保护性约束在精神科患者中的使用特征及护理分析

张红

【摘要】 目的：分析保护性约束在精神科患者中的使用特征和临床护理措施，探讨管理对策。

方法：选取2014年3月-2015年3月在本院接受治疗和保护性约束的120例精神科患者作为研究对象，对其病历资料进行回顾性分析，调查接受保护性约束患者的年龄、诊断情况、接受保护性约束的原因、持续时段、部位、时间、并发症发生情况、住院天数等信息。结果：120例患者中，114例（95.0%）使用保护性约束，其中102例（89.47%）为首次住院约束；46例（40.35%）为入院当天约束；42例（36.84%）为入院前7 d约束；26例（22.81%）入院7 d后约束。保护性约束持续时间段平均为6.2 h，其中日间约束持续时间段平均为3.69 h，夜间约束持续时间段平均为9.83 h。33例患者夜间约束持续时间>10 h，占约束总例数28.95%。约束原因包括：损物、伤人43例，治疗不配合21例，行为乱38例，意识障碍12例。约束工具为约束带，约束方式主要为床上肢体功能位的约束。结论：保护性约束的使用率仍有进一步下降的趋势。保护性约束的管理重点在于规范其使用流程，进一步控制使用率。护理人员在使用的过程中要明确掌握使用指征，提高使用技能，通过对流程和使用工具的改善来保证患者的安全，并提高舒适度。

【关键词】 保护性约束； 精神科； 使用特征； 护理

【Abstract】 Objective：To analyze the use of protective constraint characteristics and clinical care measures in psychiatric patients，and to probe management strategies.Method：120 cases of psychiatric in our hospital for treatment and protection of constraints from March 2014 to March 2015 were selected as research subjects.We conducted a retrospective analysis of medical records，and patient's age，diagnosis，reasons for accepting the constraint protection，sustained period of time，location，time，occurrence of complications，length of stay and number of days information were analyzed.Result：To 120 patients，114 cases （95.0%）used protective constraint，102 cases （89.47%）accepted the first hospitalization constraint，46 cases （40.35%）were constrained in the day of admission，42 cases （36.84%） within 7 d after admission，26 cases （22.81%）after 7 d after admission；The average segment duration of protective constraint was 6.2 h，where the average daytime was 3.69 h，the average nighttime was 9.83 h，33 patients night constrained duration>10 h， accounting for 28.95% of constraint cases.Constraint causes：damaging， wounding 43 cases，incoordination with treatment 21 cases，behavior disorder 38 cases，disturbance of consciousness 12 cases.The main constraint tool was restraint strap， constraint way for bed limb function.Conclusion：The protective restraint usage still further decline.Management focus on the protection of the constraints is to regulate the use of the process，further to control the usage.Nurses shall clearly grasp the use of indications，and improve the skills，through the improvement of processes and the use of tools to ensure patients safety and comfort.

【Key words】 Protection constraints； Psychiatric； Usage characteristics； Nursing

First-authors address：Rongjun Hospital of Heze City，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.019

保护性约束狭义是指躯体约束，广义则包括心理、药物和躯体等约束。2002年美国医疗机构评审联合委员会定义约束的规范主要是身体约束，指通过使用任何物理方法来限制患者活动躯体、移动以及正常运动自由。精神科患者会出现兴奋、躁动、伤人、损物、自伤或自杀等行为，在精神科患者的护理中，为了防范意外事故发生需要经常采用保护性约束[1-3]。精神科患者保护性约束的实质就是利用约束工具对患者进行身体约束，避免患者和周围的人和环境受到损害，但并不是简单的捆绑技术，需要专业人员通过特殊的护理操作技术来进行[4-5]。精神科患者接受保护性约束对于保证患者的生命安全，以及确保治疗顺利进行具有重要意义。本研究主要针对保护性约束在精神科患者中的使用特征和护理进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月-2015年3月在本院接受治疗和保护性约束的120例精神科患者作为研究对象，其中男86例，女34例，年龄17～66岁，平均（39.83±5.71）岁。疾病类型：精神分裂症52例，躁狂症19例，分裂样精神病22例，抑郁症12例，酒精致精神障碍7例，癫痫致精神障碍5例，分裂情感性精神病3例。

1.2 方法

1.2.1 保护性约束措施 可采用护垫式、锁式等约束带、保护衣、约束背心等将患者的手腕和踝、肩、膝等部位进行约束后固定在病床或椅子上，限制其活动能力和活动范围。老年患者使用的床栏也可作为约束保护方法。注意需在使用部位放置垫子，固定松紧要适宜，对固定部位及时观察血运情况，避免过紧影响循环，每隔2 h放松一次。

