新型农村合作医疗制度监督管理中的博弈分析

李文泽

摘要：在新农合的运行中，地方政府监管机构的设置主要针对其日常工作中资金使用（如参合农民的就医报销）、定点医院为参合农民提供的医疗服务等进行监管。这个过程中存在着地方政府、参合农民、定点医院三方的利益博弈。为追求利益最大化，三方会选择最利于自己的策略。

关键词：新农合医疗制度监督管理利益博弈

定点医院、参合农民与地方政府之间的博弈是以前两者使用新农合的基金进行博弈，二者利益一致，定点医院与参合农民为利益会合谋新农合的基金。在新农合中，政府是付费方，为防止医患合谋侵蚀新农合基金，地方政府要对新农合的日常运行进行监督与管理。

一、博弈分析框架

假设一三方静态博弈，参与人1是地方政府，参与人2是定点医院，参与人3是参合农民（如图1所示）。地方政府在同定点医院、参合农民三者的利益博弈中，预期收益由当地新农合基金出资带来的收益Zi、监管时对定点医院违规行医的罚款收入c‘I‘（I‘为定点医疗机构的违规成本，c 为发生的概率）和违规就医参合农民的罚款收入cI（I为参合农民的违规成本，c为发生的概率）三部分组成：其预期成本分别由政府为新农合基金出资ZN和为新农合运行监管费用出资Zl两部分组成。在整个博弈中，地方政府可以选择的行动集为（监管，不监管）。

定点医院的预期收益是由向参合农民提供医疗服务的合理收费Y1与违规收费部分△Y1（即超额收益）组成；其预期成本为医疗成本L与对参合农民进行不合理收费时被查处的违规罚款支出为cI‘。 定点医疗机构可以选择的行动集为为（合理收费，违规收费）。

参合农民的预期收益由获得医疗服务aNi与按比例获得的医疗费用补偿abY组成；预期成本由农民参合所需缴费为NN、就医医疗费用为aY、不诚实就医在受到的处罚cI。农民得大病概率为a（a<1），参合后就医获得补偿比例为b（b小于定点医院的收费总和）。参合农民的行动可以选择的行动集为（诚实就医，违规就医）。

二、博弈分析

（一）地方政府的行为选择

如图1矩阵A，当地方政府对新农合运行不进行监管，不用付出监管费用，此时其预期净收益为Zi-ZN；如图1矩阵B所示，地方政府对新农合的运行进行监管，其预期净收益最大为Zi-ZN-Zl+ cI+c‘I‘。将上述两种情况下的净收益进行对比，在cI 与 c‘I‘两类违规罚款收入在数值上非常小时，且不足以弥补地方政府为新农合监管所付出的成本Zl，他此时的预期净收益Zi-ZN-Zl+cI+c‘I‘远小于地方政府不监管的净收益ZiN-ZN，所以地方政府会选择对新农合不监管。

（二）参合农民的行为选择

当地方政府对新农合中参合农民与定点医院的行为不进行监管时，此时的博弈是在此二者之间进行。参合农民作为一个利益集团同定点医院这个集团相比，处于弱势地位，他们没有能力改变定点医院的选择，而是被动接受不合理医疗服务，致使超额付费。此时参合农民想要提高预期净收益，只有通过不违规就医才能额外获得收益，此时三方的博弈均衡是（违规就医，违规收费，不监管）。

首先，地方政府对新农合运行进行监管时，如图1矩阵B所示，参合农民为使不诚实就医被查处的概率c大大降低，会与定点医院进行合谋，从而使cI变得更小，从而选择违规就医，此时博弈均衡是（违规就医、违规收费、监管）。如果地方政府增加监管成本可以提高发现违规概率c，同时加大违规成本I，使参合农民违规罚款支出cI大于其预期收益，罚款支出大于获得的超额收益，定点医院不会违规收费，参合农民不会违规就医，则此时的博弈均衡是（诚实就医、合理收费、监管）。其次，地方政府对新农合运行进行监管时，地方政府没有监管支出，参合农民也不存在违规成本，他们会选择违规就医。

在新型农村合作医疗的运行中，信息不对称使参合农民不诚实就医心存侥幸。参合农民在利益的驱使下，参合农民也易产生道德风险。参合农民人数众多，政府在获得参合农民的信息成本巨大，因此增加了政府对新农合日常运行监管的难度。要付出高昂的监管成本会使地方政府弱化对参合农民就医行为的约束，农民参合后就可以凭借信息优势发生违规就医行为。

（三）定点医院的行为选择

地方政府对新农合运行不进行监管时，利益博弈是在定点医院与参合农民之间进行。如图1矩阵A所示，定点医院在同参合农民的博弈中，预期净收益最大发行在对参合农民进行不合理收费时，定点医院会选择不合理收费。

