再议医改市场化方向

魏燕妮 吴思

中国的医疗体制改革需要民间和社会力量的参与。医改的重点在于打破以公立医院为主导的医疗体系，扩大社会办医规模，通过医生的职业转型和事业转型，实现分级诊疗

近期，“魏则西事件”成为了大家关注的焦点，引发了方方面面的探讨，如监管存在哪些漏洞、竞价排名乱象如何规范、法律制度如何完善等。特别在医疗改革领域，“魏则西事件”后，一些人认为，以莆田系为代表的民营医院伴随医改市场化出现，社会资本进入医疗产业存在诸多问题。那么，这些问题是不是该归咎于医改市场化？日前，《中国经济报告》记者就此专访了北京大学国家发展研究院教授刘国恩。

解析“魏则西事件”

中国经济报告：近期，“魏则西事件”在全国范围内引发人们热议，你如何看待“魏则西事件”？

刘国恩：我认为，“魏则西事件”一方面是一件悲哀的事情；另一方面此事件有利于我们全面、客观、深刻地审视和反思中国目前的医疗体系，从而推进医疗体制改革。

各方对“魏则西事件”有不同看法。百度、莆田系、武警二院都存在一定责任，从对这些责任的反思中，可以透视出未来中国医疗改革的方向。但我认为，这些责任不是导致魏则西死亡的关键因素。首先，魏则西患的是肿瘤晚期疾病，基于现有的手术、放疗、化疗等医疗手段，这种疾病基本上无法治愈。所以，他在生命的后期只能去寻找有一线生机的救治方法，于是在百度上找到细胞治疗法。目前，这种方法在包括中国在内的很多国家是一种新的处于探索阶段的肿瘤治疗方法，但结果是不幸的。其次，百度对商业机构收费排名的行为并不是独一无二的，全球大多数搜索引擎公司都是如此，但会区分并标明付费广告排名与基于市场评析的排名。再次，莆田系医院在为魏则西提供医疗服务时，可能存在放大治疗作用、误导魏则西就医的行为。这涉及到医疗市场信息不对称、信息扭曲等问题。武警二院这类公立医院是否要继续外包科室也值得进一步探讨。事实上，公立医院科室外包本身没有问题。有些科室、技术、科研人员仅仅依靠自身去建设可能会成本大、周期长，通过与社会力量的结合可以使科室、技术发展得更好、效率更高、为老百姓提供更多的服务。但外包过程中是否存在利益输送、贪污、浪费等行为，是需要监管的。

反思“魏则西事件”，我们应该更加关注医疗过程中所涉及的各方，如何在未来把服务质量、效用、管理做得更好。我们需要冷静、全面、客观地审视这些问题，而不能完全否定或片面肯定当前的医疗改革方向。

中国经济报告：在“魏则西事件”中，民营医疗机构和公立医院都有一定的责任，政府应该怎样完善对医疗体系的监管？

刘国恩：就“魏则西事件”来看，民营医院莆田系和公立医院武警二院都负有责任。首先，莆田系作为一个商业机构，为了寻求更好的生存条件和发展契机需要与武警二院合作办医。其次，武警二院的科室外包，是否存在变相的利益输送，是否存在将武警二院的服务平台廉价转移到个人的问题，这就涉及法律层面，如果数额较大就构成了犯罪。因此，通过“魏则西事件”，我们可以吸取两个方面的教训：第一，如何监管民营医疗机构；第二，公立医院为什么有这么大的权力将科室外包出去来交换自己的利益。

我认为，公立医疗机构应该向现代医疗机构转型，把能够留下、应该留下、必须留下的公立医院留下来，而把不应该留下来的公立医院社会化。中国公立医院占整体医疗体系比重偏大，存在管理效率低下、管理成本高等问题，让国有资产为社会办医提供支持，让第三方机构进行公开透明的全面评估，更有利于管理中国庞大的医疗体系、有效解决医疗拥堵问题、减少国有资产流失。

