加强医保监管，平抑医保费用过快增长

罗丽琴

摘 要：近几年来，我国居民医疗费用增长过快，许多地方医疗支出增长速度超过同期经济增长速度，而医保人员的医疗费用增长又占总体医疗费用增长的主要部分。文章以苍南县为例，分析医保费用过快增长原因，探索平抑医保费用的办法。

关键词：医保费用 过快增长 原因分析 平抑办法

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）06-267-02

一、医疗保险的涵义和特征

医疗保险是国家和社会为社会成员的疾病、受伤提供医疗费用，以保障恢复健康的一种社会保险制度。保险制度健全与否是社会文明进步和经济健康发展的象征。医疗保险作为社会保险的独立项目，具有区别其他社会保险的特征。

1.保障过程的复杂性。其他社会保险一般以提供资金补助为手段，而医疗保险必须为社会劳动者提供医疗服务，必须由医院和医药方直接介入服务，医疗和医药方不同诊治直接决定医疗费用的高低。可见，医疗保险具有复杂性。

2.同其他保险具有关联性。如失业保险，失业者除了得到失业补偿外，还需要得到医疗服务。养老保险，老人除了得到养老退休金外，还要老年保健服务。可见，医疗保险会同其他保险交织在一起，这是其他险种所不具有的关联性特点。

3.医疗保险服务常态化。实践表明，劳动者同医疗保险服务关系最密切，绝对避不开同医药“打交道”，由于疾病，健康问题发生频率高，促进劳动者医疗保险服务常态化。

4.服务待遇均等性。在医疗保险中，劳动者只要取得医疗保险资格条件，就能享受医疗待遇，这种待遇水平与劳动者工资水平无关，而其他险种待遇与劳动者工资水平有关。

二、浙江省苍南县医保费用过快增长与成因分析

苍南县医保结算系统承担着全县各类医保参保人员110余万人刷卡就医结算，日均就医人次达22000余人次，日均交易金额360余万元。2014年苍南县医保基金费用总支出达10亿元。2015年苍南县医保基金费用总支出达12亿元。据统计，近几年苍南县通过医保系统结算的基金，呈现出快速增长的情况，2013年、2014年、2015年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%，使全县医保基金面临着巨大的压力。导致医保费用过快增长的原因主要有以下几个方面：

1.随着医疗保险覆盖面的进一步扩大，参保人员数量增加，医疗费用随之加大。方便快捷的全市联网刷卡结算的实施，释放了参保人员的医疗需求，加大了医保基金的压力。

2.医保基金承担比重的提高带来基金支出的增加。职工医保的保障待遇由医保目录、定点情况和报销规则三个要素确定。近年来，定点医院和定点药店增加，在一定程度上增加了医保基金的支出。与此同时，报销规则的改变，包括封顶线提高、报销比率提高和起付线的降低，直接提高了职工医保的保障待遇。门诊常见病、多发病被纳入职工医保的保障范围，而且门诊费用报销比率逐步提高，这项政策也明显提高了职工医保的保障待遇水平，增加了医保基金的支出。

3.医、患双方的利益驱动增加了保险基金支出压力。医、患双方作为医疗保险的参与主体，在医治和就医过程中，会追求自身效用的最大化。医疗机构在为患者提供医疗服务时，除了承担为患者治病的社会职能外，还追求经济效益最大化，导致医务工作者提供过度医疗服务，如提供不必要的检查、延长病人出院时间等。由于患者本人只承担部分医疗费用，患者有病乱投医、小病大养甚至“搭便车”的现象普遍存在。有时，为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，与医疗保险管理部门进行博弈，增加了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。

4.医保监管不力。医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成一整套管理体系，但是，医保经办中心受到人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构监管、对参保病人的监管，都不到位。医保信息管理系统建设滞后，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，各医院普遍缺乏医保业务统一分析，未能为医保工作提供数据支持。

三、缓解基金压力的对策建议

1.进一步完善医保待遇政策。完善医疗保险报销比例调整机制，逐步实现全省范围内社会保险待遇标准统一，推进医保付费制度改革，要按照以收定支的原则执行基金预算，将医疗费用控制在合理范围之内，同时要结合门诊量开展相应付费方式改革。要建立与市场经济体制相适应的判断机制，通过谈判来确定医保的付费标准和质量控制标准。加强和完善重特大疾病保障制度；对个人医保账户进行适当的政策调整，减少从单位缴费划入个人账户的比例，充实基金，提高门诊大病保障能力。利用部分个人账户资金建立高费用段的普通门诊统筹，形成通道式的统账结合模式。此外，实行社区首诊和按人头付费，降低统筹基金起付钱，最终整合门诊大病统筹和普通门诊统筹。

2.强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞。制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞。加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

3.建立医、保联网的医疗保险信息系统，实时监控医疗保险基金支出。目前，大部分地区医疗保险信息系统的功能主要是费用结算，完成交易、记账和数据统计，监控和审核方面的信息较少。因此应建立医、保联网的医疗保险信息系统，实现数据共享。医疗保险信息系统包括三个基本目录、国际标准疾病诊断及手术编码、就医过程记录标准（病案首页）在内的信息集成建立一套完善、祥实、标准的医疗基础数据库，并设置政策、管理参数和监控指标。应设立“门诊异常”指标（如：个人门诊>20次/月或个人门诊费用>600元/月等）和“住院异常”指标（如超治疗范围、超标收费、重复收费等），通过时间、人群、费用等条件的组合，过滤可疑记录，为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确、详细的基础数据，供医疗保险经办机构使用。在数据共享的前提下，医疗机构应向医疗保险经办机构实时传送电子病历、医疗消费处方明细和账目清单，将每日诊断、检查、用药等信息打包上传到医疗保险管理部门。医疗保险管理部门审核后将医疗机构某一时期内门诊、住院的实际结算金额、医疗保险结算金额、医疗保险支付金额等信息，通过计算机反馈给医疗机构并存档，实现对医疗费用的实时监控，确保医疗保险基金的合理支出。

参考文献：

[1] 魏华林，林宝清.保险学[M].北京：高等教育出版社，2006

[2] 王明梅.保险理论与实务]M].厦门：厦门大学出版社，2008

[3] 刘金章.现代保险理论与实务]M].北京：清华大学出版社，2009

（作者单位：苍南县人力资源和社会保障局 浙江苍南 325800）

（责编：李雪）