IgA肾病患者对比剂肾病的临床研究

庞雅君　王莉莉　李华友

【摘要】 目的 通过观察免疫球蛋白A（IgA）患者对比剂肾病（CIN）的发生率， 比较不同时期IgA患者CIN的发生率。方法 125例经肾活检确诊为IgA肾病并有完整资料的患者， 收集患者的临床资料， 分析不同慢性肾脏病（CKD）分期的CIN发生情况及影响其发生的危险因素。结果 125例IgA肾病患者， 发生CIN患者共19例， 发生率为15.2%。CKD2期与CKD3期， CKD2期与CKD4期， CKD3期与CKD4期的CIN发生率比较， 差异有统计学意义（P<0.05）， CKD5期发生率较CKD4期升高， 但差异无统计学意义（P>0.05）。与非CIN患者比较， CIN患者糖尿病、对比剂剂量、血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、肾小球滤过率（eGFR）、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 IgA肾病患者CIN发生率随着CKD分期越晚而升高， 尿蛋白定量， 低蛋白血症及尿NGAL的升高是IgA肾病患者CIN发生的危险因素。

【关键词】 对比剂肾病；免疫球蛋白A；尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.058

IgA肾病是我国原发性肾小球疾病的首位原因， 约为40%[1]， 而且慢性肾炎在我国维持透析患者中占首位[2]。随着各种造影术和介入治疗在临床上广泛开展， 对比剂所致的急性肾损害已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性急性肾损伤第三位常见原因[3]。有一项回顾性研究中发现CIN病死率从22.0%增加至45.2%[4]， 因CIN的临床表现不明显， 发生后无明确有效的治疗方法， 故一旦发生CIN， 势必导致住院时间延长及医疗费用的增加。因此， 分析CIN危险因素及预防CIN的发生变得尤为重要。既往有大量研究显示肾功能不全、糖尿病、低血压、对比剂剂量和类型等是CIN发生的危险因素， 但由于患病人群和基础危险因素的不同， CIN的发生率在不同文献中报道存在较大差异。近10年， 由于对CIN的认识不断深入， 其发生率已经从15%降至7%， 然而由于临床上对比剂应用广泛， 实际上CIN病例数仍在每年增加。对于我国首位的肾小球疾病-IgA肾病患者其CIN的发生率和其发生的危险因素是本研究主要探讨的问题。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年7月～2014年7月经本科肾活检确诊为IgA肾病资料齐全患者125例， 排除维持透析>3个月患者。IgA肾病诊断标准：①肾小球系膜区以弥漫的IgA沉积为主， 可伴有IgG、IgM及C3沉积；②排除类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、过敏紫癜性肾炎、慢性乙型肝炎等继发IgA；③排除合并糖尿病肾病、间质性肾炎等其他肾病。CIN诊断标准：应用造影剂（本研究入选患者均使用低渗非离子型对比剂碘海醇）后48 h内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl （44.2 μmol/l）或比基线值升高25%， 排除其他病因。

1. 2 研究方法 资料收集包括临床的一般资料和实验室资料等内容。临床资料包括：性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟史、是否应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）、利尿剂类药物等。实验室资料包括：血浆白蛋白、血色素、低密度脂蛋白、eGFR、24 h尿蛋白定量和造影后2 h尿液的NGAL。其中尿液的NGAL采用ELISA方法进行检测。

1. 3 分期标准 CKD分期根据2002年肾脏病预后和生存质量指南（K/DOQI）进行分期， 以简化的MDRD公式估算肾小球滤过率（eGFR）[eGFR=186×血清肌酐（mg/dl）-1.154 ×年龄-0.203（×0.742， 女性）]， eGFR是60～89 ml/（min·1.73 m2）为CKD2期；eGFR是30～59 ml/（min·1.73m2）为CKD3期；eGFR是15～29 ml/（min·1.73m2）为CKD3期；eGFR是<15 ml/ （min·1.73 m2）为CKD5期。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验或方差分析；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般情况 125例IgA肾病患者， 其中男78例， 女47例， 年龄16～72岁。发生CIN患者共19例， 发生率为15.2%。见表1。