1.2.2 分析方法 对所有研究对象的病历资料进行回顾性分析，调查接受保护性约束的患者的年龄、诊断情况、接受保护性约束的原因、持续时段、部位、时间、并发症发生情况、住院天数等信息。

2 结果

2.1 保护性约束使用率情况 120例患者中114例（95.0%）使用保护性约束，其中102例（89.47%）为首次住院约束；46例（40.35%）为入院当天约束；42例（36.84%）为入院前7 d约束；26例（22.81%）入院7 d后约束。结果提示，精神科患者保护性约束的使用率较高，患者的依从性差，而且在精神疾病活跃期时保护性约束的使用率偏高。

2.2 保护性约束患者疾病特征 114例接受保护性约束的患者中，精神分裂症48例，躁狂症19例，分裂样精神病20例，抑郁症12例，酒精致精神障碍7例，癫痫致精神障碍5例，分裂情感性精神病3例。

2.3 保护性约束时间指征 保护性约束持续时间段平均为6.2 h，其中日间约束持续时间段平均为3.69 h，夜间约束持续时间段平均为9.83 h。33例患者夜间约束持续时间>10 h，占约束总例数28.95%，结果提示夜间约束具有预防性保护的性质。

2.4 保护性约束原因和情况 约束原因包括：损物、伤人43例，治疗不配合21例，行为乱38例，意识障碍12例。约束工具为棉布约束带，约束方式主要为床上肢体功能位的约束，约束部位主要为上肢腕关节和下肢踝关节。保护性约束使用的告知方式主要为口头方式，在紧急情况结束后详细告知患者及其家属，待患者症状缓解后及时解除，并进行效果评价。采用保护性约束期间护理人员能够定时对患者肢体活动情况、肢体血液循环情况以及约束带松紧情况登记进行观察，并满足患者的合理需求。

2.5 并发症情况 114例接受保护性约束患者中6例发生上肢末端水肿，2例发生右上肢骨折。

3 讨论

精神科患者在精神症状的支配下会发生损物、伤人、自伤、自杀、治疗不配合等行为，因此需要使通过保护性约束来对患者身体进行约束，保护患者、周围人员以及环境等免受损害。保护性约束是精神科一项特殊的护理操作，并不是简单的捆绑，具有一定的医疗风险。保护性约束对于保证患者生命安全，确保治疗顺利进行具有重要价值，虽然是一种直接且简单的干预措施，但涉及到患者的生理、心理以及法律和伦理等方面的内容，又有一定的复杂性。

在国内，保护性约束的工具主要为传统的棉质约束带，制作简单，但效果较差。在实际临床工作中，为了提高约束带的有效性和安全性以及为了保证患者的舒适度需要对约束带不断进行改进。目前，国内改良的约束带主要包括手腕一体保护性约束带、三件式约束用具以及新型肩胸约束带3种，其他还包括有约束手套、约束椅、约束衣裤、约束大单等[6-7]。香港目前应用最多的是德国磁扣式约束工具，具有科学、实用、效果好、舒适等特点。临床上可以根据患者的具体情况单独或者联合使用不同的约束工具，主要是以肢体约束为主，肩部和四肢约束共用[8-9]。本研究结果显示120例患者中114例（95.0%）使用保护性约束，其中102例（89.47%）为首次住院约束，46例（40.35%）为入院当天约束，42例（36.84%）为入院前7 d约束，26例（22.81%）入院7 d后约束。结果提示，精神科患者保护性约束的使用率较高，患者的依从性差，而且在精神疾病活跃期时保护性约束的使用率偏高。114例接受保护性约束的患者中，精神分裂症48例，躁狂症19例，分裂样精神病20例，抑郁症12例，酒精致精神障碍7例，癫痫致精神障碍5例，分裂情感性精神病3例。保护性约束持续时间段平均为6.2 h，其中日间约束持续时间段平均为3.69 h，夜间约束持续时间段平均为9.83 h，33例患者夜间约束持续时间>10 h，占约束总例数28.95%。结果提示夜间约束具有预防性保护的性质。约束原因包括：损物、伤人43例，治疗不配合21例，行为乱38例，意识障碍12例。约束工具为棉布约束带，约束方式主要为床上肢体功能位的约束，约束部位主要为上肢腕关节和下肢踝关节。保护性约束使用的告知方式主要为口头方式，在紧急情况结束后详细告知患者及其家属，待患者症状缓解后及时解除，并进行效果评价。采用保护性约束期间护理人员能够定时对患者肢体活动情况、肢体血液循环情况以及约束带松紧情况登记进行观察，并满足患者的合理需求。114例接受保护性约束患者中6例发生上肢末端水肿，2例发生右上肢骨折。

