四川省武胜县农村地区主动发现结核病患者调查分析

廖培军 邱勇 郭明成 唐飞翔 王更生 李思源 杨志强 曹波



四川省武胜县农村地区主动发现结核病患者调查分析

廖培军 邱勇 郭明成 唐飞翔 王更生 李思源 杨志强 曹波

目的 分析四川省武胜县农村地区主动发现方式在结核病患者发现中的作用。 方法 本研究以四川省武胜县中心镇与胜利镇为研究现场，调查时间分别为2011年11月10日至2011年12月4日和2013年12月4日至2014年1月20日，安排调查工作小队对2个镇15岁及以上居民进行入户调查，中心镇调查9217名，胜利镇调查5064名。对发现的肺结核可疑症状者集中推荐到乡镇卫生院进行X线胸部摄影筛查，并收集痰样送至武胜县疾病预防控制中心进行痰涂片与痰培养检查并确诊，比较主动发现与被动发现患者的年龄、性别和菌阳率等情况，分析主动发现患者的特征。 结果 共入户调查14 281名，发现922例(6.5%)肺结核可疑症状者，男性560例，占60.7%(560/922)；老年人624例，占67.7%(624/922)；农民903例，占97.9%(903/922)。经X线胸部摄影、痰涂片与痰培养检查确诊活动性肺结核患者43例(中心镇20例，胜利镇23例)，其中菌阳患者7例，占16.3%(7/43)。中心镇过去5年同期被动发现的患者分别为3例、1例、2例、2例、2例，胜利镇分别为1例、0例、1例、2例、5例，主动发现能增加4.6倍以上的患者发现例数；主动发现的60岁及以上老年患者为33例，占76.7%(33/43)，而被动发现的老年患者仅8例，占25.0%(8/32)，差异有统计学意义(Fisher精确检验，P<0.001)。 结论 开展入户调查、推荐可疑症状者就诊等主动发现方式可以提高结核病发现率，尤其是增加了老年结核病患者的发现率。

结核，肺/预防和控制； 健康调查； 四川省

全球的结核病患者发现率不断升高，由1995年的36%～40%上升至2005年的48%～52%，2014年全球患者发现率达到63%，但仍然有360万例患者未被发现，大量传染源未得到控制[1]。为了提高结核病患者发现率，国内外许多研究结果表明，通过主动症状筛查的方式能发现早期无明显症状、尚未主动寻求诊断的患者[2-3]。在结核病高患病率地区，主动发现能够提高结核病患者的发现率，从而减少结核病的传播[4-6]。WHO提出充分发现结核病患者具有十分重要的公共卫生意义，并于2013年正式提供了主动发现结核病患者的指导方案[7]。全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国农村地区的肺结核患者约占全部结核病患者的80%，且活动性结核病患病率约是城镇地区的2倍(农村：569/10万例；城镇：307/10万例)[8]。可见，提高农村地区的结核病患者发现率，控制农村地区的结核病疫情迫在眉睫。武胜县是四川省的农业大县，辖31个乡镇，总面积960 km2；截至2013年总人口85.2万，其中有72.1万(85.0%)为农业人口，结核病疫情较为严重。在全国第五次结核病流行病学抽样调查中，该县鼓匠乡1234名受检对象中发现了10例结核病患者，患病率为810/10万，其中有2例为菌阳患者[9]。本研究选取具有代表性的中心镇与胜利镇开展以入户筛查为主动发现方式，以其他发现形式登记患者为被动发现方式，比较两种发现患者的情况，探究主动发现在农村地区结核病患者发现中的作用与意义。

对象和方法

一、研究对象

1. 研究现场：本研究以该县中心镇与胜利镇为研究现场，两镇均为与其他区县接壤的乡镇，以农业人口为主，能代表武胜农业大县的人群特征，中心镇位于东南部，面积62.4 km2，人口4.3万；胜利镇位于西北部，面积47.1 km2，人口3.8万。

2. 调查对象：本研究以2个现场全部15岁及以上的居民作为调查对象。中心镇调查日期为2011年11月10日至2011年12月4日，胜利镇调查日期为2013年12月4日至2014年1月20日。本研究设计已通过全球结核病疫苗基金会(Aeras)和复旦大学生物研究院医学伦理学会批准，由经培训的医务人员告知研究对象并签署知情同意书。

二、研究方法

1. 主动发现与被动发现：县CDC结核病防治(简称“结防”)人员、村干部和乡村医生经过培训，由其组成工作小队对当地实际居住的15岁及以上登记人口进行入户调查，面对面询问与观察，筛查有症状的肺结核可疑症状者并集中推荐进行主动发现方式的筛查，与2个现场过去5年同期被动发现患者(中心镇2006—2010年11月10日至12月4日；胜利镇2008—2013年12月4日至2014年1月20日)进行比较；配合CDC结核病信息管理系统中在调查启动后仍在治疗和调查期间非本研究登记的两现场被动发现患者，统计其年龄、性别、职业等人口学信息及实验室检查结果，研究两种方式对发现结核病患者的效果。

