新医改背景下公立医院财务管理问题

赵月楠　钟琦

【摘 要】财务管理在公立医院有效发挥社会职能的过程中具有十分重要的作用。“新医改”实施后，对公立医院财务管理及各项事业发展提出了新的要求，公立医院财务管理也因此而面临重要挑战。文章运用规范分析法，立足于新医改这一背景，对公立医院的财务管理问题予以分析，继而提出解决措施。

【关键词】新医改；公立医院；财务管理

上世纪80年代以来，医疗市场化改革加剧了医院间竞争，公立医院相继强化期激励机制以拓展收入来源，这就加大了公民看病代价，“看病难、看病贵”现象愈发突出，也逐渐被社会各界所关注。对此，我国政府先是于2009年公布实施《新的医药卫生体制改革意见》，对公立医院坚持“为民服务”的原则予以明确；2009年3月17日，《医药卫生体制改革方案》要求公立医院着力提高财务管理能力，有效控制成本支出与医疗费用无序增长，防范财务风险，提供高质量的百姓医疗服务，以践行其社会责任；2013年，《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》再次公开，将“大病医保”、公立医院改革试点范围的扩大，以及“以药补医”机制的取消确定为新医改的重点，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，实行补偿机制改革，建立现代医院管理制度[1]。医院管理中，财务管理可谓其核心环节。新医改要求公立医院持续强化其财务管理，健全财务管理机制。

一、新医改与公立医院财务管理

（一）新医改主要内容

自2009年以来，我国就开始实施新医改，中央与地方政府的投入金额不断加大，总投入额达到30000亿，但实施效果与预期差距依旧较大。新医改规定，坚持公共医疗卫生的公益性，以预防为主，以农村医疗改革为重点，实现中西医的并重，实行政事分开、医药分离、管办分离以及营利性和公益性分离，不断强化各级政府的责任，加大对医院的投入力度，健全相关的制度体系，强化监督管理，不断创新体制，最大程度上鼓励全面参与，努力建成覆盖城乡的医疗卫生制度，提高全民健康水平进而实现社会的和谐发展[2]。

（二）基于新医改的公立医院财务管理目标

笔者以为，基于新医改这一背景，公立医院财务管理应有三个主要目标：一是短期现实目标、二是中期规划目标、三是长期战略目标。

（1）短期现实目标

着眼于眼前，其短期目标应是尽快完成优化资本结构，在有效掌控财务风险的基础上，争取合理利润。这一目标可谓公立医院正常运营的前提，市场经济环境中的医疗行业竞争，将以公立医院为主体。公立医院若仅凭政府资金支持，不但发展不会太好，且想要确立竞争地位也实属不易。不难获知，新医改更凸显了经济效益对于公立医院发展的中重要性，为保持资金良好运转，公立医院必须健全资本结构，加强内部财务管理，以最少的资金、最低的风险获取最大的效益。细说开来，即要求公立医院强化成本意识，正确分析并及时解决医疗成本构成等问题，尽可能在确保医疗服务质量的前提下合理降低医疗成本，保障医院正常运营。

（2）中期规划目标

在短期现实目标的基础上，公立医院的中期规划应是基于持续盈利能力的提高，积蓄再发展能力。市场经济环境中，竞争机制对各类医院均适用。近年来，随着市场经济改革力度的加大，医疗行业需求激增，医疗成本也伴随加大，公立医院被迫要面临更大的挑战。以往，公立医院医疗器械以及人员薪资均由国家财政统一拨付；而今，财政拨款已无法满足其先进医疗器械与高端医护人员引进等需求。依旧倚仗财政拨款，公立医院的社会服务辐射范围势必愈来愈小，服务水平势必无法赶超其他医院，久而久之，其发展能力将严重受阻，经营效果势必欠佳。如此一来，老百姓将倍感医疗负担之重，而这恰恰违背了新医改的初衷。因此，对于公立医院而言，明确中期规划目标不但关乎其未来发展，更同其能否适应新医改的要求相关。

（3）长期战略目标

国家之所以设公立医院，其基本目的是提升全民健康水平。因此，对于公立医院而言，其长期战略目标即坚持公共医疗卫生公益性质，借由低成本与优质医疗服务践行其提升国民健康水平等基本社会责任，继而充分彰显其人文情怀与国家体制的优越性。有鉴于此，公立医院的运营应结合其长期战略目标，合理进行财务管理活动。在增收的前提下合理引进前沿技术与高端人才，在民众看病成本降低的基础上提升医疗服务质量，以借此缓和由来已久的医患关系，提供给民众一个更为良好的医疗环境，从而更好地践行其基本社会职责。

