改良单侧唇裂整复术临床应用探讨

李海如　郑健　吴蕾　陆娟　时恩来　张涛　唐梦霓　彭莎莎

[摘要]目的：以Millard法为基础的唇裂手术方法其术后远期效果受到术者、术式、畸形程度等诸多因素的影响，手术效果难以恒定。为此本文对单侧唇裂整复术的手术方式进行了新的探讨。方法：单侧唇裂患者75例，平均手术年龄5个月，包括单侧不完全性唇裂和单侧完全性唇裂。皮肤与肌瓣定点分别设计，患侧鼻小柱点依据健侧鼻孔大小而定，唇部解剖标志自然状态下复位；肌瓣设计以Millard法为主并对其进行改良，其健侧鼻小柱定点移至患侧鼻小柱根部，不行患侧鼻底下的切口设计，对患侧口轮匝肌进行充分地分离，将其与健侧口轮匝肌相对位缝合。结果：上唇解剖标志自然，上下唇比例协调，组织充足；人中凹存在，皮肤瘢痕明显减少；唇沟部分自然并与邻区相连，同时为二期手术创造了良好条件，利于再次手术；无上唇过紧现象，手术效果较为满意。结论：研究提示按新的定点和设计提出的手术方案，是一种较理想的修复单侧唇裂的新方法，对于单侧唇裂不同畸形程度的患者均可适用。

[关键词]单侧唇裂；整复；改良；Millard法

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0030-03

传统的“Millard法”仍是目前单侧唇裂整复领域中应用最多的修复方法，已形成同行容易接受的概念和理论。但在临床上就是同一位术者，在不同的患者的进行手术后的效果上也常会有较大的差异。因此提示单侧唇裂整复术的方法仍然具有发展的余地。在单侧唇裂整复手术方法演变过程中越来越多的学者提出了自己新的手术方法。其重点是强调唇裂的功能性修复，恢复其正常的解剖生理标志及组织移位。因而，笔者从2010年开始探索一种新的单侧唇裂整复术术式，经术后近5年的观察，临床效果较为满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取江苏省盐城市第一人民医院口腔科2010年1月-2012年06月住院手术的单侧唇裂患者75例，其中单侧完全性唇裂39例（左侧23例，右侧16例），单侧不完全性唇裂36例（左侧20例，右侧16例）；75例患者手术年龄为3～10个月，平均5个月。所有患者术前均未行正畸治疗，术后均未使用鼻膜保持器。患者术后随访为1～36个月，平均6个月。

1.2 手术方法

1.2.1 皮肤定点设计：在健侧唇峰点标记为点1，患侧唇峰点标记为点2，人中切迹点标记为点3，使1～32～3，患侧上唇的唇峰点标记为点4，健侧鼻翼外侧基部定点为9，在患侧鼻翼外侧基部定点为10，使1～94～10；在鼻小柱底部定点6，在患侧鼻翼近健侧基地处定点7，在患侧鼻翼基底点内侧定点为8；连接点1、3、2后形成∠132，在其角平分线的延长线上取点6，尽可能使6～2=6～3，点6一般定在健侧人中嵴内侧，不能超过健侧的人中嵴。在完全性唇裂患者皮肤定点设计时，点5应尽可能将鼻小柱底部的宽度分为患侧1/3与健侧2/3的基本等份；健侧裂隙缘上定点11，使3～11=6～5，连接健侧切口线5～6～3～8，唇红切口线为2～11；在患侧裂隙缘上定点12，使4～12=6～5，连接患侧切口线10～7～4，唇红切口线为4～12，使3～11与4～12形成唇红交叉瓣。在而在不完全性唇裂患者的设计中，点7与点8重叠为一个点，在2～5的连线上定点a，使2～a=4～7，6～a=5～7，健侧连接6～a～5～2～11，

患侧连接a～7～4～12，唇红的处理同单侧完全性唇裂（见图1、图2）。

1.2.2 方法改良：口轮匝肌瓣的设计中原则上采用Millard法并对其进行改良。将Millard法的健侧鼻小柱定点在口轮匝肌处移至患侧鼻小柱根部，其幅度依据鼻孔大小而定，对患侧鼻底下的切口不再进行设计，而改为对患侧错位的口轮匝肌进行充分地分离，缝合时使其与经复位健侧的口轮匝肌相对位。