2. 肺结核可疑症状者诊断：(1)持续咳嗽、咯痰、咯血或血痰时间2周或以上；(2)出现胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体质量减轻等症状。以上两条如果满足其中1条且未接受结核病治疗者，即确定为肺结核可疑症状者。集中推荐肺结核可疑症状者到乡镇卫生院进行X线胸部摄影筛查，并收集筛查前日夜间痰、晨痰和筛查时痰共3份痰样，送至县CDC进行痰涂片和痰培养检查。

3. 活动性肺结核患者确诊：两镇均基于患者临床症状、X线胸部摄影、痰涂片与痰培养结果确诊活动性肺结核患者。但因不同项目经费及现场资源等情况不同，两现场筛查流程稍有差异：中心镇对每例肺结核可疑症状者进行X线胸部摄影检查，由临床医师根据X线胸部摄影结果判断疑似结核病即胸片异常者进一步进行“三涂两培”(对每例肺结核可疑症状者收集3份痰样，平行进行3份痰涂片与2次固体培养)；胜利镇同时对每例肺结核可疑症状者进行X线胸部摄影检查与“三涂两培”。痰涂片与痰培养均在县CDC的二级生物安全实验室中进行，该实验室已获得四川省疾病预防控制中心认证，能够有效完成结核病细菌学诊断工作，并以培养污染率作为实验室质量监测指标。结合患者临床症状、X线胸部摄影、痰涂片和痰培养结果确诊活动性肺结核患者，痰涂片或痰培养为阳性即判断为菌阳患者。

三、 统计学分析

用Microsoft Excel 2010统计本次入户筛查主动发现的患者与结核病信息管理系统登记的被动发现患者人口学信息与检查结果数据；利用Stata(version 13.1)软件进行比较分析，比较调查对象年龄、性别、职业、检查结果等构成情况的行列表计数资料进行Pearson卡方检验，理论频数<5时采用Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、主动发现的肺结核可疑症状者基本情况

2个乡镇15岁及以上登记人口共56 499名，排除外出务工、死亡人口未注销登记等情况，共纳入14 281名，包括中心镇9217名与胜利镇5064名。其中，男6929名(48.5%)、女7352名(51.5%)；60岁及以上老年人6558名，占45.9%(6558/14 281)；农民13 270名，占92.9%(13 270/14 281)。初筛出肺结核可疑症状者922例，包括中心镇362例与胜利镇506例，占全部调查对象的6.5%(922/14 281)。其中男560例，占60.7%(560/922)；60岁及以上老年人624例，占67.7%(624/922)；农民903例，占97.9%(903/922)，具体见表1。调查对象中男性、老年与农民可疑症状者发病风险分别是其他人群的1.64倍(95%CI：1.44～1.87)、2.47倍(95%CI：2.16～2.82)和3.62倍(95%CI：2.31～5.68)。

表1 不同人口学特征在中心镇与胜利镇调查对象与肺结核可疑症状者的比较情况

二、肺结核可疑症状者检查结果

922例肺结核可疑症状者中，有868例完成进一步检查，其余疑似患者因外出工作或学习、死亡、身体不便或其他不详原因未进行X线胸部摄影与实验室检测。中心镇362例肺结核可疑症状者进行了X线胸部摄影检查，其中44例胸片异常者进行了“三涂两培”，共确诊活动性肺结核患者20例，包括3例菌阳患者。胜利镇506例肺结核可疑症状者同时进行了X线胸部摄影检查与“三涂两培”，共确诊活动性肺结核患者23例，其中菌阳患者4例。具体流程见图1。

868例接受检查的可疑症状者中被确诊为活动性结核病患者43例，菌阳患者7例，包括3例涂阳培阳、3例涂阴培阳和1例涂阳培阴者(表2)。2个镇对可疑症状者的检查方式不同，但其确诊患者比例相当，分别为5.52%(20/362)和4.55%(23/506)，差异无统计学意义(χ2=0.43，P=0.512)；2个镇确诊患者的菌阳率分别为15.0%(3/20)和17.4%(4/23)，差异无统计学意义(χ2=0.05，P=0.832)。另外，胸片正常的患者中未发现活动性结核病患者，胸片检测的阴性预测值达到100%。

