钬激光在泌尿系结石治疗中的应用

卿东华　张彦

摘要：目的 评价钬激光在泌尿系结石的临床应用和疗效，探讨手术操作技巧及并发症的预防。方法 分别对122例输尿管结石患者行输尿管钬激光碎石术，56例肾结石患者行经皮肾镜钬激光碎石术。结果 116例输尿管结石一期碎石成功，结石较小者，碎石后不留置双J管；结石较大者，碎石后留置双J管，4～6w后拔除。手术时间30～90min，平均40min，无输尿管穿孔发生。51例肾结石一期碎石成功，术后留置硅胶肾造瘘管，5～7d拔除，留置双J管于1～2月内拔除，手术时间60～170min，平均102min，术中估计出血量约40～140ml，平均65ml。结论 钬激光具有安全、微创、疗效确切等优点，为泌尿系结石治疗提供了新的可靠手段，具有广阔的应用前景，值得在基层医院大力推广。

关键词：钬激光；肾结石；输尿管结石；应用

Abstract：Objective To evaluate the clinical application and effect of the holmium laser on the urinary calculi.To discuss the skills in the operative procedure and the prevention of complications. Methods 122 cases of ureteral calculi underwent holmium laser lithotripsy of ureteral， 56 cases of kidney stones in patients with percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy. Results 116 cases of the lithotripsy of the ureteral calculi are successful after one stage treatment， for smaller， there was not the indwelling double J tube；for larger one， indwelling double J tube， and it was taken out after 4～6 weeks . Operation time was 30 ～ 90 minutes， the average time of operation was 40 minutes， there was no ureteral perforation. 51 cases of the lithotripsy of the renal calculus are successful after one stage treatment， indwelling silicone nephrostomy tube after the surgery and it was taken out in 5～7days. The indwelling double J tube was taken out in 1～2 months. Operation time was 60 ～170 minutes， the average time of operation was 102 minutes， the amount of bleeding was about 40～140ml， and the average blood was 65 ml during the surgery. Conclusion With the advantages of safety、minimal invasion and certain curative effect，holmium laser provide a new clinical method and has made this tool a versatile muli-purpose instrument for use in the endoscopic treatment of a wide of calculi in urinary system. It is worth promoting at the grass-roots hospital.

Key words：Holmium laser； Renal calculi； Ureteral calculi； Application

钬激光是外科手术中较新颖的激光之一，被发现仅几十年，已被广泛应用于微创外科及腔内泌尿外科。1995年，Bagley[1]首次报道了钬激光以腔内碎石器治疗上尿路结石。钬激光是有掺钬铝石榴石激光器产生的中红外脉冲式激光，在低OH-的石英光纤中传输，波长为2120nm，较接近1940nm的吸收峰，水对其的吸收效果好，钬激光进入组织浅层即被吸收，组织穿透深度为0.5mm，热损伤区域仅为0.5～1.0mm，对周围组织损伤小。具有了切割组织、汽化、凝固和止血作用的钬激光正处于这一波长。钬激光生物组织作用机制之一是热效应，当钬激光与组织接触时，产生的光能转化为瞬时高热使组织汽化，消融。另一作用机制被称为摩西作用（Moses effect）[2]，即组织与激光未接触时，激光瞬间释放的能量转化为高热，使水不断汽化为气泡，随着激光脉冲式发射，气泡不断扩展和延伸，直至组织表面，激光束不是从水中，而是从气泡中穿过，不被吸收，达到组织表面，发生作用。近年来，有条件的医院在泌尿系结石的治疗上广泛应用钬激光，并积累了大量临床经验。我院自2012年5月～2015年5月对肾、输尿管结石患者行经内镜钬激光碎石治疗，也积累了一些经验。本文基于笔者工作经历原因仅评价钬激光在泌尿系统结石的临床应用和疗效，探讨手术操作技巧及并发症的预防。

1 资料与方法

1.1一般资料 ①输尿管结石组：输尿管结石患者122例，男95例，女27例，年龄26～68岁，平均49岁，双侧18例，近段17例，中段39例，远段66例，多发者16例，结石直径0.5～2.2cm，合并肾结石者9例。②肾结石组：肾结石患者56例，其中男36例，女20例，年龄20～75岁，平均46岁，鹿角形结石12例，7例为双侧，多发性结石22例。

