腹腔镜治疗粘连性肠梗阻50例临床研究

尹克宁　韩建军

【摘要】 目的：探讨腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的临床价值。方法：选取本院2010年2月-2015年2月期间收治的粘连性肠梗阻患者100例，按照治疗方法的不同将其分为腹腔镜组和开腹组，每组50例。其中腹腔镜组患者采用腹腔镜肠粘连松解术进行治疗，开腹组患者则行常规开腹肠粘连松解术，对两组患者的临床治疗效果进行评估记录，并对患者的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、术后切口感染及镇痛药物使用情况进行对比分析。结果：开腹组患者均顺利完成开腹肠粘连松解术，腹腔镜组50例患者中，1例患者因肠间粘连成团，转行开腹肠切除吻合术。腹腔镜组患者的手术时间、术后肠蠕动恢复时间及住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后切口感染发生率、镇痛药物使用率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：采用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻，安全有效，能够有效减少手术创伤，有利于促进患者术后尽早康复，且其适用范围广，是一种可靠的治疗粘连性肠梗阻的措施。

【关键词】 粘连性肠梗阻； 腹腔镜； 治疗价值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of laparoscopic in the treatment of adhesive intestinal obstruction.Method：100 patients with adhesive intestinal obstruction admitted to our hospital from February 2010 to February 2015 were randomly divided into the laparoscope group and the laparotomy group according to the different treatment methods，50 cases in each group.The patients in the laparoscope group were treated with accretion-lysis under laparoscope.Patients in the laparotomy group were treated with conventional enterolysis through laparotomy.The clinical therapeutic effects of the two groups were evaluated and recorded，and the operative time，intraoperative blood loss volume，postoperative intestinal peristalsis recovery time，the length of stay，postoperative incision infection and the use of analgesic drugs between the two groups were compared and analyzed.Result：Open intestinal adhesion lysis was successfully performed in the laparotomy group.In the 50 cases of laparoscope group，1 patient was converted to open anastomosis of intestinal resection because of intestinal adhesion.The operative time，postoperative intestinal peristalsis recovery time and the length of stay in the laparoscope group were significantly shorter than those in the laparotomy group，the intraoperative blood loss volume of the laparoscope group was significantly less than the laparotomy group，the rates of postoperative incision infection and analgesic drugs use in the laparoscope group were significantly lower than those in the laparotomy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic in the treatment of adhesive intestinal obstruction is safe and effective，it can decrease the operative trauma effectively，also，it is conducive to promoting the recovery of the patient as soon as possible，with wide range of application，therefore，it is a reliable treatment regimen for adhesive intestinal obstruction.

【Key words】 Adhesive intestinal obstruction； Laparoscopy； Therapeutic value

First-authors address：The Central Hospital of Shangqiu City，Shangqiu 476000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.014

粘连性肠梗阻是一种腹部外科常见疾病类型，临床调查指出，90%的患者在腹部外科手术后会出现不同程度的肠黏连，其中40%左右则会出现粘连性肠梗阻[1-2]。近年来有报道指出，保守治疗虽然不会引起手术创伤，但是对粘连性肠梗阻的治疗效果有限，因此目前临床普遍认为对于此类患者建议优先考虑手术方案。随着近年来腹腔镜技术的不断发展，其适应证和手术范围得到扩大，在肠黏连的治疗中得到广泛应用[3]。本次研究为探讨采用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的临床效果，随机选取本院近年来收治的粘连性肠梗阻患者100例，分别对其进行腹腔镜治疗和开腹手术治疗，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年2月-2015年2月期间收治的粘连性肠梗阻患者100例，所有患者均存在腹部手术史，且经由腹部X线平片得到确诊，排除肠绞窄患者。按照治疗方法的不同将所有患者分为腹腔镜组和开腹组，每组50例。开腹组中，男29例，女21例；年龄19～71岁，平均（46.9±6.2）岁；手术史调查结果显示，其中包括23例阑尾切除术，8例开腹胆囊切除胆总管探查术，7例宫外孕手术，5例腹腔恶性淋巴瘤切除术和7例外伤性小肠破裂修补术。腹腔镜组中，男27例，女23例；年龄17～73岁，平均（47.3±6.5）岁；手术史调查结果显示，其中包括21例阑尾切除术，9例开腹胆囊切除胆总管探查术，9例宫外孕手术，6例腹腔恶性淋巴瘤切除术和5例外伤型小肠破裂修补术。两组患者的性别、年龄及病情等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 腹腔镜手术适应证及禁忌证

1.2.1 手术适应证 （1）患者存在轻度腹胀，腹部X线平片或CT显示其肠管存在轻度扩张，且为不完全性单纯肠梗阻；（2）于腹部某部位存在固定的局部包块；（3）保守治疗后患者随时可排便、排气，但仍存在3次以上梗阻症状短期发作，对其正常生活造成影响；（4）腹部手术后存在慢性腹胀、腹痛，且存在胃肠型蠕动波，其中慢性腹痛持续时间≥6个月；（5）肺部疾患或老年患者。