图1 主动发现流程图

检查结果中心镇(例)胜利镇(例)合计(例)胸片异常,痰涂片阳性、培养阳性123胸片异常,痰涂片阴性、培养阳性213胸片异常,痰涂片阳性、培养阴性011胸片异常,痰涂片阴性、培养阴性171936合计202343

三、发现方式对患者发现的影响

1. 主动发现结核病患者数与同期被动发现结果比较：在调查期间，中心镇被动发现3例患者，该调查期前5年同期被动发现患者分别为3例、1例、2例、2例和2例，本研究主动发现患者20例，被动发现仅能发现4.8%(1/21)～13.0%(3/23)的患者；胜利镇被动发现2例患者，该调查期前5年同期被动发现患者分别为1例、0例、1例、2例和5例，本研究主动发现患者23例，被动发现仅能发现0.0%(0/23)～17.9%(5/28)的患者。两现场主动发现活动性结核病患者共43例，相对往年同期被动发现来说，主动发现能增加至少4.6倍患者发现数，被动发现的方式仅能发现0.0%(0/23)～17.9%(5/28)的活动性结核病患者。

2. 主动发现的结核病患者特点：本次主动发现共确诊43例结核病患者，调查期间在治与报告的被动发现患者共32例。比较2种发现方式下确诊患者的年龄、性别与菌阳率(表3)，结果显示，2种发现方式下患者的年龄组构成比差异有统计学意义(P<0.001)。其中主动发现的患者中60岁及以上者有33例，占76.7%(33/43)；而被动发现的老年患者仅8例，占25.0%(8/32)，提示主动发现方式可以发现更多的老年患者。而2种发现方式确诊患者的性别构成与菌阳率比较，差异均无统计学意义(χ2=1.084，P=0.298；χ2=2.346，P=0.126)。

讨 论

本研究对四川省武胜县两乡镇现住居民进行症状筛查、胸片与痰菌检查等主动发现工作，共确诊43例活动性结核病患者，是往年同期被动发现患者例数的4.6倍以上，常规被动发现方式仅能发现0.0%～17.9%的活动性肺结核患者，远低于全球平均63%的患者发现率[1]。

采用主动发现可以增加结核病患者的发现率，在国内如王伟炳等[10]在浙江省某县调查发现可疑症状者258例，最终确诊33例(15.3%)结核病患者，但该研究未与同期被动发现进行比较，难以说明目前结核病患者发现问题。成君等[11]以全国10个区(县)为现场对有结核病病史的既往患者进行主动发现，1512例可疑症状者中确诊108例活动性肺结核患者，较本次调查确诊率(5.19%)高，提示既往结核病病史作为发病的重要危险因素应考虑在主动发现工作内容中。国外相关报道也说明开展入户调查推荐可疑者就诊等主动发现方式可以有效提高结核病发现率，减少诊断延迟，以控制结核病的近期传播、降低患病率[12]。Borgdorff等[13]分析了结核病发病率、治愈率与传播率的关系，显示结核病患者发现率低时，仅仅提高治愈率仍然难以控制结核病的传播和流行，患病率不但不会下降反而会升高。我国农村地区的结核病患者发现率低，可能是导致目前我国结核病患病率居高不下的重要原因。

表3 不同比较项目在主动发现与被动发现患者中的基本情况

WHO针对不同结核病流行状况推荐了不同的主动发现方法[7]。本研究选择2种方式分别在2个现场实施，一种是对有肺结核可疑症状加胸片异常者进行“三涂两培”；另一种是对有肺结核可疑症状者同时进行胸片和“三涂两培”检查；前者可以减少很多实验室检测工作，后者希望发现更多的结核病患者，但研究结果发现2种筛查方式发现的结核病患者例数相当，在胸片正常的患者中并没有发现活动性肺结核患者。这与在国外的研究结果不太一致。Cain等[14]对痰菌阴性的肺结核可疑症状者进行胸片检查，在836例胸片正常者中发现了68例结核病患者。这可能是由于国内外胸片判读标准不一致，且与医生经验有很大关系。本研究发现主动发现的结核病患者明显呈老龄化，这与尼泊尔的一项研究显示主动发现的患者偏老年的结论相一致[15]。考虑到老年人知识水平较低、就诊意识不足，以及自行就诊困难等因素，采取主动发现可以明显提高老年结核病患者的发现率。因此，在实际应用主动发现策略时，以老年人为主要目标人群，可以在提高结核病患者发现率的同时降低发现成本。