二、公立医院财务管理的主要问题表现

新的历史时期，基于新医改这一背景，公立医院围绕着其短期、中期与长期财务管理目标进行财务管理活动，期间，成绩与问题并存。就整体来看，其主要问题表现主要有：

（一）财务预算管理问题

现阶段，财务预算管理缺失是公立医院普遍存在的问题，表现在对预算管理的重视程度有限，致使预算执行情况不如预期。多数公立医院视编制预算报表为加减上一年度预算，正是因为这种浅薄的认识，而使其预算同其未来发展规划联系不紧密，无法立足于其整体发展方向合理调整[4]。实际上，公立医院的各科室发展规划、诊疗设备更新，以及年就诊量变化不可谓不大，这就对公立医院的财务预算管理提出了较高的要求，要求其具备良好的事前分析能力，能够适时分析与评估上述变化。只不过，多数医院因不重视预算管理建设，因此在事前分析能力上有所欠缺，一是无法在预算编制的同时进行深入、细致地分析，从而将本应纳入预算体系的项目遗漏；二是无财务预算考核，预算编制同执行脱钩。

（二）成本费用管理

通常意义上的成本管理以三部分内容为主：首先是成本分析；其次是成本核算；最后是成本控制。“公立医院成本管理”即以公立医院成本核算为前提，分析各项发生成本，同时以其结果为依据管控可控成本，以实现医疗成本节约。不论是成本核算，还是成本分析，其目的均是为成本的有效控制提供帮助，借此使资源效用发挥至极致。公立医院的主要医疗成本包括基础设施建设的固定成本、人员工资、药品成本、其他成本四部分；患者就医过程主要费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、护理费，等等[5]。上述成本中，员工工资标准由国家硬性规定，无法通过成本控制手段降低；药品成本、挂号费、诊疗费也应按国家规定标准收费，基本无可控空间。而就医过程的一些费用却是可以由医院掌控的，诸如医生开给患者的医保无法报销的高价药，患者属被动消费，选择空间小；再如医生要求患者重复检查的费用，国家虽规定了检查费用，但无法控制检查次数与方式，所以，以药养医与重复检查是公立医院扩大收入的两种主要手段，由此导致“看病难、看病贵”。新医改使重复检查与药品加价得以抑制，不过，患者病情与手术难易度、身体素质与康复时间各有区别，因此其就医过程成本不能一概而论，所以，公立医院的成本控制仍以这部分为主。

（三）收费管理机制健全度不足

不同与其他经济实体，医院这一经济体的核算是独立的，其基础设施建设、日常医疗活动、员工福利与重点学科建设等需大量资金支持才能维系。其医疗服务均是在政府指导下定价，因此，基于大多数民众支付能力的考虑，公立医院医疗服务价格普遍执行的而是低价格策略，特别是有些收费要比医疗服务成本还低。与此同时，多数公立元的医院收费管理机制健全度不足，其日常运营中因乱划价、自立名目、乱收费，以及工作失误而引发的漏记、误记、错记现象频频出现，致使财务管理效率低下。

（四）以固定资产为核心的资产管理重资金轻实物

而今，多数公立医院均设有专门的资产管理部门，不过，它们当中多数并未进行年度资产清查，所谓的资产管理仅是片面地停留在部门间的账面核对与账目相符，一旦深究各项资产的存在感与完好度，几乎无人能解释清楚，无从查找的资产很多，医院资产不实多是由此产生。通常，医院固定资产，特别是大型固定资产的购置时，普遍要经科学论证后履行采购程序，不过，公立医院的性质决定了但医院主管领导作出购买决定经办者便会着手购入，但引进后，有些设备不是运行负荷低，就是长期闲置，从而其经济与社会效益。

（五）财务分析意识与实践缺失

财务分析意识与实践缺失一直是公立医院财务管理的突出问题之一。一直以来，多数公立医院的会计工作者仅将其职责定位于账面清算、审核与上报，对于财务报表分析则一直有所忽视，因此，其财务报告注重的仅有过去而未兼顾未来；常常体现的是货币信息而对非货币信息鲜少提及，乃至只字未提；仅说明经营项目成果，而对其社会影响与价值不予说明，因此，公立医院管理者所获的信息大多真实度有限，依此作出的财务决策易导致整体决策的准确度不足。

三、新医改背景下公立医院加强财务管理的建议

（一）改善预算管理

首先，厘清预算管理思路，持续提升预算管理意识。预算管理越有效公立医院财务管理效能提高越快。而预算管理目标能否实现，关键则在于预算管理意识能否提高，因为行为以意识为先导。所以，公立医院要想实现其预算管理目标，必须先理顺预算管理思路[6]。具体实践中，财务工作者应从掌握财务理论开始，深入各科室对诊疗业务流程进行必要的了解。其次，加强部门间沟通与协作。这是因为畅通医院各部门间预算信息是确保其预算管理真实高效的保障。再次，建立并健全预算奖惩与考核机制。以考核小组形式对公立医院预算收支进行考核，同时将预算执行挂钩部门及其主要负责人绩效，纳入年终考核范畴。

