错过最佳尸检时间的医患之争

钱宏祥 欧阳峰

医疗过程中发生病患死亡，通常要在48小时内进行尸检，才能有效查明死因确定医疗过错。在此过程中，医方需要充分履行告知释明义务吗？患者家属拒绝对亲人遗体解剖又会产生怎样的后果呢？江苏省徐州市两级法院审理的一起医疗损害责任纠纷，对此问题进行了深入的辨法析理。

术后猝亡 家属死磕

在老伴孙桂兰眼中，年近八旬的赵明福老人身体一向硬朗，只是近一年才有的尿频让他稍感不适。2014年5月底起，赵明福连续10多天尿痛。6月4日夜，他连连几次解手都出现了血尿。这下老两口慌了神，连夜赶往位于徐州市鼓楼区的一家专科医院急诊。经各项生化指标检验，门诊医生怀疑他的前列腺或者膀胱发生病变，当即安排其住院治疗。6月10日，医院拟对赵明福进行电切镜检查手术，与赵签订了手术同意书，赵在该同意书上按了手印。6月11日，主治医生又与他的三儿子赵飞当面沟通，告知他手术中要进行麻醉并释明了可能出现的麻醉风险。赵飞明确表示知情同意后，双方又签订了麻醉同意书。赵明福按了手印并由赵飞在家属栏署名。该麻醉同意书载明，拟采用的麻醉方法为“腰麻”、“必要時全麻”。当日中午，赵明福被推进了手术室。在实施麻醉时，医生见老人年龄过大，认为“全麻”安全系数更高，遂决定选择备用的全麻方法。当日14时30分，手术完成。进入病房后，仅留孙桂兰一人陪护。岂料四个小时后，赵明福忽然脸色刷白，呼吸严重困难。17时，急救医生见赵明福瞳孔放大，呼吸和心跳已停止，通知孙桂兰抢救无效，准备后事。

就在这个月，赵家正在为老人筹办八十寿宴，还打算同时为老两口举行金婚纪念仪式，人怎么说没就没了呢？闻讯赶来的赵家子女及孙子女在查看了全部就诊资料及病历后，认为医院伪造涂改了病历，当即采取封存措施。十几名赵家亲友将医生办公室团团围住，要求主治医生说明死亡原因，声称庸医草菅人命，医院必须承担全责。当天晚上和夜间，医院多名领导相继赶到现场紧急处置，再三疏导解释无果。

缺失信任 错过尸检

6月12日，为避免事态扩大，医院请求当地派出所出动民警介入协调。赵家人冷静下来后终于同意与院方对话。

孙桂兰等家属认为，医院在没有取得家属认可的前提下，擅自采用全麻方法进行手术，是导致老人手术不久死亡的直接原因，必须承担全部医疗过错责任。同时，医院在事故发生后，为推脱责任，伪造涂改相关病历资料，丧失了基本的医德，要求给予相关人员严肃处理。

医院则声称：施行手术前，医生与病患及其家属进行了谈话，告知其手术风险。在双方签署的麻醉同意书上，载明了“腰麻”和“全麻”两种方法，具有可选择性，病患本人及家属明知并签署同意。实施麻醉的医生可以结合病患具体情况临场处置。当日17时病患死亡后，19时30分，医院和家属就封存了全部住院资料，医院根本不可能对病历等资料伪造和涂改。至于病患在手术后死亡的原因，医院根据其病史初步分析判断，系临床中发生脑梗而猝死。当然，最终结论还需要进行尸检后确定。

对话过程中，医院曾几次向赵的家属主张由鉴定机构对病患遗体进行解剖。对此，孙桂兰从感情上怎么也接受不了，她说老头子死后还要被开肠剖肚，将来自己到了那里怎么向他交代。赵飞等子女则表示不相信医院，既然能在病历上都能做假，怎么能保证遗体解剖后的结论是真实的呢。赵家人拒绝了医院提出的尸检主张。双方沟通没有结果，12日晚，赵的遗体停放于该医院太平间。

三天后，赵明福的子女通过向律师咨询得知，只有通过尸检才能查清死因，确定死亡是否医疗过错所致。日后如果上法院打官司这是必要证据。他们才表明了同意尸检的态度。但鉴定机构告知，在没有对遗体冷冻的条件下，尸检的最佳时间为48小时内。赵明福的死亡时间现已超过72小时，且医院太平间不具备冷冻条件，再行尸检已无法正确判断病患的死亡原因。

死因不明 责任咋定

孙桂兰等家属与徐州某专科医院僵持了一段时日没有结果。他们将遗体火化安葬后，向徐州市鼓楼区人民法院起诉，要求该医院承担医疗损害责任，赔偿医药费、死亡赔偿金及给予家属的精神损害赔偿金等共计35万余元。

