子宫体低位横切口在前置胎盘术中的临床应用

黄云钦

【摘要】 目的：探讨子宫体低位横切口用于前置胎盘术中的临床效果，评价其安全性。方法：选取笔者所在医院2013年1月-2014年12月收治的40例前置胎盘患者，均行剖宫产术，术中按选择切口方式不同分为试验组（n=20）和对照组（n=20例），试验组采用子宫体低位横切口，对照组采用经典子宫下段横切口。对比两组患者的临床应用效果及并发症发生情况。结果：试验组新生儿1 min Apgar评分高于对照组（P<0.05），且手术时间、术中出血量、并发症总发生率均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在前置胎盘剖宫产术中应用子宫体低位横切口，效果良好，安全可靠，值得推广。

【关键词】 剖宫产术； 前置胎盘； 子宫体低位横切口

中图分类号 R719 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0151-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.083

前置胎盘为临床产科较常见的严重并发症，发病率较高，若出现孕晚期大出血可导致孕妇、胎儿死亡，危险性较高。根据相关报道表明，前置胎盘国内发生率约1.6%，国外发生率约0.9%[1]。目前，剖宫产术是终止妊娠的主要方式和处理前置胎盘的急救措施，如何提高母婴生活质量、减少术中出血量成为临床试验面临的首要任务，术中选择的子宫切口方式对手术结局影响较大，但尚存在争议[2]。笔者选取40例行剖宫产术的前置胎盘患者，术中分别采用子宫体低位横切口和经典子宫下段横切口，旨在改善母婴结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2013年1月-2014年12月收治40例行剖宫产术的前置胎盘患者，术中按选择切口方式不同分为试验组和对照组，每组20例。试验组年龄21～38岁，平均（17.4±3.6）岁，孕次1～3次，平均（1.8±0.2）次，部分性前置胎盘5例，完全性前置胎盘15例。对照组年龄22～39岁，平均（18.3±4.1）岁，孕次2～4次，平均（2.2±0.3）次，部分性前置胎盘6例，完全性前置胎盘14例。全部病例孕周均>32周，且经超声诊断确诊，均为剖宫产终止妊娠。两组患者年龄、孕次、疾病类型等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 试验组 试验组在术中采用子宫体低位横切口：入腹后不打开膀胱，返折腹膜，于子宫体和子宫下段交界处以上2～3 cm，将子宫肌层横行切开2～3 cm，延长（钝性）至11～12 cm；娩出胎儿后，缝合子宫肌层（使用连续水平褥式）。

1.2.2 对照组 对照组在术中采用经典子宫下段横切口：入腹后将膀胱横向剪开，返折腹膜2～3 cm左右，钝性撕开（向两侧圆韧带方向）至10～12 cm，下推膀胱4 cm左右，在子宫下段中央将子宫肌层横行切开2～3 cm，钝性延长至11～12 cm；娩出胎儿后，缝合子宫肌层（采用连续缝合法），褥式加固7 d，缝合返折腹膜（采用连续缝合法）。

1.3 观察指标

观察两组患者的新生儿1 min Apgar评分[3]、手术时间（切皮到缝合皮肤结束）、术中出血量（采用称重法，在分娩前对产妇所用的卫生巾、敷料、消毒单进行称重，产后对已经被血浸湿的卫生巾、敷料、消毒单进行称重，再减去初称重量，按血液1.05 g比重换算为1 ml。）及并发症发生率（切口裂伤、新生儿贫血、新生儿窒息）等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项指标对比

试验组新生儿1 min Apgar评分高于对照组，试验组手术时间、术中出血量均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 两组患者并发症比较

试验组并发症总发生率为20.0%，低于对照组的55.0%，两组比较差异有统计学意义（字2=5.23，P<0.05），详见表2。

3 讨论

前置胎盘剖宫产术能够在短时间内帮助患者将胎儿娩出，并使胎儿产伤减少；能够防止撕裂宫颈；可在直视下对胎盘进行处理，迅速止血，保证母儿安全，已成为适时分娩的重要手段和前置胎盘的急救措施[4]。临床行剖宫产术前，应制定正确、详细的手术计划，充分准备手术所需的一切物品，开放静脉通道2条以上，对贫血情况及时进行纠正。尽量选择技术娴熟且临床经验丰富的产科医师作为术者，术中应配合默契，争分夺秒，充分发挥每一个动作的用处。术前寻求儿科医师的支持，做好抢救新生儿准备工作，告知产妇及家属手术存在的风险，若难以控制出血，则可能会切除子宫，尤其是对于胎盘位于前壁且有剖宫产史的产妇。