（二）健全公立医院成本核算机制

首先，强化成本核算管理理念。公立医院成本核算管理理念的强化有助于降低其医疗成本。为此，医院工作人员应基于成本核算管理理念，减少日常资源浪费，借此降低成本。其次，健全成本核算管理体系。公立医院成本核算涉及全体工作者，各科室、各岗位均应度成本核算予以积极配合。主要领导也应参与到成本管理考核中，在全院范围内由财务部门牵头建立，从上至下全员联动的成本考核体系。再次，建立健全成本管理绩效考核机制。绩效考核机制奖惩分明是确保成本管理理念顺利推行的保障，实践中，各医院不妨把部门主要负责人成本考核挂钩个人绩效，以激发全员成本管理热情。

（三）强化物价管理

公立医院财务管理中，物价管理可谓重中之重，医院经济与社会效益直接受其影响，所以，强化物价管理是业务收入完整、及时的有利保障。鉴于此，公立医院有必要增设物价专管部门与专职人员，同时，各业务部门也要委派一名兼职物价员。如此一来，一是将便于公立医院及时吸收、宣传国家物价政策；二是医药费用审核更加常态化，一次性医用耗材、药品与大型医用设备收费管理得以强化，少（漏）收费与多（乱）收费得以规避；三是有利于追回相关部门款项，在减免损失的基础上规范收费行为，使患者更信任医院，从而兼顾社会效益与经济效益。与此同时，物价管理部门的另一项任务是对医疗成本变动及时跟进，从而为重新定价或调价提供参考依据。此外，新设备、新业务引进之前，物价管理部门应先开展一线调研，对其效益作出评估，并基于成本核算先行的原则，对收费项目及其价格进行确定，免于自立名目或自定标准。

（四）强化以固定资产为主的资产管理，确保其保值与增值

公立医院的资产中，固定资产占比很大，加大地影响着其经营效率与效果。强化固定资产从购进到报废处置的全过程管理是确保资产保值与增值的有效手段。其一，公立医院应建立固定资产管理机制，明确规定其从采购到报废处置等全过程，确保各部门固定资产管理的所有环节均有据可依。其二，实际购买中，采购部门应汇同使用与管理部门从实际使用的角度出发对市场行情与国内外先进技术进行及时了解，设备购入过程中质量、价格关，确保其先进、可靠与安全，切忌盲目。其三，明确固定资产归口管理部门，以“三账一卡”模式，依托现代计算机技术，实行固定资产动态管理，建立财务部门、设备管理部门与使用部门联动的固定资产数字管理平台，监督使用、定期盘点、随机抽查，切实做好固定资产维护[7]。此外还应强化各部门固定资产绩效体系建设，使其工作绩效结合固定资产占用量，借此促进固定资产的科学、合理配置。

（五）加强财务报告分析与评价

新医改背景下，公立医院能否健康发展，同其是否具备通盘统筹与规划能力息息相关。因此，公立医院财务部门应与时俱进，梳理前沿财务分析历年，及时编制真实的财务报告，同时详尽地分析各相关经济指标，确保提供真实、准确且完整的分析报告，从而便于总结得失，直面问题，继而助力其未来管理决策，全面提升管理水平。需要指出的是，公立医院的财务分析是否合理，关键在于能否立足于整体统筹规划。各财务周期末，各公立医院均应按要求详细做出财务报表，该报表中所包含的内容包括但不限于下述情况：一是业务开展情况、二是预算执行情况、三是财务收支情况、四是成本控制情况、五是负债管理情况、六是资产变动情况、七是基本建设情况、八是绩效考评情况、九是对预期财务状况存在重大影响的事项、十是各项资金使用情况，等等。如此一来，方可以上述数据、指标资料为据，客观分析、评价当期经营业务与财务状况成果，并对未来做出合理规划。

【参考文献】

[1]卫生部.中央机构编制委员会办公室、国家发展和改革委员会，财政部，人力资源和社会保障部关于印发公立医院改革试点指导意见的通知.[EB/OL]，2010，02，11.

[2]隋颖.基于新医改下公立医院财务管理目标及实现措施的分析[J].会计师，2014，10：77-78.

[3]杨婕.试论新医改背景下公立医院财务管理的改革要求[J].才智，2015，2：323-325.

[4]章丽.关于新医改下公立医院财务管理问题的研究[J].经济师，2015，3： 144-145.

[5]宋哲明.浅议医院现行财务管理探析的不足与改革[J].财经界（学术版），2014，1：184-186

[6]傅小英.新医改下的公立医院财务管理[J].中国外资，2013，4：150-151.

[7]黄君明.积极适应新医改大力推进医院财务管理建设[J].中国卫生产业，2013，7：160