腹腔镜右半结肠切除术与开腹手术治疗结肠癌的疗效对比

肖康明　肖隆斌　杨世斌　吴礼武　刘德伟

【摘要】 目的：比较腹腔镜右半结肠切除术和开放右半结肠切除术的临床效果，探讨前者的安全性和有效性。方法：分析2010年1月-2013年1月中山大学附属第一医院胃肠外科收治的53例右半结肠癌患者的临床资料，其中25例行腹腔镜右半结肠切除术，28例行开放右半结肠切除术，比较两组患者的手术时间、术中出血量、清除淋巴结数、术后肛门排气时间、术后住院时间及术后并发症等。结果：腹腔镜组出血量（69.8±30.2）mL少于开腹组的（133.6±36.6）mL，术后肛门排气时间（49.7±9.6）h小于开腹组的（60.6±10.7）h，术后住院时间（7.0±1.4）d短于开腹组的（11.5±2.4）d，两组患者比较差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组患者的手术时间、清除淋巴结数及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜右半结肠切除术具有手术创伤小、疼痛轻、康复快的优点并且符合肿瘤根治原则，是安全有效的，值得推广。

【关键词】 腹腔镜； 右半结肠切除术； 结肠癌

Comparison of the Clinical Effectiveness of Laparoscopic Versus Open Hemicolectomy for Right Colon Carcinoma/XIAO Kang-ming，XIAO Long-bin，YANG Shi-bin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：036-039

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficiency laparoscopic right hemicolectomy with conventional open right hemicolectomy， investigate the safety and effectiveness of the former. Method： 53 right colon carcinoma patients in First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2010 to January 2013 were selected， among 25 patients who underwent laparoscopic right hemicolectomy（laparoscopy group） and 28 patients who underwent conventional open right hemicolectomy（open group）. The operative time， blood loss， numbers of lymph nodes harvested time to first postoperative flatus，days of postoperative stay and postoperative complications of the two groups were compared. Result：Blood loss of the laparoscopy group was significantly less than the open group [（69.8±30.2） vs （133.6±36.6） mL] （P<0.05）. The time to first postoperative flatus [（49.7±9.6）vs （60.6±10.7）h] and days of postoperative stay [（7.0±1.4） vs （11.5±2.4）d] in the laparoscopy group were significantly shorter than those in the open group（P<0.05）. There were no significant differences in operative time，numbers of lymph nodes harvested and postoperative complications of the two groups （P>0.05）.Conclusion： Laparoscopic right hemicolectomy have the advantages of excellent minimally invasive effect， and is also accord with principle of malignant tumor radical resection. So it is safe and effective ， be worth to promote.

【Key words】 Laparoscopy； Right hemicolectomy； Colon cancer

First-authors address：Zengcheng Xintang Hospital，Zengcheng 511340，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.011