1.2方法

1.2.1输尿管结石组 患者取膀胱截石位，经尿道于患侧输尿管内先逆行置入斑马导丝，沿斑马导丝引入F8德国狼牌输尿管硬镜，自操作孔内插入钬激光光纤，调节功率为10～20J，光纤末端直接接触结石表面，将结石完全粉碎，要求粉碎成<3mm细小颗粒，以便结石排出。术中灌注冲洗尽量低压或取头高脚低位，减少碎石的能量和频率，采用套石蓝固定结石，以免结石被冲入肾盂。进镜至肾盂碎石、回吸肾盂内积水、通过输尿管软镜碎石等方法可处理被推入肾盂的结石。结石停留时间较长的输尿管部位可有粘膜水肿，甚至炎性息肉形成，因而不易发现被粘膜掩盖的结石，此时适当加大灌注压力，输尿管适度扩张即可发现结石，增生的息肉可用钬激光，于蒂部切除。若结石较小者（<0.8cm），碎石后可不予以置双J管；结石较大（>0.8cm），碎石后，留置双J管，4～6w后拔除。

1.2.2肾结石组 通常采用连续硬膜外麻醉。在膀胱镜下于患侧输尿管内然后俯卧位。采用B超或X线C臂机下定位。逆行输尿管插管造影以显示肾集合系统。超声定位仅显示肾盏，则先作肾盂穿刺注入造影剂，以利下一步X线定位穿刺目标肾盏。对目标肾盏明显扩张的，直接在超声定位下穿刺。借助CT定位，就不需要术中造影或逆行插管，而直接向肾集合系统穿刺。患者于截石位逆行置入F6输尿管导管，再取俯卧位，患侧肾区腹部垫一小枕，使患者感到舒适、腰背略成低拱状。助手向留置的输尿管导管持续体外注水，形成成人工“肾积水”，通过C臂X光机引导于第12肋下至第10肋间，腋后线与肩胛下角线交界区域选择穿刺点，常选第11肋间腋后线与肩胛下角线之间的区域，以8号肾穿刺针进行穿刺，通常为经过肾皮质距离结石最近的路径进入肾盏或肾盂，有液体从穿刺针鞘溢出，确认进入集合系统后，置入斑马导丝，以6～8F筋膜扩张器开始，以2F逐渐增大，每次推进的深度保持一致，防止导丝折曲或推进过深穿破肾盂，操作过程中间歇X线透视观察。建立经皮肾取石通道时，最后所需的肾瘘口扩张管应达到16～20F，连同通道鞘一起旋转推入肾盂内。经通道鞘置入输尿管镜达肾内，找到结石，接着以10～20WJ钬激光将结石碎成可用灌注泵的水压冲洗出或用取石钳取出的众多小结石。

2 结果

2.1输尿管结石组 输尿管结石组一期结石清除率95%（116/122）。其中，15例输尿管下段结石患者行急诊经输尿管镜钬激光碎石术后肾绞痛有效缓解。2例于术中发现脓肾，中止手术，留置双J管引流，控制感染。4例因输尿管严重扭曲、或输尿管水肿狭窄、或开口异常未能置入输尿管镜。双侧输尿管中下段结石者行一期同时碎石。如结石<0.8cm者，碎石后可不予留置双J管；结石>0.8cm者，碎石后留置双J管，4～6w后拔除。手术时间30～90min，平均40min，均无输尿管穿孔发生。5例双J管行输尿管镜拔除追踪失误处在于术后放置不当或双J管术后移位致双J管远端未在膀胱内。3例输尿管结石合并肾结石行输尿管结石碎石后留置输尿管导管，通畅引流1w，再行经皮肾镜钬激光碎石术。4例输尿管结石合并肾结石行一期同时碎石。

2.2肾结石组 肾结石组一期结石清除率91%（51/56）。其中，1例因铸形结石和1例多发结石，建立双通道取石；3例因结石不能一次取净或出血所至视野不清，自肾盏置入双J管达膀胱，自套管放置肾造瘘管，1w后再次取石；4例因肾积水不明显，结石数目多而大、进行了中转开放手术，取净结石后，常规留置双J管及F14～F16硅胶肾造瘘管，5～7d拔除肾造瘘管；术后仍有部分残余结石者，配合体外冲击波碎石术，双J管1～2月内拔除。手术时间60～170min，平均102min，术中估计出血量约40～140ml，平均65ml。

3 讨论

经输尿管镜钬激光碎石术手术操作要点、难点与输尿管镜检查大致相同，操作过程中须注意如下情况：①术中灌注冲洗尽量低压或采用头高脚低位，减少碎石的能量和频率，采用套石蓝固定结石，以免结石回冲入肾盂。如果结石被推入肾盂，可进镜至肾盂碎石，或回吸肾盂内积水，或更换软镜碎石；②结石粉碎可采用边缘蚕食法、中央开洞法、或者侧面开凿法，上述任何一种方法，要以粉碎肾结石时不损伤粘膜，避免免引起出血、穿孔为关键；③如果结石停留时间较长，周围粘膜可水肿，甚至炎性息肉形成，结石在增生粘膜包被下不易发现，此时可以适当增加灌注压力，输尿管腔的扩张逐渐时即可发现结石；④钬激光光纤末端与结石表面的水被汽化，形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂[3]。钬激光能量选择以10～20J为宜，要将结石完全粉碎，至少要将结石粉碎到<3mm以下大小利于顺利排出为宜；⑤如果术中发现为脓肾，应及时停止手术，留置双J管通畅引流，感染控制后行二期手术治疗。