1.2.3 麻醉：75例患者均经口腔气管内插管，静脉复合全麻。手术均有同一医师按上述方法操作完成，术中用含1：20万肾上腺素的0.9%氯化钠对手术区域如口腔内上唇粘膜，下鼻甲粘膜，鼻小柱两侧及鼻尖部等局部浸润麻醉。手术中按医师设计的方法切开皮肤及口腔粘膜，游离出口轮匝肌，在用上述改良的Millard法对口轮匝肌瓣进行处理，对位缝合，封闭鼻基底部，下降上唇部分（见图3～图8）。

1.3 术中注意事项

由于唇裂患者的面部畸形程度有所不同，其畸形程度常可影响定点的标记点，给定点带来一些难度，因此手术中的定点并非像示意图所示那么简单、明了。手术中要对健、患侧局部错位的肌肉进行充分地分离，将其发育不全及错位的口鼻唇部肌肉尽可能复位至同健侧相似的位置、方向，这样唇高的问题就容易解决。由于本方法对患侧鼻畸形不进行同期整复，因此术后患侧鼻畸形仍未能得到足够有效的改善。

1.4 术后护理

患者术后不上唇弓，术区应用碘伏纱布覆盖并适当加压，术创在术后第1天去除敷料，暴露术区，用0.9%氯化钠清洁伤面。

1.5 术后评估

患者于术后第2天出院，术后第7天拆线。患者于术后1个月、6个月、1年、3年进行随访，并对其患侧唇部唇峰过短情况、瘢痕情况、鼻孔的大小、鼻小柱的形态及偏斜情况、患侧鼻翼的形态以及鼻底嵴塌陷情况进行评估。按规定对所有病例进行术前、术后和随访时的拍照并存档。

2 结果

本文中所有手术病例均无局部感染、出血、复裂。术后随访时间1～36个月，平均6个月。术后对75例单侧唇裂患者的患侧唇部唇峰过短情况、瘢痕情况、鼻孔的大小、鼻小柱的形态及偏斜情况、患侧鼻翼的形态以及鼻底嵴塌陷情况进行了评估，其评估结果见表1。典型病例术前、术中及术后照片见图3～8。

3 讨论

3.1 常用单侧唇裂修复方法

目前国内临床上常用的单侧唇裂修复术的方法，有旋转推进法（Millard法），下三角瓣法（Tennison法），罗慧夫术式法、王国民的“交大法”、石冰的“华西法”等。以上方法，本作者在临床上均有所使用，但其术后随访中仍发现有一些明显不足如患侧上唇过短，鼻孔畸形，瘢痕明显等。

目前通行的患儿单侧唇裂修复术的手术年龄是在患者出生后3个月后进行，而对单侧上唇隐裂和单侧完全性唇裂修复术的年龄本作者认为可以适当地延长，不应该非要在人为设定的“最佳年龄”阶段进行手术唇裂修复术，手术修复的年龄不一定越早越好。虽然现有的超声技术已完全有可能在胚胎的中期诊断有无唇裂畸形的存在，也有学者应用显微镜成功地对羊胚胎进行唇裂修复术，但要在临床上真正开展这一项手术，目前仍有不少的前期研究工作要做。因此目前积极寻找比较理想的新唇裂修复方法，仍然是从事唇腭裂诊治的专科医师应该从事的临床课题之一。

3.2 传统Millard法及其发展

Millard于1955年在其临床研究的基础上提出了修复单侧唇裂的新方法即“Millard法”。该方法到目前为止仍应用于单侧唇裂的修复当中。世界许多学者在Millard法的基础上进行了一些改进。经过许多学者的努力以及对手术方法的不断地改进及发展，唇裂修复术已从简单的拉拢缝合关闭裂隙发展到当今的个体化唇裂修复；从早年的外科入门手术发展到目前由专科医师进行该项专科手术。几百年的历史提示笔者唇裂修复术仍具有进一步发展的余地，同时唇裂修复术也是具有挑战性的一项专科手术。