2. 2 CKD分期 入选患者按K/DOQI分期， CKD2期患者37例， CKD3期患者42例， CKD4期患者28例， CKD5期18例。其中CKD2期与CKD3期， CKD2期与CKD4期， CKD3期与CKD4期的CIN发生率比较， 差异有统计学意义（P<0.05）， CKD5期发生率较CKD4期升高， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

注：与CKD2期比较， aP<0.05；与CKD3期比较， bP<0.05；与CKD4期比较， cP>0.05

2. 3 CIN危险因素分析 未发生CIN患者与发生CIN患者的糖尿病、对比剂剂量、血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、eGFR、尿NAGL比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病是CIN的传统危险因素， 在既往的研究中已多次证明。对比剂剂量是影响CIN发生和预后的重要因素， 对比剂剂量越大， CIN发生率越高， 预后越差[5]。肾小球滤过率是CIN发生的独立危险因素， 故CKD分期越晚， 其CIN发生率越高。与传统因素不同， IgA肾病患者CIN组与非CIN组低蛋白血症、24 h尿蛋白定量的比较差异有统计学意义（P<0.05）。考虑因大量蛋白尿导致血浆蛋白下降， 血液胶体渗透压下降， 有效循环血量不足， 肾脏缺血导致CIN的发生。在CIN危险因素中NAGL两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白是人脂质运载蛋白家族中一个新成员。近年来作为一个新的急性肾损伤生物标记物而备受关注。生理状态下， 肾小管上皮细胞会分泌NAGL， 在发生急性肾损伤时血和尿液中会迅速升高， 2 h最为明显[6]。本研究收集患者发生CIN后2 h尿液的NAGL， CIN组比非CIN组明显升高， 而且差异有统计学意义（P<0.05）。原因考虑与CIN发生机制有关：①对比剂对肾小管直接的毒性作用 对比剂可引起肾小管细胞剥离， 细胞内ATP减少， 细胞通透性减低导致肾小管损伤[7]。②对比剂引起尿酸盐沉积， 导致肾小管损伤和阻塞[7]。肾小管损伤导致NAGL大量分泌。本研究中CIN发生率为15.2%， 较普通人群发生率高。可能与本研究纳入患者的eGFR较低有关。危险因素中， 糖尿病、对比剂剂量、血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、eGFR、尿NAGL比较差异有统计学意义（P<0.05）， 但ACEI或和ARB的使用、利尿剂的使用与CIN发生无关， 与既往研究不同。本研究CIN患者例数较少， 统计学结果可能存在一定的偏差， 故还需进一步扩大病例数进行观察和验证。

参考文献

[1] 欧阳南， 杜晓刚， 甘华.舒洛地特联合缬沙坦治疗IgA肾病的临床研究.第三军医大学学报， 2010， 32（18）：2025-2028.

[2] 李飞， 杨定平.对比剂肾病的发病机制及防治.临床肾脏病杂志， 2013， 13（9）：426-430.

[3] Darwish T. An evidence-based approach to minimize contrast-induced nephropathy. N Z Med J， 2009， 122（1299）：39-41.

[4] Jorgensen AL. Contrast-induced nephropathy；Pathophysiology and Preventive strategies. Crit Care Nurse， 2013， 33（1）：37-46.

[5] Bagshaw SM， Culleton BF.Contrast-induced nephropathy： epidemidogy and prevention. Minerva Cardioangiol， 2006， 54（1）： 109-129.

[6] Mishra J， DenC， Tarabishi R， et al. Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin（NGAL） as a biomarker for acute renal injury after cardiacsurgery. Lancet， 2005， 365（9466）：1231-1238.

[7] Bruce RJ， Djamali A， Shinki K， et al. Background fluctuation of kidney function versus contrast-induced nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol， 2009， 192（3）：711-718.

[收稿日期：2015-10-26]