神经科患者使用保护性约束必须严格掌握适应证，按照一定的医疗护理程序进行，不能滥用[10]。《上海市精神卫生条例》中规定：因为防止意外以及医疗需要对住院治疗的精神患者应用暂时性保护性安全措施的，必须由精神科执业医师决定，并在病程记录内进行记载并说明理由，待患者病情稳定后及时解除。情况紧急时，护理人员可先采取约束措施，结束后及时通知医生开具医嘱，护理人员不能擅自解除约束，需要通过精神科医生的同意方可进行。精神科患者也具有知情权，因此在采取保护性措施前或结束后要及时和患者家属做好沟通工作，取得患者同意并签字[11-13]。

精神科患者保护性约束的护理内容包括：（1）观察护理：密切观察患者约束部位的皮肤颜色、温度、血液循环情况以及保护带的松紧程度等。在患者入睡或安静时根据医嘱适当松解保护带，可以只保留必要约束部位的约束，在医生允许以及不影响治疗情况下，可经常改变患者的约束姿势。指派专人对患者进行看护，密切观察患者情况，定时对约束带进行松解，对于长时间卧床的患者，要定时按摩受压部位或帮助患者翻身等。保持床铺的干净、整洁和舒适，观察患者皮肤是否有擦伤、受压等，严禁动作粗暴损伤患者皮肤，预防褥疮发生；（2）保证食物与水分的摄入：在患者病情允许的情况下，在专人的监督下，根据患者的情况进食，尽量使患者处于坐位，情况有所缓解的患者可以松解保护带使其自主进食，被动进食患者则应小口喂食，防止噎食，同时通过语言对患者进行劝说和鼓励，保证患者配合进食。对于劝说无用的患者，则根据医嘱急性处理。水分摄入根据患者情况进行，摄入量保证在2500 mL/d左右，对于身体消耗大、兴奋躁动的患者要及时补充水分[14]；（3）沟通与交流：护理人员在患者被约束期间对患者的思维、语言等情况进行观察，通过语言加强沟通，了解患者对周围食物的感知情况，了解其幻觉、妄想等精神症状是否有所减轻，了解其敌视程度是否减弱等，并及时反馈给医生，帮助判断是否结束约束。护理人员在和患者交流时要注意使用安慰性、礼貌性和鼓励性的语言，通过一些沟通技巧来确保患者的配合，取得信任，禁止和患者争论。在患者症状有所缓解以及情绪平静后，通过加强和患者的沟通，帮助患者恢复自知力，正视疾病；（4）用药护理：对于需要治疗和服药的采取保护性约束的患者要通过耐心地及时取得信任和配合。服药时行坐位，若药量较大，则可以分多次少量服用，防止发生误吸、呛咳等，服药后通过检查防止患者藏药，在患者拒绝治疗和服用药物时，医生和护理人员要采取相应措施进行处理。服药后，护理人员密切观察患者的症状变化情况以及不良反应发生情况，对于无法主诉的患者要密切加强监测生命体征，及时与医生交流沟通[15]；（5）生活护理：生活护理和基础护理的目的在于促进患者的舒适感。生活护理的重点在于口腔护理，其次因为患者长时间缺乏活动，很容易发生尿潴留和便秘，此时应该密切记录患者的排便情况，尤其是对于无法交流的患者，通过有效的措施，防止并发症发生。对于饮食差、约束时间长的患者，护理人员应该做到多交流、全程陪伴，初次起床时动作缓慢，防止发生体位性低血压和跌倒。保护带使用时要做好观察记录和交接的工作，防止其成为患者伤人、自伤或自杀的工具。患者在约束时应该处于隔离室，并充分做好营养、水分等的供给和相关护理工作，并防止其对他人造成伤害[16]。

综上所述，保护性约束作为一种特殊的护理方式在精神科室中的使用非常普遍，使用率很高。保护性约束科学有效实施能够帮助治疗顺利进行，提高护理的质量，在保护患者的生命安全以及周围人员和环境的安全方面具有重要作用，同时能够对患者的精神症状有所控制，帮助患者接受各种治疗手段以及治疗后康复。在保护性约束实施的过程中，护理人员首先要保证自己的安全，在此基础上对患者进行密切观察，通过耐心的沟通了解患者的情况，尽量满足患者的合理需求，提高舒适度，防止发生意外和并发症，促进患者的健康。

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（收稿日期：2015-11-02） （本文编辑：王宇）