避免、防范、应对暴力伤医问题的国外制度经验

陆颖

近年来，暴力伤医事件频频出现，从哈医大杀医案、衡阳杀医案、天津杀医案，到患儿家属殴打珠海市妇幼保健院护士、广西一放疗科医生被泼汽油烧伤，再到最近的广州杀医案，无一不成为公众关注的焦点。“袭医伤医”、“医患关系”、“医疗纠纷”长期成为舆论焦点。就如何避免暴力伤医，有效化解医患矛盾，本文特别梳理了国外的有益制度经验，以资参考。

一、法律为医生人身安全构筑首要防线

许多国家均以法律法规的形式对暴力伤医的行径予以严惩，较为完善的法律体系为医生的基本人身安全构筑了首要防线。

在英国，2009年修正的《刑事司法与移民法》增设国民健康服务机构内滋扰行为罪。该法规定，当行为人无正当理由滋扰院内国民健康服务工作人员，非基于自身医疗目的滞留院所，且拒绝依医务人员要求离去时，国民健康服务机构工作授权其工作人员在必要情形下，行使合理强制力驱逐该行为人。当行为人已完成治疗、或曾在八小时内拒绝治疗，都属于“非基于自身医疗目的”的情况。

在美国，美国职业安全卫生管理局2004年出台《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》。《指南》中对如何保障职业环境安全，如何避免暴力伤医的发生等问题列明了具体操作。但是，《指南》只属于技术手册，并不具有强制力。为解决这一问题，美国《劳工关系法》规定，医院必须为员工制定暴力事件的防范措施，否则会被处以巨额罚款。目前，已经有近40个州建立了专门的医务人员保护立法及措施。很多州的法律规定医护人员必须参加政府相关机构义务提供的反暴力培训，还加大了对袭击医护人员的惩处力度。纽约州通过了暴力袭击医护人员法例，将袭击值班医护人员的行为按重罪处置。加州的法律要求医院必须安排足够的医护人员和安保人员值班。爱达荷州规定对医护人员实施暴力最高可判3年监禁，造成严重伤害另计。伊利诺伊州规定对医护人员实施暴力属于3级犯罪，可判处2至5年监禁。

澳大利亚将暴力袭医列为重罪，最高刑期高达14年。

二、多种机制举措为医生安全提供多重保障

除了法律制度以外，政府和医院方面设计了针对暴力行为的各种具体防范措施，为保护医生的人身安全增加砝码。

美国职业安全卫生管理局所的《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》为建立一个安全的医疗环境订立了事无巨细的指导意见。从设立全面、方便的报警防范设施，警方加强医院警力，到医院大门设置金属探测器，院内布置24小时监控系统，再到安排员工紧急避险房间，治疗区有备用出口，设施和家具无法被用作凶器行凶等，面面俱到，且极富操作性。

除了根据《指南》加强管理，包括增加值班医护人员和安保人员、配备专业心理辅导员和安装紧急按钮等，美国许多医疗机构定期组织医务人员进行反暴力的教育培训活动，以增强医务人员的风险意识与临危应急处理能力。培训教给医务人员如何进行沟通等理论知识，还发布一些行为指南，如不要透露个人紧急掣联络信息、不要用强烈的灯光和色彩刺激病人等；培训还会邀请联邦调查局、当地警方或有防暴经验的人来传授应急反应方法等。比如，美国加州医院协会（CHA）为医护人员举办应对枪击暴力的专题培训。在曾发生医生被病人枪杀的丹伯雷医院，院方特别邀请联邦调查局探员来讲课，让医护人员了解暴力事件发生前的一些行为规律，以达到防患未然的目的。除此之外，有些医疗机构还会与当地警察进行配合演练，确保医务人员在面临暴力事件时能够保持镇定并有能力维护自身安全。

美国一些医院还会雇佣警察负责安保，其薪酬福利由医院支付。他们24小时持枪值班，紧盯遍布各处的几百个监视器，巡查各角落。发现“医闹”，不问理由先抓人带走，闹事者会因危害医疗秩序被捕甚至被判入狱。

加拿大在2008年出台“院内攻击性行为的防范与治理机制（PMAB）”。在医院内配置专门的应急安全工作组，协助医疗工作者处理来自患方可能发生的暴力威胁行为。当医护人员发现危险状况时，可立即呼叫工作组，工作组成员会立刻到位，协助排除暴力威胁。

三、化解医患纠纷是保障医生安全的根本之道

医患冲突的主要原因在于患者对医疗效果不满意、不信任医生出具的治疗方案，觉得医护人员态度不好。在医院这样一个特殊的场景，患者、家属的情绪还会相互感染，一个小火星就有可能酿出大事。因此，化解医患纠纷，消除患者的怨气，才是保障医生安全的根本途径。

1、让法律体制为解决医患纠纷托底。借助法律渠道，公平化解医患矛盾，韩国是这一做法的典型代表。为有效化解医疗纠纷、救济医疗损害从而为医务人员创造一个安宁的诊疗环境，韩国出台了《关于医疗事故损害救济及医疗纠纷调解等法律》（简称《医疗纠纷调解法》）。依据该法律，韩国设立了医疗纠纷调解仲裁院。调解仲裁院是设在韩国保健福祉部之下的特殊法人，其业务包括：医疗纠纷的调解、仲裁及咨询；医疗事故鉴定；损害赔偿金的代偿；医疗纠纷相关制度与政策的研究、统计、教育、宣传以及其他总统令规定的与医疗纠纷有关的业务。