自1991年Jacobs首次报道了腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜结肠切除术已经越来越多的被认为是治疗结肠恶性肿瘤的最佳手段之一[1]。但腹腔镜右半结肠切除术的推广程度不如左半结肠切除术，因为其难度较高，术中涉及的组织器官和血管较多，稍不注意就会出现大出血，被迫中转开腹甚至危及生命，因此制约了该技术的应用推广。为了探讨腹腔镜右半结肠切除术是否安全有效，笔者对腹腔镜手术和开腹手术治疗右半结肠癌的临床疗效做了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2013年1月在中山大学附属第一医院胃肠外科诊断为结肠癌而行右半结肠根治性切除术的53例患者。纳入标准：（1）所有病例术前均行全结肠镜检查和病理活检证实为恶性肿瘤。（2）患者无严重的合并症，可以耐受根治手术者。（3）肿瘤直径<5 cm。（4）ASA Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）既往有腹部手术史。（2）伴肠梗阻急诊入院。（3）肿瘤晚期、远处转移仅行姑息切除者。（4）复发病例。（5）多原发癌或合并其他部位的肿瘤。（6）伴有严重的代谢和内分泌疾病。其中行腹腔镜右半结肠切除术25例，行开放右半结肠切除术28例，两组患者在年龄、性别、肿瘤大小、分期及病理分型等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 手术方法 两组患者手术均遵循全结肠系膜切除和无瘤技术的原则。（1）开腹手术：取腹部正中切口，长度约15～20 cm，逐层切开进腹探查。确定肿瘤位置，切开胃结肠韧带，游离横结肠肝曲，结扎相应的肠系膜血管，并清除血管根部淋巴结。距肿瘤两端约10 cm处，切断横结肠，完整地切除标本并移出，术后送病理检查。两端结肠作端-端或端侧吻合，1号线间断缝合关闭结肠系膜。生理盐水冲洗腹腔，检查腹腔内有无活动性出血，放置腹腔引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。（2）腹腔镜手术：患者取分腿平卧位，脐下10 cm置入12 mm Trocar作为观察孔，气腹压力13～15 mm Hg，左锁骨中线肋缘下方穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，反麦氏点做5 mm戳孔为辅操作孔，右侧对应位置做两个5 mm戳孔为助手操作孔（右上Trocar位置稍低于左侧）。主刀医师站于患者左侧，第一助手站于右侧，扶镜师站于两腿间，术中根据情况变换位置。手术过程：①常规探查腹腔，明确肿瘤大小，有无侵犯浆膜，腹内脏器有无肿瘤转移及种植，是否能行根治性切除。②手术采用中间入路。牵引升结肠及横结肠张紧系膜，以十二指肠水平部为解剖定位标志，在其下方为肠系膜下血管及回结肠血管。在两者夹角处使用超声刀切开系膜，裸化肠系膜上血管及回结肠血管，在回结肠动静脉根部分别用钛夹及可吸收夹夹闭后剪断。③继续向头侧游离肠系膜上血管至胰腺下缘，显露右结肠动静脉及helen干的结肠支，在其根部分别用钛夹及可吸收夹夹闭后剪断。④向上方牵引横结肠和大网膜，沿肠系膜上动静脉向近心端寻找结肠中动静脉右支，在其根部夹闭后离断。在离断血管的同时清除血管周围的淋巴结。⑤沿Toldts间隙游离回盲部、升结肠及结肠肝区，切开升结肠右侧系膜，切断右膈结肠韧带。⑥吻合：脐上正中做5～7 cm切口，使用切口保护套防止癌细胞种植。距回盲部15～20 cm处切断回肠，提出右半结肠，切断横结肠，回肠与横结肠端侧或侧侧吻合。经切口关闭系膜裂孔。重建气腹，镜下检查无出血，系膜裂孔关闭确切后，结束手术。

1.3 观察指标 比较两组手术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症（吻合口漏、肠梗阻、肺部感染、切口感染）等指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据的统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组无死亡病例。其中腹腔镜组25例均顺利完成腹腔镜辅助右半结肠切除术，无中转开腹。腹腔镜组出血量、术后肛门排气时间均少于开腹组，术后住院时间短于开腹组，两组患者比较差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组患者的手术时间、清除淋巴结数及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。病理结果：腹腔镜组中盲肠癌2例，升结肠癌11例，结肠肝曲癌5例，横结肠癌7例。两组标本的环周切缘均阴性。术后并发症方面：腹腔镜组有1例肠梗阻，1例乳糜瘘，1例肺部感染，无切口感染；开腹组有1例肠梗阻，1例乳糜瘘，1例肺部感染，2例切口感染，两组均无吻合口瘘。随访情况：本组病例随访时间为18～36个月，共4例患者死亡，腹腔镜组2例（8%），开腹组有2例（7.2%）。1、3年存活率腹腔镜组分别为100%、92.0%；开腹组为100%、92.8%，两组患者存活率比较差异无统计学意义（P=0.90）。腹腔镜组2例出现局部复发，1例肝脏转移；开腹组2例出现局部复发，2例肝脏转移。两组观察指标的比较见表2。

3 讨论

腹腔镜的手术在外科领域内已得到广泛应用，但腹腔镜右半结肠切除术手术难度较左半结肠或直肠癌手术大，学习曲线相对较长[2]。分析主要原因是：手术操作空间局限，手术区域重要的组织器官较多，解剖层次复杂多变，且解剖标志不易识别，容易造成相邻脏器的损伤，淋巴结清扫时涉及血管较多，且血管变异较大[3]，故手术难度较大，风险高。