1.2.2 手术禁忌证 （1）腹壁网膜间、肠管间存在致密、广泛的粘连；（2）严重弥漫性腹膜炎，或肠瘘腹腔内感染者；（3）小肠极度扩张、严重腹胀者，无法提供足够的手术操作空间者；（4）腹茧症者；（5）腹腔手术史≥3次；（6）存在明显的血运障碍，梗阻肠管扭转程度在720°以上，复位难度较大。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜组 腹腔镜组患者行腹腔镜下肠粘连松解术：患者行全身麻醉，根据术前影像学检查结果选取合适的观察孔。将气腹压力控制在10～15 mm Hg，将腹腔镜置入，然后根据肠粘连程度、范围及部位选取四孔法或三孔法进行操作。采用超声刀将索带粘连离断，对于肠管和腹壁粘连患者，使用无损伤钳抓取肠管，将其牵离腹壁然后实施锐性分离，在操作过程中应尽量避免对肠管造成损伤；对于肠管间粘连患者，视周围脏器同肠管的粘连情况，使用剪刀进行锐性分离。若肠管同较大血管发生粘连，则应首先使用钛夹将血管夹闭，然后将其切断。手术过程中应注意视具体情况变更腹腔镜位置，实现多角度观察，最大限度地降低患者腹腔受到的损伤。若肠浆膜破损部位和手术创面存在较大损伤，则取生物蛋白浆进行涂抹，然后取生理盐水冲洗腹腔。操作完成后，将手术器械退出，并对创口进行缝合。

1.3.2 开腹组 开腹组患者行常规开腹肠粘连松解术：麻醉方式同上，取右侧腹直肌切口，并尽量避开原切口，同时于正常腹膜处取小切口，使用手指对肠管和腹壁的粘连情况进行探查。之后将腹膜缓慢切开，注意避免损伤肠管。进入腹腔后，寻找梗阻部位，于梗阻点处进行粘连松解以解除梗阻。然后从十二指肠悬韧带开始，将肠管逐渐送回腹腔，完成之后对腹腔进行冲洗，进行腹壁逐层缝合。若患者在粘连松解后无法顺利将肠管送回腹腔，则可实施肠减压术，排空肠管后再将其送回。对于行肠减压术者，术后应留置引流。

1.4 观察指标 对两组患者的临床治疗结果进行评估记录，同时对患者的手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间、术后切口感染发生率及镇痛药物的使用情况进行对比分析[4]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 开腹组患者均顺利完成开腹肠粘连松解术，腹腔镜组50例患者中，1例患者腹腔镜检查显示其肠间粘连成团，无法在镜下顺利完成粘连松解，转行开腹肠切除吻合术。

2.2 两组患者手术情况比较 由表中数据可知，腹腔镜组患者的手术时间、术后肠蠕动恢复时间及住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者术后切口感染及镇痛情况比较 由表中数据可知，腹腔镜组患者术后均未出现切口感染，开腹组患者的切口感染发生率为14.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。开腹组患者术后普遍存在创口疼痛表现，其镇痛药物的使用率34.0%明显高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

肠梗阻是一种常见的外科急腹症类型，患者多病情发展迅速，若不对其进行及时有效的治疗极易造成肠坏死、肠绞窄或全身性病理生理紊乱，其致死率高达13%[5]。相关资料指出，肠梗阻并非一种独立性疾病，其发病机制较为复杂，其中肠道肿瘤、嵌顿疝、肠黏连是最为常见的肠梗阻病因[6]。随着近年来临床医疗技术的不断进步，肠梗阻的诊断方法也日益丰富，其中影像学检查和实验室检查是最常用的肠梗阻检查方法。其中，CT检查在粘连性肠梗阻的诊断中发挥着十分重要的作用，其通过对肠腔内表面和肠黏膜皱襞情况进行全面清晰的显示，从而为临床对肠梗阻的鉴别、病因分析提供有力的证据[7]。本次研究中，所有患者均经由腹部CT检查得到确诊。部分研究指出腹部超声、X线平片也可作为粘连性肠梗阻的有效检查方法，但是超声检查极易受到腹腔内气体的影响，而X线平片主要在肠梗阻发生后4～6 h之内的检测特异性和敏感性较高，因此其临床使用受到一定限制[8]。

目前临床对于粘连性肠梗阻的治疗主要包括手术治疗和保守治疗两种[9]。其中，对于早期肠梗阻以往临床多建议对患者实施积极的保守治疗，如胃肠减压、禁食禁饮等，以促进患者病情的缓解，从而为肠梗阻病因的诊断鉴别提供充足的时间[10]。临床研究指出，常见的粘连性肠梗阻病因主要包括腹腔内肿瘤、腹外疝和腹腔内粘连带等，其治疗方式主要为手术治疗。当前，临床关于肠梗阻的手术方式、手术适应证的选择尚存在一定争议，特别是在上世纪90年代我国引入腹腔镜技术后，关于腹腔镜手术和常规开腹手术对于粘连性肠梗阻的治疗价值一直是临床的研究重点。