在医疗纠纷调解仲裁院下设立医疗纠纷调解委员会和医疗事故鉴定团。调解委员会的业务主要包括医疗纠纷的调解决定及仲裁判定；医疗事故损害额的算定；调解书的制作及总统令规定的其他事项。医疗事故鉴定团，主要推动医疗纠纷得到迅速且公正解决。其业务包括：对医疗纠纷的调解或仲裁所必需的事实进行调查；查明医疗行为是否有过失及因果关系；确认是否可能发生后遗症等；受其他机构委托对医疗事故进行鉴定。

《医疗纠纷调解法》还规定了医疗损害赔偿互助制度、产科医疗损害无过错补偿制度及代偿制度等。《医疗纠纷调解法》第45条规定，经保健福祉部部长同意，医务人员团体和保健医疗机构团体可设立、运营旨在赔偿医疗事故的医疗赔偿互助会。保健医疗机构开设者可作为成员加入自身所属的由医务人员团体及保健医疗机构团体运营的互助会，缴纳互助费。《医疗纠纷调解法》第46条规定了产科医疗损害无过错补偿制度，即对于医务人员已尽到充分的注意义务但仍因不可抗力而发生的、医疗事故补偿审议委员会认定的因分娩发生的医疗事故所致损害，由调解仲裁院在国家预算范围内进行补偿。所需经费主要来自于政府财政拨款和保健医疗机构开设者缴纳的相关费用。《医疗纠纷调解法》还创设了损害赔偿金代偿制度，即在调解成立或做出仲裁判定或者法院在民事程序中制作了金钱支付命令的执行文书等情形下，医疗事故的被害人仍未能获得金钱给付时，对于未获给付的金额可以向调解仲裁院请求代偿。对于调解仲裁院用于代偿的资金来源，该法相关条款规定，保健医疗机构开设者应负担损害赔偿金之代偿所必要的费用。

俄罗斯也十分强调法律在解决医疗纠纷中的主导作用。俄罗斯患者在医疗事故之后，可向相关医院、医院的上一级主管部门、当地司法机关和医保机构提出索赔要求。在行政违法法典、消费者权益保护法、民法、刑法、民事和刑事诉讼法、医学司法鉴定法等保护下维权。

2、第三方机构帮助平息医患纠纷。有一个患者与医生双方都愿意相信，且具有公信力的第三方机构，能有效推动医疗纠纷的解决。

英国就是通过医师自助组织（MPS）来解决医患纠纷。MPS拥有24.5万多名会员，是全世界最大的医生互助责任保险组织之一，MPS负责处理病人投诉，通过会员交纳会费来进行医疗赔偿。MPS使医生和医院都脱离了赔偿的具体事务，不但保护医生，同时也保护病人利益，并不袒护医生。MPS实际上是一个保险性质的组织，出于自身利益考虑，MPS会不断淘汰低质量医生，进而起到了保障病人利益的作用。

德国是一个司法体系较为完备的国家。但对于医疗事故引起的纠纷，当事人除了通过法院寻求解决途径外，采用最多的是庭外解决的方式，病人或家属一般先与当事医生或院方进行直接接触以确认事实，并协商可能的赔偿问题。协商未果，则向专门机构“医疗事故调解处”求助，该机构的设立避免了医患双方“对簿公堂”进行漫长的马拉松诉讼。

新加坡处理医患矛盾的方式和德国很相似，没有专门针对医患关系的立法，但医院对医疗事故、医疗纠纷和病人的投诉比较重视。1997年，新加坡成立医疗纠纷调解中心，鼓励和平化解医患矛盾。

在政府的监督下，日本的医院院方大多已为医生购买了“事故保险”，大多数中、小纠纷可通过保险公司获得解决，避免了发展为更大的医患矛盾。在发生医疗事故后，医院不分大小都须向政府有关部门报告，然后由政府作为“中间人”出面向病人家属作出汇报。

3、开辟医患沟通渠道。日本设专人聆听患者苦恼。日本各医院为向患者提供便利服务以及人文关怀而特设一个部门——“患者服务至上委员会”，具体工作包括提供各种生活供需品、指派护工人员、接待投诉、聆听烦恼、收集患者意见等。日本医院还相当重视对患者隐私的保护，包括病床必须配帘子，学生见习需要征得患者同意等，这也从一定程度上避免了矛盾产生。

挪威医护专业学生的第一课就是如何和病人打交道。开课时，老师会请来一些病人，要求学生同病人打招呼、握手、聊天。这样可以拉近相互间的心理距离，为下一步诊断有效交流创造良好气氛。另外，在挪威的医院，患者可以根据不同疾病组成协会。协会成员同病相怜，既分享与病魔作斗争的经验体会，也能消除对疾病诊断和医生诊治的不解或误解，更好地配合治疗，也起到了预防和减少医疗纠纷的作用。 【作者单位：上海图书馆（上海科学技术情报研究所）】