ度污染， 脐带根部近胎儿端有一大小约10 cm×3 cm 的血肿， 其后段血供中断， 苍白、变细。产后胎盘病理回示， 脐带血肿伴出血。第5例羊水色清， 胎儿娩出后见脐带纤细， 扭转， 脐带长60 cm， 附着于胎盘中央， 脐带根部处有一约2 cm×2 cm 血肿， 表面有一破裂口， 见活动性出血。胎盘未见凝血块及压迹， 病理检查结果为正常胎盘组织， 脐静脉不全破裂。

2 讨论

2. 1 脐血管破裂的类别及高危因素 脐血管破裂形态学上表现各异， 可分为部分性及完全性。部分性破裂即脐带的外层羊膜完整， 出血可渗入局部华通胶内形成血肿， 血肿大小不等[1]。完全破裂时血液进入羊水形成血性羊水， 极易与胎盘早剥混淆。破裂可发生在脐带胎儿端或胎盘端， 其发病机制目前尚不明确， 可能的原因有局部脐静脉壁薄弱、局部华通胶缺失、脐带过度扭曲、脐带脱垂、脐带被牵拉、感染、凝血因子Ⅻ、Ⅶ缺乏、脐带囊肿， 均增加脐带血管破裂的风险。

2. 2 脐血管破裂的临床特点及脐带情况 脐血管破裂出血多发生于临产后或第2 产程过程中。Gualandri等[2]报道3例脐带血管破裂均发生于临产后有宫缩情况下， 往往瞬间发生， 胎儿在短时间内缺氧失血可能致死。Towers等[3]统计28年间有13例脐血管破裂病例， 7例死胎， 5例发生在产前， 2例发生于产时， 表现为突然的胎儿心动过缓， 可以发生在产前产时及一些特殊情况。本研究显示仅1例新生儿抢救后存活， 1例死胎， 余3例均出现新生儿失血性休克而死亡。Gualandri等[2]报道胎盘脐带病理检查示静脉壁的缺失或变薄， 局部血肿及中性粒细胞浸润， 本院病理示脐带血肿， 局部静脉破裂， 伴炎症细胞浸润， 均提示与脐静脉发育不良及感染有关。脐带血管破裂有时产前超声可诊断。脐带血肿的超声图像表现为脐带内囊性结构， 如果出血不止， 囊性结构可进行性增大， 但多数病例表现为产时胎心监护示急性胎儿窘迫[3]， 多数患者无法完成急诊彩超检查而需迅速查找胎儿窘迫原因并启动应急预案。

2. 3 脐血管破裂的早期识别及鉴别 Towers等[3]分析了3例自发性脐血管破裂的产时电子胎心监护， 显示均有胎动的减少， 其描述了电子胎心监护的轮廓， 均表现为胎心监护细变异减少及加速的消失， 及宫缩后19%～23%的晚期减速， 本院报告的均出现产时胎心异常， 持续胎心变异减速及延长减速。经立即给与面罩吸氧、上推胎头、改变体位后无改善， 伴血性羊水， 其中第1例产前未破水， 无阴道出血， 仅出现突然的胎心减速， 急诊剖宫产术中发现脐血管破裂， 与隐性胎盘早剥在临床表现上及其相似， 较难鉴别， 因此在出血不多或无出血而胎心发生明显变化时， 应即考虑本病， 否则围产儿死亡率很高。处理本病的唯一方法就是早期发现、早期诊断。本研究中第5例患者出现胎心异常时启动紧急剖宫产方案， 5 min即刻娩出新生儿， 并迅速新生儿复苏抢救及脐静脉置管补液治疗， 新生儿预后良好。帆状胎盘前置血管如产前做出正确诊断， 在胎膜破裂前选择性剖宫产， 新生儿基本存活。超声检查被证实是诊断脐血管前置最常用且最简便可靠的方法[4]。本研究患者病情均发展迅速， 表现为急性胎儿窘迫， 同时胎儿失血量较大， 达到失血性休克状态， 娩出的新生儿均苍白、微弱心跳， 虽积极抢救及复苏， 仍出现了新生儿死亡， 给作者起到警示。要求产科工作者除了对本病有足够的认识外， 还应对本病所表现的症状有高度的敏锐性， 对于存在脐带血管破裂高危因素的胎儿窘迫， 保守治疗后仍不能纠正者， 应考虑到脐带因素， 即应迅速终止妊娠以挽救胎儿生命。

参考文献

[1] 苏翠红， 李笑天.脐带解剖异常的产前诊断及其临床意义.中国实用妇科与产科杂志， 2012， 28（10）：784-786.

[2] Gualandri G， Rivasi R， Santunione AL， et al. Spontaneous umbilical cord hematoma - An unusual cause of fetal mortality： A report of 3 cases and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol， 2008， 29（2）：185-190.

[3] Towers CV， Juratsch CE， Garite TJ. The fetal heart monitor tracing in pregnancies complicated by a spontaneous umbilical cord hematoma. Journal of Perinatology ， 2009， 29（7）：517-520.

[4] 尹德娥， 林雪. 脐带帆状附着前置血管断裂18 例临床分析. 山东医药， 2006， 46（9）：43.

[收稿日期：2015-10-30]