3.3 上唇局部解剖结构与唇裂修复术的关系

在以往的唇裂修复中，患者的上唇与颌面部的解剖结构的地位常常会被忽略。有一部分手术医生常会更多地关注如何提高手术的操作技能和方法，而很少去关注上唇局部的解剖结构。而近年来越来越多的学者提出在进行唇裂修复术的同时了解上唇局部解剖对唇裂修复术的重要性。由于患者上唇局部解剖结构的改变，单侧唇裂常会因局部裂隙的程度不同而使得其畸形程度各不相同，而在临床上不能用固定的手术方法对单侧唇裂进行单一的、死板的、程序化的修复，这样不利于应对变化不定的畸形，其产生的手术疗效也是难以预料的。因此，全面的系统的训练对一位从事唇腭裂专科医师都是必须的，而并非进行单一的操作训练及技术的提高。强化有关鼻唇部的正常解剖结构方面的知识学习对每个从事唇腭裂诊治的专科医师来说尤其特别重要。就单侧唇裂修复术而言就是同一位手术者在不同的患者用同一种方法做同一种手术其结果也是难以一致。原因虽然多种多样，但患者的上唇解剖结构的异常常会起着决定性因素。有人认为：唇裂是组织移位而并非组织缺损。但笔者认为：也许唇隐裂可能是局部组织移位，而在完全性唇裂的患者，虽然不排除局部组织的移位，但其上唇局部组织缺损也是无可争辩的事实。因此，充分利用现存的上唇局部组织，如何通过手术者的外科手术修复其畸形甚为关键。本方法由于在术前充分考虑到上唇局部的解剖结构，在修复单侧唇裂的同时，对其术后唯一的瘢痕采用与健侧人中切迹相对应的办法，而在口轮匝肌处则采用改良的Millard法分离错位的附着肌肉，下降其上唇部分。虽然存在患者裂隙宽大或局部牙槽突裂的错位及组织缺损，但单侧唇裂患者应用本方法修复后尽管术后仍有患侧上唇过短的病例但较以往的手术方法明显减少，在本文中仅为20%（15/75），本方法虽然仍存在与Millard术式相似的不足之处，但其临床疗效上已经明显改善。

3.4 本文所述方法的优缺点

笔者从2010年在临床上开始使用本方法以来，通过其临床随访观察，该手术方法有如下优点：①该方法定点设计简单、明了，最大程度上吻合其正常上唇自然解剖标志，且在完全性及不完全性之间灵活自如；②切除上唇组织量比其他方法少，上唇恢复形态也较自然，其手术区域的唇沟部分自然与邻区相连；③术后如有的瘢痕、畸形，在二期修复时比较容易纠正；④在对口轮匝肌的分离时本方法采用改良的Millard法并且使其自然对位、下降，因此随着时间的推移，术后患侧的上唇会逐渐趋向自然等。本方法的不足之处：①本方法对患侧鼻畸形不采用同期整复，因此术后患侧鼻畸形较普遍；但这一畸形在二期整复术后可获得满意的效果；②术后患侧上唇过短虽然明显减少但时有存在；③对手术者操作技能的要求较高。本文病例中无上唇过紧的病例存在。由于本方法术后的切口瘢痕与健侧人中切迹对应吻合，且人中凹依然自然存在，显得整个上唇比较自然、完整，上下唇比例也比较协调。但要客观评价本方法，仍需要病例数的增加，以及对术后病例的随访。

总之，纵观单侧唇裂修复术的历史，手术方法在不停地创新改良，操作技能也在不断地提高，患者及其家属对唇裂修复术的要求也在不停地提高。目前各种唇裂修复术都有其优缺点，有的注重形态，也有强调局部组织的生长发育。单侧唇裂修复术不断的争议提示笔者单侧唇裂修复术仍然具有很大的发展余地，只有那些真正在临床实干者，才能真正提出有意义的观点和想法，这样的争议应该是值得提倡的。

编辑/张惠娟