周启军[11]的研究指出，开腹手术虽然能够有效对粘连梗阻进行松解，但是受到术前检查方法的限制，无法准确定位粘连部位，其操作具有一定盲目性，极易造成腹腔脏器长时间暴露，引起患者术中大量出血。本次研究中，开腹组患者的手术时间明显长于对照组，术中出血量明显多于腹腔镜组患者，差异均有统计学意义（P<0.05），同陈季松等[12]的临床研究结论基本一致。临床研究指出，临床存在多种类型的肠梗阻，如神经性、血管性、肿瘤性、粘连性等，而术前检查往往无法有效鉴别梗阻类型。腹腔镜不仅可作为有效的手术辅助工具，且高磊等[13]的研究指出，腹腔镜在进行治疗的同时可以较小的手术损伤为代价对患者的病情进行明确诊断。相关资料显示，腹腔镜手术具有切口小的特点，且能够实现精细的局部解剖，为术者提供清晰的视野，从而进行全面系统的腹部探查，对粘连程度、部位和性质作为准确的判断。因此，近年来大量报道均指出，在满足手术适应证的前提下，腹腔镜手术可作为开腹手术的有效替代方法对需行手术者实施治疗[14]。

结合近年来本院腹腔镜手术操作经验及相关资料，本次研究认为，腹腔镜手术作为微创手术的一种，能够对腹腔进行全面系统的探查，对粘连范围和部位进行确认，同开腹手术相比，可有效避免对肠管造成较大损伤。且腹腔镜手术创伤较小，不会造成较大的腹壁瘢痕，同时在腹腔镜手术中，腹壁创口部位远离原粘连部位和创面肠管，从而有效降低术后肠梗阻的再发风险。本次研究显示，腹腔镜组患者的术后切口感染发生率、镇痛药物使用率均明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这表明采用腹腔镜对粘连性肠梗阻进行治疗，可有效减少手术损伤，有利于促进患者术后恢复。此外，吴志明等[15]的研究指出，在采用开腹手术对粘连型肠梗阻进行治疗时，由于腹腔脏器长时间暴露，极易对患者肠管造成一定程度的物理性和机械性刺激，引起浆膜和腹膜损伤，造成患者术后肠蠕动恢复时间普遍较长，本次研究中，腹腔镜组患者术后肠蠕动恢复时间明显短于对照组（P<0.05），这提示腹腔镜手术可有效避免对肠管功能造成严重损伤，有助于患者术后胃肠功能尽早恢复，对于改善患者的生活质量具有十分积极的意义。

需要注意的是，若患者在行腹腔镜手术的过程中发现其腹腔内存在广泛粘连无法顺利松解者，应考虑中转开腹手术。Zheng等[16]报道称，60%的急性肠梗阻患者由于腹腔镜下粘连无法松解、肠坏死或肠管损伤等原因，中转行开腹手术并顺利完成治疗。本次研究中，腹腔镜组50例患者中，1例患者腹腔镜检查显示其肠间粘连成团，无法在镜下顺利完成粘连松解，转行开腹肠切除吻合术，术后患者顺利恢复。

目前临床普遍认为，对于粘连性肠梗阻患者，除采用有效的手术方法进行治疗外，合理的预防也是防止患者粘连再发的关键。对于粘连性肠梗阻行腹腔镜手术者，本次研究建议可从以下两方面对患者进行粘连再发预防：（1）术中对腹腔进行彻底冲洗，避免液体及坏死组织对肠蠕动造成影响，引起再粘连，必要时可考虑防止引流管，但是应在残存液体引流彻底后尽快拔管，防止引流管长时间防止引起再粘连；相关报道指出，腹腔镜下肠黏连松解术结合生物蛋白胶可对粘连性肠梗阻进行有效处理，但是部分研究认为，此种措施会增加患者术后腹腔脓肿的发生率，建议在今后的研究中对其进行探讨；（2）术后指导患者及早下床活动，防止出现肠管高位粘连，以促进肠蠕动的恢复；可适当给予患者生长抑素或置胃管进行持续性胃肠减压，或对患者进行直肠刺激，给予其胃动力药物以促进其肠蠕动及早恢复。

综上所述，采用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻，安全有效，能够有效减少手术创伤，有利于促进患者术后尽早康复，且其适用范围广，是一种可靠的治疗粘连性肠梗阻的措施。在当前腹腔镜手术的基础上，对围手术期处理和手术方法进行进一步改善，以增强临床治疗效果，是今后研究中应注意的问题。

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（收稿日期：2015-08-07） （本文编辑：欧丽）