右归丸治疗肾阳虚型慢性肾脏病2～3期的临床疗效研究*

刘育军，俞　辉，姚卫国，池杨峰，王云满，王　浩，彭　文

（上海中医药大学附属普陀医院，上海　200062）



右归丸治疗肾阳虚型慢性肾脏病2～3期的临床疗效研究*

刘育军，俞辉，姚卫国，池杨峰，王云满，王浩，彭文

（上海中医药大学附属普陀医院，上海200062）

摘要：[目的]观察右归丸治疗肾阳虚型慢性肾脏病2～3期的临床疗效。[方法]选取80例肾阳虚型慢性肾脏病2～3期患者，随机分为治疗组和对照组，对照组（40例）予西医一体化治疗，治疗组（40例）在西医一体化治疗的基础上加用右归丸，观察两组患者在治疗前、治疗后的血清肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、24 h尿蛋白定量及中医证候积分的变化情况，观察周期为24周。[结果]在血清Scr、24 h尿蛋白定量、eGFR及中医证候改善方面，治疗组均优于对照组（P＜0.05）。[结论]右归丸可有效改善肾阳虚型慢性肾脏病2～3期患者的中医证候积分及其肾功能，降低24 h尿蛋白定量，具有一定的肾脏保护作用，并且临床运用安全。

关键词：慢性肾脏病；肾阳虚证；右归丸；临床疗效

流行病学研究表明，慢性肾脏病（CKD）已成为全球重要的的公共健康问题。资料显示，上海地区18岁以上人群中，CKD的发病率为10.8%，而知晓率只有8.2%[1]。CKD的特点为起病隐匿，呈持续性、不可逆性的发展，如不能早期诊断、及时干预，则进入终末期肾功能衰竭状态，只能依靠肾移植或透析来维持生命，并且生活质量差、并发症多，病死率高。目前西医的治疗方案为包括早期筛查、改善生活方式、改善营养、降压调脂、控制蛋白尿为主的一体化治疗。中医药在延缓慢性肾脏病早中期进入终末期方面具有一定的作用，结合本科近年来的研究，本次主要针对中医辨证为肾阳虚的CKD 2～3期患者，在西医一体化治疗的同时加用中药右归丸，并取得了一定的临床疗效。

1　临床资料

1.1一般资料选取2013年1月—2014年12月期间就诊于本院的门诊及住院CKD 2～3期患者80例，中医临床辨证为肾阳虚证，采用SAS9.0软件随机分为两组。其中治疗组40例，脱落1例，实际完成39例；对照组40例，脱落2例，实际完成38例。治疗组男25例，女14例，年龄30～80岁，平均年龄（57.3±13.3）岁；对照组男22例，女16例，年龄23～80岁，平均年龄（62.6±13.4）岁。两组性别、年龄均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2西医诊断标准参照2002年KDIGO制定的关于慢性肾脏病的定义[2]：蛋白尿和/或血尿≥3个月，或者病理检查提示肾损害，表现为下列之一者：1）肾脏病理学异常。2）具备肾损害的指标，包括血、尿成分或肾脏影像学检查异常。其临床分期标准[3]，见表1。

表1　慢性肾脏病临床分期Tab. 1 Clinical stages of chronic renal failure

1.3中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]关于慢性肾功能不全肾阳虚证标准。主症：畏寒怕冷、下肢水肿；次症：小便清长、神疲气怯；舌苔脉象：舌胖大苔白，脉沉。

1.4入选标准符合上述诊断及辨证标准；原发疾病包括慢性肾小球疾病、慢性肾小管疾病、慢性肾间质疾病；处于CKD2～3期：估算肾小球滤过率（eGFR）为30～89 mL/（min·1.73 m2）（根据MDRD公式计算）。

1.5排除标准不符合上述诊断及辨证标准者；合并有严重循环、呼吸、中枢、血液等系统疾病者；肾移植术后、精神病患者；急性肾功能衰竭患者；妊娠或哺乳期妇女；已知对所用药物过敏者；正在参加其他药物临床试验者或3个月内参加过其他临床试验者；入组前3个月内使用过糖皮质激素等免疫抑制剂者。

2　方法

2.1一体化治疗方法一体化治疗方法：两组患者均与低优质蛋白饮食（LPD）并辅以a酮酸，其中属于CKD2期者，蛋白质摄入量为0.8 g/（kg·d），属于CKD3期者，蛋白质摄入量为0.6 g/（kg·d），高生物效价蛋白＞50%。使用血管紧张素受体阻断剂（ARB）和/或钙离子拮抗剂（CCB）为主要药物控制血压，目标血压控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）以下。使用他汀类药物调节血脂，使总胆固醇＜5.72 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜3.64 mmol/L，甘油三酯＜2.26 mmol/L。

2.2治疗组在西医一体化治疗基础上加用右归丸（河南省宛西制药股份有限公司），每次1袋（9 g），每日2次。两组随访周期为24周。

2.3观察指标两组于治疗前后分别测定血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量等指标，估算肾小球率过滤，评估患者中医证候评分。