前置胎盘的剖宫产术式较多，过去以子宫下段纵切口、子宫下段横切口的应用最多。近年来，临床主要采用子宫下段横切口，但易使膀胱受到损伤（当子宫下段纵切口向下裂伤时），且宫壁厚度（子宫上下段）不相同，未能使子宫在复旧过程中处于同一状态，对切口的正常愈合造成严重影响[5]。当子宫前壁有前置的胎盘附着时，作子宫下段横切口往往需穿透胎盘娩出胎儿，增加出血量，且胎头高浮，娩出难度大，若向两侧撕裂切口，可能会损伤子宫动脉。提出子宫体低位横切口，可避免肌层过厚（切口处）的出血问题，并及时对子宫下段各种出血情况进行处理。若子宫前壁有胎盘广泛附着，需将切口位置适当提高。临床选择前置胎盘剖宫术子宫切口时，应以保证母婴安全和最大限度地减少术中损伤、出血为原则[6]。术前行胎盘定位（用B超检查），对量化测量指标进行设定，利于胎盘的准确定位，提高处理前置胎盘的可支配性和预见性。开腹后，术者应对患者子宫情况进行仔细检查，同时观察血管分布情况，子宫前壁（胎盘附着侧）血管较充盈、丰富，通过触摸感觉是否存在海绵样组织于胎先露与子宫下段之间，以判断胎盘附着边界、子宫切口、位置能否完全满足剖宫产术要求[7]。若发现子宫局限性怒张血管，可第一时间考虑为植入性前置胎盘，并立即做好抢救准备。

本文结果显示，子宫体部低位横切口较传统子宫下段剖宫产术的手术时间明显缩短、术中出血量明显减少、并发症发生率降低（P<0.05）。可能原因为：（1）术中省去打开及缝合反折腹膜、下推膀胱过程。（2）前置胎盘患者合并后壁胎盘，绕经宫颈内口到前壁，子宫体切口位置较高，可避开前置的胎盘，从胎盘上缘将胎儿取出，避免大出血；子宫下段孕期7～10 cm，胎盘直径18～20 cm，胎盘完全或部分将宫颈内口覆盖则诊断为前置胎盘，若是前壁部分性前置胎盘，前壁出现附着面积广泛的可能性较大，胎盘有较高的上缘位置，要避开胎盘应选择更高位置切口；若是中央性前置胎盘，则宫颈内口被胎盘完全覆盖，在子宫前后壁附着其余部分，子宫前壁胎盘边缘<10 cm，要避开胎盘采用子宫下段上方切口的可能性较大。（3）子宫体低位横切口处于较高位置，使子宫动脉与切口两端的距离明显增加，手术可操作范围被拓宽，视野清晰，减少损伤子宫动脉的风险。（4）对于有剖宫史的前置胎盘患者，常合并胎盘植入或胎盘粘连，子宫体部低位横切口上下缘肌层厚度一致，子宫收缩力好，对合良好，能使开放的血窦及时关闭。试验组新生儿1 min Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。可能原因为：（1）子宫体部切口避免了胎头高浮，易于取头，降低新生儿窒息率，缩短娩出时间，改善新生儿预后。（2）子宫体部切口为新生儿争取了宝贵的抢救时间。子宫体低位横切口使肠管的暴露时间减少，有助于前置胎盘患者术后促进胃肠功能恢复，禁食时间短，有利于乳汁分泌和产后恢复，顺利进行母乳喂养。褥式缝合切口对合浆膜层的作用良好，缝合切口后表面光滑，使术后粘连发生率下降，且距离膀胱较远，降低膀胱粘连、损伤等并发症发生率，改善预后，减小患者再次剖宫产难度。子宫体低位横切口用于瘢痕子宫，能够避免膀胱反折腹膜打开，减少因分离粘连造成膀胱损伤、出血的风险。

综上所述，在前置胎盘剖宫产术中应用子宫体低位横切口，效果良好，安全可靠，值得推广。

参考文献

[1]朱秋田.胎盘边缘切口在凶险型前置胎盘剖宫产中的效果分析[J].中外医学研究，2015，13（12）：42-43.

[2]贺巧玲，熊伟.瘢痕子宫、边缘性前置胎盘、子宫下段原切口不全破裂1例[J].中外医学研究，2010，8（7）：55.

[3]区晓贤，林洋洋，刘雨汇，等.38例前置胎盘剖宫产术的临床观察及其分析[J].中外医学研究，2013，11（4）：136-137.

[4]杜新青.42例剖宫产术后腹壁切口愈合不良分析[J].中国医学创新，2012，9（23）：124-125.

[5]黄奎，黄婷，王洁，等.凶险型前置胎盘45例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（18）：138-139.

[6]陈安珍.改进式横切口微痕剖宫产术后再次剖宫产术的临床效果分析[J].中国医学创新，2014，11（8）：63-65.

[7]刘鹏.高位切口降低剖宫产术中出血病例分析[J].中国医学创新，2012，9（11）：116.

（收稿日期：2015-11-10）