医疗保险住院费用智能化审核浅议

孟庆鸿

[提要] 随着我国医疗保险制度的深入发展，医疗保险的运行机制也越来越完善。在具体操作过程中，也逐渐的由人工操作的业务办理模式转变为使用现代化的信息科技进行医疗保险业务的办理。现代化信息技术的应用大大提高了医疗保险业务办理效率，尤其是在医疗保险住院费用的审核方面，更是大大强化了在医疗报销审核中的监督手段。唐山市在医疗制度改革进程中，积极推进医疗保险住院费用审核的智能化发展，提高医疗审核业务效率，从而方便人民群众医疗保险费用的报销，具有积极的社会意义。

关键词：医疗保险；住院费用；智能化审核

中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2016年1月26日

一、引言

在我国职工基本医疗保险制度发展的过程中，在工作结算方式上逐渐实现了由人工化向智能化方向的转变。唐山市在医疗审核支付的过程中，由过去的参保人员垫付、经办机构审核然后再经过费用支付单位报销费用发放的人工审核模式，到现在的医疗费用的实时上传以及结算，实现了医疗审核制度支付智能化的过程。而在这个过程中，离不开信息化科技力量对于医疗保险审核工作的业务优化。而对于医疗住院费用，仍然采用过去的人工审核的传统模式，具有一定的弊端。因此，唐山市目前在积极探索医疗住院费用的智能化支付审核道路，以期建立一个高效、方便的智能化支付审核模式。

二、实现医疗保险住院费用智能化审核的必要性

（一）实现与其他医疗保险费用审核标准的统一。在唐山市的医疗保险审核工作中，一些医疗保险的审核工作已经实行了智能化的工作标准，实现了医疗费用数据的及时上传以及实时结算，大大提高了医疗保险审核的效率。而在医疗住院费用的报销过程中，仍然使用传统的审核手段。这就造成了在审核结算工作中，一些工作人员对于涉及不同的医疗保险报销范畴的工作出现了一定的困难。在实际支付审核过程中，一些业务结算存在着一定的双重标准，而且对于同一明细的支付标准也有不同。这种情况影响着智能化审核工作的效率。因此，实施住院费用智能化结算后，可以起到同一标准的作用。

（二）可以大大提高医疗保险住院费用的结算效率。采取传统的结算支付审核形式，有着工作效率低下的弊端。从医疗费用的人工垫付，再到职工所在单位的医疗项目申报，再到经办机构进行一定的手工审核，最后由支付单位进行费用的支付。这一过程不仅耗时较长，程序繁琐复杂，而且会大大提高工作人员的工作量，给医疗保险费用审核人员带来巨大的工作压力。在实际的工作过程中，审核人员每天要看大量的明细，还要进行医疗资料的审查提取、阅读病历等。这种巨大的工作量使得工作人员难以保持良好的工作状态，从而更加影响医疗保险审核工作的工作效率。

（三）智能化结算模式可以加快工作人员职能的转变。传统的医疗保险审核制度给工作人员带了巨大的工作量，由此给工作人员带来了巨大的心理压力。医疗保险报销审核工作的工作人员不仅要处理相关的医疗保险报销业务，还要对一定范围内的医疗保险审核工作进行一定的统计，以对大范围内出现的一些常见性错误进行合理的考证修改。而传统的医疗保险审核制度大大消耗了审核工作人员的精力，使得工作人员没有精力去进行一定范围内审核工作的常见性问题的考证，不能针对已有的问题进行很好的处理。而实施智能化的审核工作，可以大大地减少审核工作人员的工作量，使得审核机构能够抽出更多的人手去深入临床工作，进行问题的研究和解决。从而在医疗审核工作中变被动为主动，对医疗保险审核工作加以更加主动化、精细化的管理。

三、医疗保险住院费用智能化审核整体框架的设立

进行医疗保险住院费用智能化审核工作需要进行一定的技术性框架的设立，以在技术层面解决实际审核工作的问题。

（一）医疗保险审核工作智能化的信息传输。在医疗保险审核工作中，有关医疗收费信息的传输是医疗保险信息智能化的一个重要环节。利用现代化的网络技术和信息技术，可以实现医疗数据的即时上传。具体的信息化架构应在各个具有医疗保险资格的医疗机构住院处进行信息化服务终端的建设，当医嘱得到确认并进行一定的执行后，参保患者就可以将相关的医疗保险费用信息直接通过医疗终端上传至医疗保险的支付系统，在社区保险中心系统会将本次医疗活动的费用明细自动归集。当患者在出院之后，由医疗机构将最终的医疗费用数据上传给社保中心。而此时就由医疗支付系统对患者上传的医疗费用明细和医疗机构出具的住院明细进行汇总和对比，实现医疗收费信息的智能化传输。

