糖尿病患者趾外翻的X线研究

张会存

【摘要】 目的：研究糖尿病患者趾外翻的X线检查。方法：患有2型糖尿病趾外翻者共计200例纳入本研究，共用测量方法：临床测向术、X线测量和计算机化的足底压力测量，并进行比较。结果：3种方法测得HVA值比较，差异有统计学意义（F=6.582，P<0.05）。相比临床测向术，X线测量导致更大的HVA，平均差-1.77°，95%置信区间（-1.21，-2.36）；相比计算机化的足底压力测量，X线测量导致更大的HVA，平均差-7.20°，95%置信区间（-6.31，-8.20）；临床测向术与计算机化的足底压力测量之间的HVA平均差是5.32°，95%置信区间（4.75，5.29）。结论：三种趾外翻角测量方法之间的平均差的范围是19.7°以上，这可能导致不可接受的测量误差和不可靠的治疗建议。因此，计算机化的足底压力测量或临床测向术，不应替代HVA的X线测量。

【关键词】 糖尿病； 趾外翻； 足底压力； X线

【Abstract】 Objective：To study the X-ray method in patients with diabetes mellitus.Method：200 patients with type 2 diabetes were selected as the research objects.The hallux valgus angle（HVA） was measured by clinical goniometry，X-ray measurment and computerized plantar pressure measurement，the results were compared.Result：The difference in the values of HVA measured by the three methods was statistically significant（F=6.582，P<0.05）.Compared with clinical goniometry，X-ray measurement resulted in a greater HVA，the mean difference was -1.77°，the 95% confidence interval was（-1.21，-2.36）.Compared to computerized plantar pressure measurements，X-ray measurement resulted in a greater HVA，the mean difference was -7.20°，the 95% confidence interval was （-6.31，-8.20）.The mean difference between clinical goniometry and computerized plantar pressure measurement was 5.32°，the 95% confidence interval was （4.75，5.29）.Conclusion：The average difference of the three kinds of methods for measuring HVA is more than 19.7°.This may lead to unacceptable measurement errors and unreliable treatment recommendations.Therefore，computerized plantar pressure measurement or clinical goniometry shall not replace the X-ray measurement in the measurement of HVA.

【Key words】 Diabetes； Hallux valgus； Plantar pressure； X-ray

First-authors address：Daojiao Hospital of Dongguan City，Dongguan 523176，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.040

糖尿病是我国常见的慢性疾病，发病率较高，而且病程漫长。由于糖尿病神经病变容易导致患者脚失去知觉，因此糖尿病趾外翻患病率较高[1]。趾外翻患者最常见的痛苦是肿胀的脚和鞋之间的矛盾以及第一和第二脚趾之间挤压，这些患者需要给予适当的干预治疗。准确评估趾外翻畸形程度可以为针对性治疗提供依据。趾偏差用于粗略估计趾外翻畸形的严重程度[2]。同时X线测量趾外翻畸形的最常用的指标是趾外翻角（HVA），HVA是对趾外翻的准确评估，因此可作为“黄金标准”[3]。临床测向术和计算机化的足底压力测量是另外评估外翻偏差程度的方法[4]。本研究分析糖尿病患者趾外翻的3种HVA的测量方法，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月-2013年7月2型糖尿病趾外翻患者200例作为研究对象，年龄

30～75岁，平均（52.86±12.55）岁；其中男68例（34.00%），女132例（66.00%）；糖尿病史14～15年。排除风湿性关节炎、严重创伤、足部溃疡、手术的脚和/或遗传以外的足部畸形的脚，排除小脚趾畸形及不能完成本项研究者。本研究经医学中心的研究伦理委员会批准。每个参与者测试1 d。

1.2 HVA的3种测量方法

1.2.1 X线检测 拍摄负重背跖向X线照片，参与者在中央平台正常站立，光线与舟骨垂直方向20°前倾（55 kV，12 mAs），150 cm处拍摄。图片均由相同的放射线技师使用相同的设备（高频移动式C型臂X线机，上海慧康医疗科技有限公司）和设置完成。评估第一跖骨和拇趾近节趾骨纵轴之间的角度以衡量HVA。画一条线连接第一跖骨的关节表面的中心和近端关节的中心，第二条线连接第一近节趾骨近端关节面中心和近节趾骨的骨干远端中心，为纵轴（图1a）[5]。测量这两个纵向轴之间的角度。累计测量3次，取平均值作为最终测量值。

1.2.2 计算机化的足底压力测量 EMED SF-4压敏平台（Novel，慕尼黑）用来量化参与者脚的赤脚足底压力。420×417 mm尺寸压盘，集成到一个6 m长度的走道。走道由一个面积为360 mm×360 mm的灵敏的传感器和2736高品质电容传感器组成。每个传感器都有一个0.25 cm2面积，可以记录不同姿势或运动时的压力，范围0～127 N/cm2。根据动态压力测量技术，数据收集以每秒50个样本在微机上分析[5]。赤脚参与者被定位在走道的开始，从始发线将左脚依次迈入划定的圈内。右脚在平台上随着左脚而运动。赤脚峰值压力通过5次测量取均值。基于峰值压力，程序测量了脚的HVA。因为独立的测量只有右脚被选作统计分析。通过Novel-Ortho软件，将脚不同部分的峰值压力量化。此外，基于Windows程序在脚完全外翻时展现传感器接触或激活，HVA评估使用Novel-Ortho-Geometry程序。画切线内侧压力面（A）以及足跟（B）（图1b）。另一切线画在A和拇趾的内侧压力面（C）。软件测量AB和AC之间的角度作为HVA。