孙桂兰及其三子女起诉称：2014年6月11日中午，徐州市某专科医院在对赵明福行电切镜手术进行麻醉时，放弃首选的“腰麻”方式而采用备选的“全麻”方式，并未向家属说明理由。而正是被告采用的全麻方法，导致患者手术后数小时内死亡的后果。根据医学资料记载，使用全身麻醉可能会出现呼吸系统、循环系统和中枢神经系统等障碍，发生呕吐、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足、肺炎及肺不张、低血压、心律不齐等症状。患者是一位年已八旬的老人，各器官功能已处于衰退状态。如果在“全麻”前征求家属的意见，并告知副作用，赵家断然不会同意。医院应承担医疗损害致死的全部责任。

被告某专科医院当庭提交了纠纷处理过程中的录音和视频，说明医院曾多次向病患家属提出尸检。医院答辩称：其在实施麻醉前，与患者签订了麻醉同意书，麻醉同意书拟定了“腰麻”和“全麻”两种方式，并向患者本人告知了麻醉风险，医院已尽到了告知义务并取得同意。且现有证据不能证明患者死亡与“全麻”存在因果关系。事发后，医院向患者家属提出尸检，被其拒绝，丧失了通过尸检确定死亡原因的最佳时机，责任在于原告。同时，原告提出被告伪造涂改病历资料没有事实依据。现可根据文迹检验及病例内容评估来认定病历资料真伪和医疗行为是否存在过错。

针对被告提出已对尸检事项履行了告知义务的答辩，原告反驳说：根据病历等资料记载的内容，未见有医院告知尸检的书面文件。即使在双方争吵过程中，被告提到过尸检，也没有说明尸检的作用，更没有提及进行尸检的最佳时间。尤其在混乱嘈杂的环境下，被告对尸检一语带过，原告更不可能对尸检有充分的理解认识。而被告作为医疗机构对如此复杂的专业技术问题却没有详尽做出解释，可见其根本没有履行告知义务的诚意。

一审审理期间，孙桂兰等四原告拒绝了被告提出的通过文迹检验和病例评估确定病历资料真伪和医院是否存在医疗过错的意见，原被告双方也均没有申请鉴定患者死亡与医疗过错是否存在因果关系。庭审中，法院确认原告的经济损失为28万余元。

徐州市鼓楼区人民法院审理认为，医疗侵权行为的认定，必须以存在医疗过错为前提。根据我国《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至七日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。被告作为从事诊疗活动的专业机构，应当就尸检事项履行充分告知的义务。现有的病历、录音、视频等证据显示，患者赵明福死亡后，被告告知原告需要进行尸检，但没有对尸检的目的及意义作出充分说明。虽然法律没有规定，不进行尸检也需要书面告知并签字。但对于非医疗专业的死者家属来讲，医疗机构的告知必须充分明确。被告没有证据证明其告知达到了充分明确的标准，故该告知存在瑕疵。而原告在纠纷发生时，对被告关于尸检的告知不理解、不信任，从而明确拒绝尸检。此两方面的原因，导致患者的死因无法查清。庭审中，原告对被告给出的患者系临床中脑梗发生猝死的意见不予认可，双方亦不申请医疗过错责任鉴定，致使无法认定医疗行为与损害后果存在因果关系。根据相关法律规定，患者就医死亡后，医患双方当事人不能明确死亡原因或者对死亡原因有异议的，医疗机构未要求患者一方尸检，导致无法查清死亡原因，并致使无法认定医疗机构有无过错的，医疗机构应当承担不利的法律后果；患者一方拒绝尸检的，致使无法认定医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。本案中，孙桂兰四原告明確拒绝尸检导致无法认定损害后果与医疗行为存在因果关系，应承担不利的法律后果。但被告告知不充分明确，存在瑕疵，也不能完全免除赔偿责任，据此，某专科医院承担40%的赔偿责任。

2015年2月9日，徐州市鼓楼区人民法院判决徐州市某专科医院赔偿孙桂兰等四原告合计11.2万余元。一审判决后，原被告均不服上诉至徐州市中级人民法院。2015年10月30日，二审作出驳回上诉，维持原判的终审判决。

编辑：郑宾 393758162@qq.com

监管有据，规则需完善

在医疗行为中，告知义务既是医疗服务合同的附随义务，也是法律赋予患者享有的医疗服务知情权。特别是病患在医疗过程中死亡后，其家属在心理上处于对医院和医生激烈对抗和极度不信任状态。作为医方就有了相对一般病人及其家属更为谨慎的注意义务，该注意义务根源于已经建立的医患双方的医疗服务合同关系，根源于医疗职业规范和患方不懂医疗技术规范的弱势地位及患方的知情权。此时，医方在告知有关事项时，既要严谨规范，又要充分明确。不仅要告知对方应做到的事项，还要告知其存在的风险与后果。从本案来看，发生纠纷后，原被告对死亡原因产生争议，被告作为专业的医疗机构明知可以通过尸检查明死因，其不仅应告知患者家属要对遗体解剖，还有义务向患方释明尸检的理由，对不进行尸检的后果更要提醒注意。但从本案查明的事实看，没有证据证明医院履行了充分明确的告知义务。未尽告知释明义务，即是医疗机构的过失，故法院两审都认定某专科医院在告知中存在瑕疵，判令其承担相应的责任。