（二）医疗保险审核智能化中的实时监控。医疗保险审核工作的智能化对参与医保人员的医疗报销活动进行实时的监控，实现了对医疗保险活动的有效监督，减少了人工的工作量。智能化的审核系统在进行审核工作时实现了对患者上传的费用信息的实时监控，对于上传的信息中出现的问题进行了即时的纠正和处理。比如，如果在费用上传过程中具有不属于医保支付范围内的医疗诊费项目，会进行一定的标识和提醒。对于同一患者在短期内再次以同一病种入住某家医院的行为进行了重点的提示审核等，而且在监督过程中对于申报的明细进行了一定的检查。对于属于自费项目的医疗住院费用，则由监控人员进行重点监控审核。

（三）医疗保险审核工作中的智能化审核。使用智能化的软件系统处理医疗保险审核工作具有十分简便的作用。系统的软件可以将一些医疗保险审核中必需的规章制度条例等做成专门的程序，在进行职工医疗保险审核工作时自动按照相应的规章规范对患者的医疗保险信息进行自动审核，将对比的结果纳入相应的审核系统。对于不符合程序的收费信息明细，可以进行一定的系统性的标识。例如，将一些药品的处方名目、抗菌素的一些应用以及药品应用时限等融入相应的智能化程序中，当进行审核时符合条件的费用就可以进行支付，不符合规定的程序进行自动的标识，并提示拒付。

四、医疗保险住院费用智能化审核的重点和难点

（一）医疗机构明细信息的上传点不统一。智能化审核的特点之一就是使用计算机进行人工规程的操作，由此减少人工的工作量。而在智能化审核过程中往往需要通过预先设定的程序进行工作流程化的开展。在计算机识别的过程中，进行上传的信息必须具有一定的统一性，才能根据相应的程序进行一定的处理。而在目前的医疗机构的住院费用明细的申报过程中，往往出现明细信息不统一的情况。而且针对医保信息的上传点在医院内部也存在一定的不规范，由此在上传过程中产生了一系列的问题。这样在进行复审的过程中就无法按照一定的标准来进行，影响了审核工作的顺利开展。

（二）具体操作过程中程序的编写无法适用所有的医保信息。在具体的医疗诊断住院过程中，对于疾病的表现方式不同，所使用的治疗路径也有一定的不同。因此，在进行智能化程序的编程过程中，往往不能适应所有的住院诊断的需要。例如，一些患者在住院前夕要进行身体状况的检查，因此在检查的费用方面会产生一定的费用。而对于一些特殊病症的患者，针对相应部位的检查次数就比较多，因此会产生更多的诊疗费用。而在程序中单纯的以诊疗检查费用和检查次数的多少进行费用是否超量的判断就缺乏一定的可靠性。因此，在程序的使用过程中出现的一些审核不通过的情况就缺乏一定的权威性。

（三）智能化审核过程中打包上传对审核判断产生影响。对于住院费用的整体化打包上传，不能对住院诊疗过程中进行的具体诊疗费用进行合理的判断。一些住院术后的诊疗、抗生素药物的使用以及伤口的清洁等费用，因为操作过程中的打包上传，无法对其进行一定的有效的识别，无法对其进行准确时间的判断。在医疗技术期限的判断上会出现一定的失误。

五、结语

随着医疗改革的持续深入，越来越多的医疗保险审核工作采取了智能化的审核方式。在唐山市的职工医疗保险住院费用的审核工作中，我们应该排除工作中的疑点和难点，为住院费用审核工作的智能化铺平道路。简化审核人员的工作内容，优化医疗保险审核工作的岗位结构，使医疗保险审核工作更好地为人们群众服务。

主要参考文献：

[1]李乃岩，李鹏，刘振华，王秋霞，何沁，时明慧，李想.医疗保险住院费用智能化审核之思考[J].天津社会保险，2014.5.

[2]刘松，王秋霞.医疗保险住院费用智能审核系统启动的难点和对策[J].天津社会保险，2013.5.