1.2.3 临床测向术 用塑料量角器测量。要求患者正常站立位，使用测角仪赤脚测量。测角仪的旋转中心置于脚的内侧轮廓的MTP关节空间。测角仪的一只臂平行于第一跖骨内侧轮廓，另一个平行于内侧的拇趾近节趾骨的轮廓（图1c）。反复测量3次，取3次测量的平均值作为测量值。

1.3 统计学处理 所得数据采用SPSS 11.0统计软件包进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种方法测得HVA值比较 用X线行HVA评估平均值最高，用量角器评估平均值居中，计算机化的足底压力测量平均值最小。3种方法测得HVA值比较，差异有统计学意义（F=6.582，P<0.05），见表1。

2.2 X线测量与临床测向术 相比临床测向术，X线测量导致更大的HVA，平均差-1.77°，95%置信区间（-1.21，-2.36）。这两个测量的范围的差异有一个最大的预测区间8.40°～-11.47°；范围达19.87°。ICC为0.81，95%置信区间（0.76，0.85），P<0.001。

2.3 X线测量与计算机化的足底压力测量 相比计算机化的足底压力测量，X线测量导致更大的HVA，平均差-7.20°，95%置信区间（-6.31，-8.20）。两种测量显示预测区间6.24°～-20.55°；范围达26.79°。ICC为0.59，95%置信区间（0.49，0.63），P<0.001。

2.4 临床测向术与计算机化的足底压力测量 临床测向术与计算机化的足底压力测量之间的HVA平均差是5.32°，95%置信区间（4.75，5.29）。与计算机化的足底压力测量相比，临床测向术测量整体平均增加5.62°。这两种不同的测量的预测区间为15.71°～-4.17°；范围为19.88°。ICC为0.77，95%置信区间（0.70，0.83），P<0.001。

3 讨论

准确衡量拇趾偏差可以初步估计趾外翻畸形的严重程度，为糖尿病足的治疗提供基础。HVA角是常用的评价指标[6]。X线、临床测向术、计算机化的足底压力测量等方法均可以获得HVA数据[7]。但是，从临床来看，各种方法所获得的HVA数据存在较大差异[8-9]。本研究旨在比较X线、临床测向术、计算机化的足底压力测量方法HVA评价的差异，为选择更好的评价方法提供依据。临床上HVA在0°～15°被认为是正常的。根据Rippstein等[10]的报道，HVA可能分成3个阶段：轻微偏差，趾外翻畸形在15°～25°；温和的偏差或可接受的偏差，25°～35°；严重的畸形，超过35°。该分类以X线测量为依据，他们的研究中提出了诸如计算机化的足底压力测量和临床HVA测向术不能用于分类趾外翻偏差的测定。在报道中，他们指出由于一致性较差，临床测向术和计算机化的足底压力测量等在临床实践的有效性和可信性并不高。一般在没有射线照相设备的情况下，为了治疗可以选择使用临床测向术或计算机化的足底压力测量，但是这并不是推荐的选择[11]。

此外，国外还有诸多学者对不同测量方法的临床价值进行了对比研究。Malik等[12]对静态足迹进行了研究。在这项研究中，趾外翻的偏差与金标准及计算机化的足底压力测量相比，X线的可靠性更高。另外，有诸多的报道表明了3种测量方法的重现性不一致，计算机化的足底压力测量和临床测向术可靠性差。Holmes等的研究结论表明，手工测量和数字测量方法的HVA的ICC为0.89[13]。Schneider等[14]的研究结论则为手工方法观察者之间一致性为66%，数字方法观察者间的一致性为81%，手工方法和数字方法之间的一致性为72%。从HVA的影像学测量可重复性的研究结果来看，有报道指出观察者间变异系数提高为4.2°～5.9°，观察者重复性系数为6.5°～5.0°[15]。从再现性来看，临床测向术和计算机化的足底压力测量HVA较少使用，X线测量较多使用。通过量角器行脚内侧的轮廓定位，或计算机化的足底压力测量HVA，比X线测量的精密度低。再者软组织本身、软组织肿胀、拇趾囊肿等也可导致测量不精确。因为拇趾覆盖第二个脚趾，HVA的计算机化的足底压力测量也可以极大影响HVA度数[16]。此外，本研究中，笔者使用动态足底压力测量，动态计算机足底压力测量相比其他方法具有系统性HVAs更低值，这些较小的角度可能是由于与静态负重不同的步态拇趾对齐。

X线法评价HVA的一个优势是能较为客观的评估脚骨结构。例如关节表面的质量、跖骨间角、跖骨远端关节角度和近节趾骨的关节角等。在这项研究中，X线测量HVA纵骨轴之间的角与临床测向术和足底压力测量线角度。从结果来看，用X线行HVA评估平均值最高，用计算机化的足底压力测量HVA平均值最小，比较的预测范围至少是19.87°。计算机化的足底压力测量的主要价值是基于平台的压力分布分析（如过度内翻）和在步态压力异常的分布。测量脚的角度不是基于平台的压力分析的主要目的。足迹的总体可靠性角度，而不是特定的HVA，与足底压力的可靠性相比较低。本研究的结论与国内外诸多研究成果是基本一致的[12-13，16]。

3种趾外翻角测量方法之间的平均差的范围是19.7°以上，这可能导致不可接受的测量误差和不可靠的治疗建议。因此，计算机化的足底压力测量或临床测向术，不应替代HVA的X线测量。

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（收稿日期：2015-11-31） （本文编辑：王利）