医改重点

中国经济报告：你曾指出中国公立医院改革提出的分级诊疗目标是找准了靶点，你现在仍然坚持这一观点吗？

刘国恩：目前，中国医疗体系是以公立医院为中心进行资源配置的体系。这个体系导致大医院基本上垄断了整个医疗市场，技术、财务和人才等都高度集中在大医院，从而形成了具有中国特色的看病难、看病拥堵现象。事实上，大医院不需要提供所有的医疗服务。“医院”在现代医学的定义是指提供住院服务的固定场所，换句话说，医院是专科大夫提供住院服务而非全科大夫提供非住院服务的平台。绝大多数患者需要的只是门诊治疗，需要住院、会诊、手术服务的患者才到大医院找专科大夫治疗。但由于中国医疗资源集中在大医院，导致人们很难在自己家门口接受全科医疗服务，而不得不到大医院排队。如果能把门诊服务转到社区平台，就能实现人们在家门口就医。“社区平台”是指大量医生开设的社会诊所。具有分散、广泛、方便就医的特点，是民办医疗的核心部分。

从这个意义上看，中国医疗体制改革正是要通过分级诊疗来实现资源配置结构的调整。中国医疗体制改革需要民间和社会的力量，需要社会资本的参与，应该扩大社会办医规模。一家民营机构做了不正确的事情，并不代表整个行业都应该被抑制发展或逐出市场。民营和公立医疗机构都有好坏之分，如果因为“魏则西事件”就认为要限制或阻止民营医院和社会办医的发展，这样的观点与医改的政策和解决问题的方向背道而驰。

中国经济报告：如何避免再次出现魏则西式的悲剧？政府应如何推进社会办医规范发展？

刘国恩：我认为，民营医院本身存在一些问题，但它并不是天生就不行。很多国家或地区，比如，英国、美国、中国台湾地区的民营医院口碑比公立医院更好。医疗机构的品质好坏不取决于私立还是公立，而是取决于医疗机构所处的市场和制度环境。

社会办医是中国近几年才提出的改革方案，因此，中国民营医院发展的时间短，规模、品牌、质量都比公立医院弱。应该看到，民营医疗机构发展不足是现行制度导致的必然结果。“魏则西事件”中的莆田系令人不满，但莆田系之所以会找武警二院合作，正是因为武警二院作为公立医院有更好的条件、平台和品牌，这反映出民办医疗机构是在夹缝中求生存。从根本上看，这正是中国医疗市场没有完全开放的结果。民营医疗机构所处的市场条件不公平、不公正，导致它们只能寻找不正当的机会生存下去。

实际上，中国基层医疗机构的数量非常庞大，乡镇卫生服务中心远比公立医院的数量多，但看病的患者仍然不多。这表明，仅仅有机构存在是远远不行的，更重要的是要提高医务人员、平台、技术、医保等资源配置水平。比如，在土地、用电、用水方面，对公立医院有很多优惠政策。如果政府能够给予民营医院同等价格的生产要素，民营医院就能缩短与公立医院的差距。

因此，中国政府需要推出市场准入、监管、保险、融资等相关政策，促进社会办医，改变医疗资源扭曲的现象，让医生走出大医院在老百姓家门口开办诊所，搭建民营医疗服务平台。政府只有给民营医院提供与公立医院一样公平的竞争条件，才能使之健康发展。

医改障碍

中国经济报告：反观中国现行医疗体系，你认为阻碍医改的主要制度障碍何在？

刘国恩：中国60多年来的医疗体系是以公立医院为中心进行资源配置，医务人员拥有医院的事业编制。这样一来，医生倾向于到规模更大和级别更高的公立医院供职，民营医院很难吸引到优秀人才。这些政策阻碍了基于医生自主执业的初级全科医疗目标的实现。

大部分大夫在大医院成为专科医生的现状与实际医疗需求越来越脱节。过去中国传染性疾病还比较多，人们去大医院接受集中诊疗比较有效。但现在疾病的构成发生变化，高血压、糖尿病等需要长期护理的疾病增多。事实上，这类疾病的诊断非常明确，不需要去大医院挂号、排队、住院，而仅仅需要医生提供长时间的管理和看护。因此，这类患者完全可以在医生开办的社区全科诊所接受服务。从数量上看，中国每年的住院服务仅占整个医疗服务的10%。所以，随着医疗服务的需求发生变化，医疗服务供给侧也应进行改革。改变医生的构成，让200多万大夫逐步从专科大夫转变为全科大夫。