2.4统计方法采用DAS 3.2.4软件进行统计分析。计数资料两组比较用卡方检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示；治疗前后差值比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为有统计学意义。

3　结果

见表2-8。

表2　两组中医证候评分治疗前后比较（±s）Tab. 2 Comparison of TCM syndrome score before and after treatment of two groups（±s）　分

表2　两组中医证候评分治疗前后比较（±s）Tab. 2 Comparison of TCM syndrome score before and after treatment of two groups（±s）　分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01。

组别　例数　治疗前　治疗后治疗组　39　13.410±2.245　 7.487±2.316*#对照组　38　12.526±2.533　 8.500±1.782*

表3　两组治疗前后血肌酐变化情况及比较（±s）Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after treatment of two groups μmol/L

表3　两组治疗前后血肌酐变化情况及比较（±s）Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after treatment of two groups μmol/L

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别　例数　治疗前　治疗后治疗组　39　 132.513±26.710　 123.333±25.360*#对照组　38　 137.474±28.700　 143.868±25.847*

表4　两组治疗前后eGFR变化情况及比较（±s）Tab.4 Comparison of eGFR before and after treatment of two groups（±s）mL/（min·1.73 m2）

表4　两组治疗前后eGFR变化情况及比较（±s）Tab.4 Comparison of eGFR before and after treatment of two groups（±s）mL/（min·1.73 m2）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01。

组别　例数　治疗前　治疗后治疗组　39　 46.164±12.646　50.426±14.510*#对照组　38　 43.587±12.986　40.376±10.033*

表5　两组治疗前后24 h尿蛋白定量变化情况及比较（±s）Tab.5 Comparison of 24 h urine protein quantitation before and after treatment of two groups（±s）g/24 h

表5　两组治疗前后24 h尿蛋白定量变化情况及比较（±s）Tab.5 Comparison of 24 h urine protein quantitation before and after treatment of two groups（±s）g/24 h

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01。

组别　例数　治疗前　治疗后治疗组　39　1.204±0.543　0.804±0.419*#对照组　38　0.952±0.710　0.872±0.700*

表6　两组治疗前后白细胞、红细胞比较（±s）Tab.6 Comparison of WBC and RBC before and after treatment of two groups（±s）

表6　两组治疗前后白细胞、红细胞比较（±s）Tab.6 Comparison of WBC and RBC before and after treatment of two groups（±s）

注：与治疗前比较：*P＞0.05。

组别　例数　时间　白细胞（×109/L）　红细胞（×1012/L）治疗组　32　治疗前　6.922±2.063　 4.251±0.731治疗后　6.625±1.554*　 4.318±0.705*对照组　28　治疗前　6.532±1.534　 4.075±0.577治疗后　6.821±1.473*　 4.134±0.530*

表7　两组治疗前后血红蛋白、血小板比较（±s）Tab.7 Comparison of hemoglobin and platelet before and after treatment of two groups（±s）

表7　两组治疗前后血红蛋白、血小板比较（±s）Tab.7 Comparison of hemoglobin and platelet before and after treatment of two groups（±s）

注：与治疗前比较：*P＞0.05。

组别　例数　时间　血红蛋白（g/L）　血小板（×109/L）治疗组　32　治疗前　128.297±17.045　 178.486±39.861治疗后　131.063±18.399*　 180.344±45.867*对照组　28　治疗前　124.486±19.301　 208.081±55.446治疗后　125.107±15.640*　 197.679±55.948*

表8　两组治疗前后谷丙转氨酶、谷草转氨酶比较（±s）Tab.8 Comparison of ALT and AST before and after treatment of two groups（±s）U/L

表8　两组治疗前后谷丙转氨酶、谷草转氨酶比较（±s）Tab.8 Comparison of ALT and AST before and after treatment of two groups（±s）U/L

注：与治疗前比较：*P＞0.05。

组别　例数　谷丙转氨酶　谷草转氨酶治疗组　33　治疗前　13.229±5.862　 16.943±7.037治疗后　14.879±5.073*　 16.909±6.588*对照组　28　治疗前　16.647±9.211　 19.853±8.191治疗后　14.679±7.698*　 17.393±7.455*

4　讨论

中医认为肾藏精，为“先天之本”，五脏六腑皆得肾精的濡养，司人体生长发育之权，其中肾脏阳气的盛衰至为关键，其充沛方能维持机体的正常生理活动。王若溪等[5]认为肾阳衰败，命门火衰是肾病水肿、蛋白尿等症状发生的重要原因，当在温阳补肾的基础上辨证施治。肾阳虚证是慢性肾功能不全常见的临床证型，由于肾阳亏虚，失于温煦，表现为一派虚寒证候，最常见腰膝酸冷、四肢不温、夜尿频多、舌淡苔白、脉沉细无力等症。慢性肾功能衰竭病机以肾阳虚为主，肾阳不足则肾的气化功能减退，临床表现为小便清长或夜尿频多，尿渗透压降低等尿液浓缩功能障碍，其为早期肾功能减退的显著特征。