地方政府对新农合运行进行监管时，此时是三方进行博弈，只要超额收益△Y1大于被查处的违规罚款支出c‘I‘，定点医院就会选择不合理收费。在新农合运行中，政府是新农合基金的出资者，此时，定点医院与参合农民在利益上具有一致性，定点医院也会主动与参合农民进行合谋，来降低定点医院不合理收费被查处的概率c‘，而使c‘I‘变得更小，更利于定点医院进行违规收费。如果地方政府有能力提高概率c‘，并且加大违规成本I‘，使定点医院的违规罚款支出c‘I‘大于其超额收益△Y1，定点医院才不会选择违规收费。但是，定点医院在确认专业技术的优势下，他们不认为地方政府进行监管就能提高概率c‘，因此，他们即使监管也影响不大。

信息不对称使定点医院对参合农民的不合理收费不易识别，因此，不论在同地方政府进行博弈还是同参合农民进行博弈， 定点医院都会倾向于对参合农民的不合理收费。专业知识形成专业技术壁垒，加大专业与非专业的信息不对称，使地方政府、参合农民难以分辨定点医院所提供医疗服务的合理性，地方政府与参合农民束手无策，所以定点医院可以大肆对参合农民提供过度医疗服务，从而获得高额收益。

（四）博弈结论

在当前的新型农村合作医疗制度下，有四点原因致使地方政府没有动力对新农合的运行进行监管。首先是中央政府在制度设计方面，并没有表明地方政府的政绩考核与其对新农合运行的监管效果有关，即地方政府对新农合运行的监管效果对地方政府在博弈中的预期收益的增减没有产生太大影响；其次，无论中央政府或是地方政府为新农合基金出资后，如果该项资金由于定点医院或参合农民的违规而造成流失都属于沉没成本，流失基金再追回也要归入新农合原有基金，对于当地政府，其下一年的出资额也不会减少，不会影响对地方政府预期收益的增减，因此不存在利益驱动；第三，地方政府监管成本Zl是一笔巨额开支，是由当地政府财政承担，严令不允许从当地新农合的基金中支出，如果地方政府对新农合日常进行监管，这笔巨额开支会大大降低地方政府的预期收益；第四，医患合谋、信息不对称的存在，地方政府要获得更多更准确的关于定点医院与参合农民的信息，势必要加大对其进行监管的成本，这无疑对其财政方面又是雪上加霜。地方政府在新农合的运行中，收益与付出不对等，责权利不统一，所以地方政府对新农合运行的监管没有积极性。

中央政府明令要地方政府对新农合运行进行监管，必须设置地方监督与管理机构，因此地方政府就必须照做。在与定点医院、参合农民的博弈中，地方政府会选择对自己最有利的策略。地方政府既想要保证一定的预期净收益又想保证对新农合运行有监管，在当地财政资金不足时，最有利的办法是削减新农合监管经费开支。这样做的结果是对新农合监管的资金不足就会造成监管技术落后，人员安排不足，致使监管力度不够、监管缺位。

三、建议

（一）加强监管队伍和监管机制的建设

新型农村合作医疗运行中，地方政府安排的监管人员素质不高，直接导致监管能力不足。首先要提高新农合管理人员素质。当务之急是加大对新农合管理人员的专业培训，提高他们的整体素质。其次，要建立使用新农合基金制度与条例。对于地方政府，把新农合的资金流失与政府绩效、利益相联系，例如，对追回新农合流失基金的行为要给予奖励，否则任其流失要予以惩罚，对于查处定点医院与参合农民违规使用新农合基金行为，要严惩；建立完善的定点医院准入与退出制度，政府指定的定点医院不能一家独大，应存在竞争，提高参合农民就医的满意度；另外还要对医生处方和病历设置审查制度。

（二）加强对定点医疗机构的监督与管理

首先，建立方便快捷的信息化系统。信息化系统应用到新农合日常运行的监管工作中，对定点医院的服务、参合农民就医报销进行记录，有效地对新农合资金使用进行动态监控。其次，加大对定点医院及其医务工作者的医疗服务行为的约束，实行全方位的监督与控制，尤其是监管技术的提高，遏制医药费用的过快增长；对定点医院的医疗服务人员进行道德教育，并建立监督举报制度，防止医患合谋。

（三）加强参合农民就医与报销的监管

参合农民作为医疗服务的需求方，是政府建立新型农村合作医疗制度的保障对象，新农合是否能够持续发展，参合农民就医是新农合顺利运行的一个关键环节。农民的问题是在新农合中发生道德风险，违规就医，因此对参合农民的监管是重中之重。

建立新农合参合农民医疗服务信息系统，对参合农民就医过程进行监控。利用计算机网络对参合农民就医进行全程动态监控；对参合农民进行道德教育，引导他们进行合理的医疗服务消费，对参合农民就医的违规进行严惩，促使其规范就医。

参考文献：

[1]崔伟燕，陈岱云. 论政府与农民博弈下的新型农村合作医疗[J].胜利油田党校学报，2007（11）.

[2]朱俊生.农村健康保障制度中的主体行为研究[D].首都经济贸易大学，2006.

（作者单位：沈阳师范大学国际商学院）