中国医生大部分是专科医生，这是历史和制度造成的结果。第一，医院在进行收入分配时，医生的收入主要来源于基本工资+奖金，大医院的奖金一般是基于每个科室对整个大医院的贡献大小发放，由于全科科室的创收很少，提供全科服务的科室就越来越不受医院重视。第二，中国医生大部分在事业单位性质的大医院工作，职业发展要在体制框架内向前发展，仅靠临床水平、品牌和口碑远远不够，更重要的是看重医生发表文章的能力。这就引导医生把重心放在研究尖端、疑难、罕见病症等前沿问题。医生如果提供全科服务，研究的是感冒、发烧、拉肚子等小问题，必然难以发出高水平文章。

所以，中国医疗体系改革中需要理顺医院和医生的关系，让医生从大医院解放出来，到社区和基层提供门诊服务，优化医疗资源配置。事实上，医生的事业发展依靠自己的服务平台会更好，收入也会更高。那时，大医院就不会像现在这样拥堵，也就不会存在号贩子现象。

具体来说，关于医生的改革需要做到以下三个方面：第一，要下得去，让医生变成能够决定自己命运的自由人、社会人；第二，要留得住，目前，医生是由医院分派到基层诊所，而不是为自身事业发展，所以，很难留得住；第三，要用得上，医生要进行职业转型，从专科大夫转型为全科大夫，医院则要大力养全科医生，加快建立全科医学体系，为中国医疗体系转型提供必要的医生资源。

倒逼医改提速

中国经济报告：国外民营医院有哪些比较好的经验值得中国学习、效仿和借鉴？

刘国恩：在欧美发达国家，政府主导办医的代表是英国，实行全民医保，即老百姓看病就医不需要保险，由政府买单。当然，一些特别昂贵、不在政府购买清单里的药品或者特别紧急的手术，患者需要自己掏钱或去私立医院。

英国的医疗体系分为两个方面：一方面是门诊服务，即全科医疗服务，也就是不需要住院的服务，平常的感冒、发烧、拉肚子等小病就可以到非医院的诊所去接受全科服务。非医院的诊所是由全科医生开设，由政府买单，可以解决大部分老百姓的基本看病需求；另一方面，当全科医生无法判断患者病症时，其会把病人推荐给上一级的专科大夫。专科大夫主要提供急诊、住院、手术等专科服务，患者就医的费用由政府买单，专科大夫获得固定工资。所以，英国的医疗机构是由政府建立和私人创办两个部分构成，两部分都由政府买单。这种医疗服务体系为医生提供了创业发展的机会，并通过这种方式解决了医疗拥堵的问题。

因此，中国医改要解放医生，通过改革实现医生的职业转型和事业转型，最终实现分级诊疗。

中国经济报告：近年来，“互联网+医疗”在中国迅速发展，你如何看待互联网+医疗的发展前景？“互联网+医疗”是否会倒逼医改提速？

刘国恩：“互联网+医疗”是一个新事物，我们应该对其采取开放包容的态度，尽管这样做会出现一些问题，但如果不发展，失去的机会成本可能会大于出现问题所付出的代价。目前，我们对“互联网+医疗”的形式、作用各方面了解仍很少，所以，应该允许它犯错误、出问题。

“互联网+医疗”的优势是方便快捷，交易成本会大大降低。医生通过无形的网络平台，可以超越物理空间，不需要面对面，就可以在第一时间对患者的病情进行诊断并把药品邮寄到病人家中，省去了患者去医院排队挂号的时间。另外，由于在网络上进行医疗诊断，互联网可以集中大量医生资源和医疗案例，更好地配置医疗资源，大大提高疾病诊断的精准度。同时，网络诊断可以给医生留下看病记录，这是传统医疗无法实现的。患者还能够对医生进行评价，形成看病记录、名声和口碑的大数据，为其他患者提供参考。

当然，“互联网+医疗”也存在一些缺陷。由于它是通过视频的形式进行诊疗，患者和医生不是面对面沟通，这样就存在一些问题。比如，处方由谁开出？开出的处方是否诊断准确？这些都与传统医疗不同。消费者是能够接受潜在的诊断不足的弊端从而选择方便快捷的服务，还是认为弊端太大而不愿意接受互联网医疗服务，这完全可以自由选择。当然，随着技术和管理手段的进步，未来“互联网+医疗”可能能够解决诊断不足的问题，弥补与传统医疗的差距。我认为，“互联网+医疗”的大数据优势应该可以弥补没有面对面诊疗而导致的信息损失。