尽管主动发现能及时、早期发现更多的结核病患者，但该方法要求全人群覆盖，耗费大量的人力、物力、财力，经济效益低且很难推广[16]。本次研究在项目资金的支持下，实施了各种激励方式，包括为参与筛查的家庭赠送礼品，肺结核可疑症状者给予路费补贴并免费检查，对工作人员给予误工补偿等，充分调动了各方面的积极性，保证了工作的顺利开展。人群的健康效益是不能仅用经济成本来衡量的，现在的被动发现方式无疑会错失很多患者的发现和管理，这也是结核病的患病率与发病率始终难以大幅下降的重要因素，我们需要寻求更经济便捷的主动发现方式以减少疾病传播，尤其是很多条件有限的地方无法长期承担这样的经济负担，亟需更加合适的方式。如上海松江近年来的日常推荐制度已取得一定效果，鼓励乡村医生在日常工作中发现并推荐疑似结核病患者，确保其可以随时前往结核病防治机构进行免费检查，节省时间与人力资源，明显降低了松江区的结核病患者的发现成本，控制发病率稳定在28/10万～30/10万范围内[17]。墨西哥对地区医院、初级医疗机构与社区的慢性咳嗽者进行调查，均发现了较高的患病率，其中地区医院最高，因而建议对来医院就诊的人群进行结核病防治宣传，鼓励有症状人群进行结核病筛查[18]。2015年我国人均基本公共卫生服务经费标准提高的同时，新增了结核病患者健康管理服务[19]，将结核病纳入了基本公共卫生服务项目。我们应该利用这个契机，利用公共卫生服务项目开展结核病可疑症状者的推荐转诊，加强对患者及其密切接触者的随访管理，把结防工作落到实处。

本研究由于现场操作存在一定的不足，一方面实验室诊断水平有限，菌阳率低，我们可能无法找出研究现场所有的结核病患者；另一方面由于筛查标准不同，导致发现的肺结核可疑症状者的比例有差异。但本研究依然能够说明我国农村地区结核病患者的发现存在问题，我们需要探索新的经济而有效的结核病患者发现方法，以提高全国尤其是农村地区的结核病患者发现率，同时应提高基层结防机构的诊断水平，最终达到控制与消灭结核病的目标。

志谢 “十二五”国家传染病重大专项和全球结核病疫苗基金会(Aeras)对本研究给予了大力资助；在论文准备过程中得到复旦大学江琦、杨崇广、高旭和高谦教授的指导和修改

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(本文编辑：王然 李敬文)

Analysis of patients from active case finding in rural areas of Wusheng, Sichuan

sLIAOPei-jun,QIUYong,GUOMing-cheng,TANGFei-xiang,WANGGeng-sheng,LISi-yuan,YANGZhi-qiang,CAOBo.

DepartmentofTuberculosisControl,WushengCountyCenterforDiseasePreventionandControl,Guang’an,Sichuan638401,China

QIUYong,Email: 48584409@qq.com

Objective To analysis the effect of active case finding in the tuberculosis (TB) case detection in rural areas of Wusheng, Sichuan. Methods Zhongxin Town and Shengli Town were chosen as the study sites and investigation periods were from November 10, 2011 to December 4, 2011 and from December 4, 2013 to January 20, 2014, respectively. Residents older than or equal to 15 years old were selected as the study objects. A total of 9217 residents in Zhongxin Town and 5064 in Shengli Town were enrolled in this investigation. Each suspect with related symptoms of TB was suggested to visit the township hospitals for a chest X-ray radiograph screening, and the sputum sample of the suspect would be sent to the Wusheng County Center for Disease Prevention and Control for smear and culture tests. To study the characteristics of patients from active case finding, demographic and testing results including age, gender and the bacteria-positive rate of patients were compared to the data of passive case finding. Results A total of 922 (6.5%) TB suspects were identified out of 14 281 residents screened for TB symptoms, among whom men consisted of 60.7% (560/922), the old consisted of 67.7% (624/922) and farmers consisted of 97.9% (903/922). Finally, 43 (20 from Zhongxin Town and 23 from Shengli Town) were diagnosed as active pulmonary TB cases, including 7 bacteria-positive cases (16.3%, 7/43). Passive case finding in Zhongxin Town during the same investigation period of last five years were 3, 1, 2, 2 and 2 cases, and in Shengli Town were 1, 0, 1, 2 and 5 cases. Therefore, patients number of active case finding was at least 4.6 times of that of passive case finding. Among active case finding patients, there were 33 older than 60 years old (76.7%, 33/43), while only 8 old patients were found by passive case finding, consisting 25.0% (8/32) of the total patients, and the difference was statistically significant (Fisher exact test,P<0.001). Conclusion Active case finding by in-door investigation and recommendation for suspects could increase the detection rate of TB, especially might help to find more elder TB patients.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and contral; Health surveys; Sichuan provencin

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.012

638401 四川省广安市武胜县疾病预防控制中心结核病防治科

邱勇，Email: 48584409@qq.com

2015-12-18)