右归丸始载于《景岳全书》，是明代医学家张介宾根据阴阳互济、阴阳互根理论创制的温阳名方，为后世医家推崇备至，他认为“生杀之权，皆由阳气”，“人之大宝只此一息真阳”，故阳气对于人体至关重要。右归丸以“益火之源，以培右肾之元阳”为制方的基础，以“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”为制方理论，在肉桂、附子、鹿角胶辛温助阳之外佐以熟地黄、山药、枸杞、山茱萸以大补阴精，使温阳不伤阴，补阴而不滋腻，且阴阳相济，温补肾阳，填精益髓。

诸多学者从多个角度证实其作用机制。从基因功能网络角度，提示右归丸治疗肾阳虚证的疗效机制在于能够调节机体的免疫功能[6]，同时右归丸能够抑制肾脏Fas表达，促进Bcl-2表达，在一定程度上抑制了肾小球细胞凋亡，从而改善肾小球病变程度[7]。通过上调肾脏水通道蛋白2的表达，纠正慢性肾功能衰竭，延缓慢性肾功能衰竭进展[8]。于化新[9]在腺嘌呤致肾阳虚型慢性肾功能衰竭动物模型中观察到，右归丸可降低血清尿素氮及肌酐水平，减轻肾小球和肾间质的病理损伤，提示右归丸对慢性肾功能不全有很好的保护作用。

慢性肾脏病2～3期属于慢性肾功能衰竭早中期，治疗的关键在于保护肾功能，延缓其进展至终末期肾功能衰竭。有研究证实在西医一体化治疗基础上，佐以中医药辨证论治对慢性肾脏病的早期防治极为重要[10]。本研究表明，西医一体化治疗联合右归丸辨证论治肾阳虚证CKD 2～3期，能有效改善中医证候积分，降低血肌酐，减少尿蛋白水平，改善肾小球滤过功能，具有一定的肾脏保护作用。

参考文献：

[1]黄燕萍，王伟铭，裴道灵，等.上海城市社区成年人慢性肾脏病流行病学研究[J].中华肾脏病杂志，2008，24（12）：872-877.

[2] Levey AS，Eckardt KU，Tsukamoto Y，et al. Definition and classification of chronic kidney disease：a Position statement from Kidney Disease：ImProving Global Outcomes（KDIGO）[J]. Kidney Int，2005，67（6）：2089-2100.

[3]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1816.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：163-168.

[5]王若溪，武士锋，杨洪涛.温阳法在慢性肾脏病治疗中的应用概况[J].浙江中医药大学学报，2013，37（9）：1149-1150.

[6]谭从娥，王米渠.右归丸对肾阳虚证患者干预效应的差异表达基因功能网络分析[J].中成药，2013，35（9）：1875-1879.

[7]展照双，齐丽娟，吕翠霞，等.肾气丸与右归丸对肾虚大鼠肾脏细胞凋亡及肾组织内Bcl-2、fas表达的影响[J].山东中医杂志，2011，30（6）：412-414.

[8]于化新，王德山，单德红.右归丸对慢性肾衰大鼠肾脏水通道蛋白2表达的影响[J].中华中医药学刊，2009，27（11）：2445-2447.

[9]于化新，王德山，单德红.右归丸对阳虚型慢性肾衰大鼠肾功能的保护作用[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（7）：203-204.

[10]俞东容，涂晓，李秋芬，等.慢性肾炎CKD 3期风湿内扰证的临床病理特点[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（9）：777-780.

（本文编辑：滕晓东，马英）

Clinical effect of Yougui pill on chronic kidney disease stage 2-3 with kidney Yang deficiency

LIU Yu-jun，YU Hui，YAO Wei-guo，CHI Yang-feng，WANG Yun-man，WANG Hao，PENG Wen
（Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China）

Abstract:[Objective] To observe clinical efficacy of Yougui pill on the patients with chronic kidney disease（CKD）stage 2-3 with kidney Yang deficiency type. [Methods] The 80 patients were randomly divided into therapyeutic group（40 cases）and Control group （40 cases）. Patients in therapyeutic group were given orally Yougui pill combined with integrated therapy，while patients in control group just only given integrated therapy. Before and after the treatment，serum creatinine，estimated glomerular filtration rate，24 h urine protein quantity and accumulate points of traditional Chinese medicine syndrome were measured. The observation period was 24 weeks.

[Results] Serum creatinine，24 h urine protein quantity in therapyeutic group were decreased significantly（P＜0.05），and estimated glomerular filtration rate in this group increased significantly（P＜0.05）. [Conclusion] Yougui pill has a certain degree protection to early kidney injury.

Key words:chronic kidney disease；kidney Yang deficiency syndrome；Yougui pill；clinical curative effect

收稿日期：（2015-11-28）

通讯作者：彭文，E-mail：wenpeng@aliyun.com。

*基金项目：上海市医学重点专科资助项目（ZK2012A34）。

作者简介：刘育军（1973-），男，博士，副教授，副主任医师，主要从事慢性肾脏病的临床治疗工作。

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2016.04.07

中图分类号：R586.12

文献标志码：A

文章编号：1672-1519（2016）04-0217-03