目前腹腔镜右半结肠切除术多以中间入路，由内到外，由下到上，主要操作包括结肠系膜血管的离断，系膜的游离和结肠固定装置的离断。其中结肠系膜血管的离断是关键。由于腹腔镜手术缺乏触感，主要靠视觉定位。肠系膜上静脉（SMV）在腹腔内容易辨认，常作为寻找系膜血管和进入外科平面的解剖定位。中间入路法的特点就是在解剖SMV的同时切开结肠系膜，进入手术操作的外科平面。此外科平面的掌握十分重要，太深了容易损伤生殖血管和输尿管，太浅了则破坏了系膜的完整性，不符合肿瘤的整块切除原则。该平面就是位于结肠系膜和肾前筋膜之间的融合筋膜间隙。有学者认为这一间隙内无重要血管通过，手术过程基本无出血，不会损伤输尿管，保证手术安全性[4-6]。同时保留了结肠系膜和后方的肾前筋膜的完整性，能保证肿物能整块切除，符合微创原则。此外，在对肿瘤区域进行操作前即已完成各血管主干的高位结扎也更符合肿瘤根治原则，术后无瘤生存时间可明显延长[7-8]。

腹腔镜的优势还体现在淋巴结清扫上，尤其是根部淋巴结清扫。结肠的淋巴结引流分为四组：结肠上淋巴结位于结肠的肠脂垂内，结肠旁淋巴结位于结肠的系膜缘，沿边缘血管分布，中间组淋巴结沿二级供血血管结肠左、中、右血管分布，而中央淋巴结沿肠系膜上、下血管分布。传统剖腹手术往往难清扫第四组淋巴结，而这一困难在腹腔镜手术中得以克服。腹腔镜手术中在解剖肠系膜上血管和系膜血管的同时，将血管鞘连同周围的淋巴组织一起清除，这是第三、四组淋巴结清扫的合理方式，符合彻底的淋巴结清扫要求。郑民华等[9]对比了47例腹腔镜手术和113例开腹手术大体病理检查后得出，腹腔镜组淋巴结清扫数目平均为（13.71±9.29）枚，开腹组为（12.1±47）枚，其中系膜间淋巴结、结直肠旁淋巴结、各站淋巴结检出的转移淋巴结阳性数目在两组无明显差异，血管根部的淋巴结清扫数目腹腔镜组比开腹组稍多，但仍无显著差异。

两组手术患者的术后并发症中肺部感染、乳糜漏、吻合口瘘及肠梗阻的发生率无明显差异。开腹组的切口感染率高于腹腔镜组，表明右半结肠癌切除采用腹腔镜手术切口长度短，手术污染轻，感染率低，恢复快。乳糜漏是腹部手术后一种较为少见的并发症，但在右半结肠手术后常发生。有研究显示，肿瘤部位（右半结肠）和清扫淋巴结数目是结肠癌完整结肠系膜切除术后乳糜漏的独立危险因素[10]。为了防止发生乳糜漏，笔者在腹腔镜手术中仔细分离出淋巴管，使用超声刀慢档及双重烧灼。切除淋巴结时要保持淋巴结的完整性，避免部分切除。在开腹手术中，对较粗的淋巴管或清扫淋巴干附近淋巴结时，采用缝线结扎，尽量少用电刀直接电凝。手术完成后对手术创面（尤其是淋巴管聚集之地方）喷洒生物蛋白胶。

从本组研究中分析，腹腔镜右半结肠切除术的患者术中出血量、切口长度、术后排气时间及术后住院时间均小于开腹组，术中、术后无严重并发症发生，且并发症发生率小于开腹组，表明腹腔镜手术具有康复快、疼痛轻及安全可行等优点，且符合郑民华[11]提出的腹腔镜结直肠癌的根治性原则包括：（1）强调肿瘤及其周围组织的整块切除；（2）肿瘤操作的非接触原则；（3）足够的切缘；（4）彻底的淋巴结清扫。在术后3年的回访中，两组患者的生存率及复发率无明显差异，提示腹腔镜手术与开腹手术的疗效相当，具有可行性。刑加迪等[12-15]研究也表明腹腔镜右半结肠切除术可以达到肿瘤的根治性完整切除，可发挥腹腔镜手术术中出血少、术后恢复快的优势，并未增加手术风险，术后短期随访疗效良好。

因此，笔者认为腹腔镜右半结肠切除术是有效、安全、可行的，并使该手术方式逐步规范化，而获得更高质量的治疗效果，使更多右半结肠癌患者获益[16]。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-16） （本文编辑：蔡元元）