对于应用解痉、止痛等保守治疗措施后效果不明显的输尿管结石致肾绞痛患者或肾积水较重患者行经输尿管镜钬激光急诊碎石术，其疗效明显。经输尿管镜钬激光碎石对于于孕妇和儿童同样适用。国内外先后有关于钬激光碎石术治疗孕妇尿路结石的研究报告。Watterson[4]等对平均妊娠期22w、保守治疗无效的有症状尿路结石患者行输尿管镜钬激光碎石，结石清除率89%，且无产科并发症发生。在国内，黄建伟等[5]采用经输尿管镜下钬激光碎石术治疗孕妇输尿管结石20例，15例1次碎石成功，5例部分结石碎片被冲入肾孟，放置双J管输液冲洗后结石排净；未出现先兆流产，疗效满意。同样，有国内外文献报道显示，钬激光碎石术也可安全有效的对儿童尿路结石进行治疗。Dogan等[6]对33名平均年龄在6.2岁的儿童分别以F7.5/9/10输尿管硬镜对输尿管下段结石行钬激光碎石，结石清除率82%（27/33）。朱黎等[7]使用输尿管软镜联合钬激光法治疗8例儿童上尿路结石，碎石成功率为87.5%（7/8），总结石清除率为87.5%（7/8），平均手术时间为48min（15～89min），术后住院时间平均3d（2～7d），并发症少。候智[8]对6例儿童下尿路结石行膀胱镜下钬激光碎石，结果所有病例碎石均一次成功，无并发症。Cuda等[9]甚至用半硬输尿管镜经射精管将精囊结石以钬激光粉碎。

国内经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术，由吴开俊等率先提出并运用于临床[10]。该术式用纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜进行操作，扩张的取石通道为16～20F，比标准的经皮肾镜取石术取石通道（一般为30～36F）明显缩小。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotipsy，PCNL）使得术后肾出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤、术后漏尿、对肾皮质的损伤以及肾周血肿等并发症出现的可能大为降低[11]。经过多年的临床实践，李逊等[12]提出了微创经皮肾镜取石术（minimally-invasive percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）。

PCNL成功的关键是操作过程中穿刺点的选择和造瘘通道的建立。可建两条或三条穿刺造瘘通道处置鹿角形结石或多个位置的结石。通道建立后，首先要明确无明显的活动性出血才能进行取石操作。留置斑马导丝在取石过程中非常重要。采用先置入斑马导丝后进行输尿管镜钬激光碎石方法可以减少输尿管结石在碎石过程中回缩，从而大大增加输尿管结石碎石几率，减少术后再次体外碎石几率，提高手术质量[13]。操作时，助手固定好工作鞘和导丝，防止滑动脱出，辨明粘膜和结石再进行取石，不盲目钳夹，避免意外损伤和出血。输尿管镜可进入扩张的肾盂、肾盏，甚至输尿管上段，再通过钬激光碎石。入镜再次检视肾盂和各肾盏，冲洗、钳取残留小结石及血凝块。碎石后再次进行X线检查，已确定双J管放置正确以及结石已经被清除干净。手术结束时，留置肾造瘘管起到压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血和尿外渗、方便再次处理残余结石的作用，而不会增加患者痛苦和住院时间；对肾游离度大、肾积水严重、肥胖者或穿刺通道出血者，采用带气囊肾造瘘管，可有效地避免肾造瘘管脱出，通过压迫作用更好的止血。

4 结论

钬激光具备以下性能：①精确的切割；②优良的凝固特性；③方向性好；④能量较易被介质吸收，组织穿透性弱，使用更安全，这使得它成为一种倍受青睐的多用途手术激光。

钬激光治疗泌尿系结石时具有以下两个重要特点：①它对胱氨酸、草酸钙、尿酸、磷酸钙、黄嘌呤等各种成分的结石均能有效粉碎；②钬激光光纤是可弯曲的，可以通过硬性输尿管镜导入，也可以通过软性输尿管镜导入进行碎石，方便实用，可操作行强，所以，钬激光具有安全、微创、疗效确切等优点，为泌尿系结石治疗提供了新的可靠手段。随着内镜的发展、泌尿外科微创技术不断提高和手术经验不断的丰富，钬激光在泌尿系结石治疗方面将具有更广阔的应用前景，值得在有条件的基层医院大力推广。

参考文献：

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[12]李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨（附5178例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2004，06.

[13]刘洪涛，朱广斌，陈晨，等.斑马导丝在输尿管镜钬激光碎石中的应用[J].哈尔滨医药，2014，2.编辑/安桦