我国医疗制度中关于乡村医生职业风险探析

房泽昊 袁杰 焦欣怡 姜苍 周悦

摘 要：本文从卫生室、乡村医生自身、病患和制度安排四个角度出发，通过对乡村医生职业风险的具体表现和原因分析，探索建立系统完备的乡村医生职业风险规避机制，以保障乡村医生的合法权益。

关键词：医疗制度；乡村医生；职业风险；风险规避

中图分类号： R197.1 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）24-126-2

1 乡村医生职业风险的概述

1.1 乡村医生职业风险的界定

乡村医生职业风险是指乡村医生在提供农村公共卫生服务、诊治农民常见多发病症等执业过程中因不确定因素而导致损害发生的可能性。这里所讲的“乡村医生”具有广义性，既包括持有乡村医生执业证书、适用《乡村医生从业管理条例》、具有法律意义的乡村医生，又包括已通过执业（助理）医师资格考试、适用《执业医师法》但在村卫生室执业的实质意义上的乡村医生。[1]

1.2 乡村医生职业风险的背景与探析目的

截至2009年年底，全国有村卫生室63.3万个，在村卫生室从业的乡村医生（狭义乡村医生）99.5万人，职业（助理）医师17.9万人，共117.4万人。乡村医生作为医疗领域的一个分支，因其职业的特殊性，面临着比其他职业更高的职业风险。实践中不乏因职业风险问题所导致的医疗事件，致使乡村医生处于极为不利的局面，轻则免去行医资格，重则倾家荡产，一个个在乡村医生身上发生的悲剧不得不引起社会的重视与反思。在我国现有的医疗背景下，建立健全乡村医生的职业风险规避机制具有极其重要的社会意义。

本文从卫生室、乡村医生自身、病患、制度安排四个角度出发，通过对乡村医生职业风险的具体表现和原因分析，探索建立系统完备的乡村医生职业风险规避机制，以保障乡村医生的合法权益。

2 乡村医生职业风险的具体表现

2.1 卫生室因素导致的职业风险

2.1.1 卫生室的卫生环境状况

医疗行业职能的特殊性决定了其对卫生环境状况的特殊要求。然而广大村卫生室的卫生环境状况往往与要求相距甚远：对于先前病人用过的病床、床褥不能进行及时消毒，对特殊病患没有必要的隔离措施；用过的针头、针管、医用胶带等医疗垃圾不能及时清理，随意丢弃医疗垃圾……在与不同病人的往来过程中，卫生室不免成为各种疾病、病毒、细菌寄生的温床，这样的卫生环境状况，不仅有引发医疗事故的风险，还有可能对乡村医生造成医疗执业性危害。

2.1.2 卫生室的医疗设备条件

卫生室医疗设备条件的高低往往直接决定着乡村医生的执业范围。目前，村卫生室的医疗设备配置基本上还都是传统的听诊器、血压计、温度计的“老三件”，实践中，不乏因不具备相应诊疗设备而耽误病人病情引发悲剧的案例，在问责机制不健全的背景之下，乡村医生往往要承担一定责任，这对于乡村医生的职业发展而言是极不公平的。作为村民最快捷便利的诊疗机构，卫生室的基本医疗设备条件如果得不到有效保障，乡村医生诊疗的及时性、准确性必然大打折扣，极易诱发医疗责任事故的发生。

2.2 乡村医生自身因素导致的职业风险

2.2.1 乡村医生的专业医疗素质

乡村医生的专业医疗素质是指乡村医生提供医疗卫生服务、诊治患者病症的能力和水平。医疗行业因与患者健康安全的直接关联性，对于执业者的专业医疗素质自然有着相较其他行业更高的要求，乡村医生也不例外。实践中，乡村医生的整体专业医疗素质水平并不理想，以乡村医生的医学学历水平为例，具有医学专业学历的乡村医生占全部乡村医生的比重过低。另外，乡村医生因医学常识性错误引发医疗事故的例子也非常普遍，医学常识的缺失，也成为乡村医生引发医疗事故的重要诱因。

2.2.2 乡村医生的职业道德素养

任何职业都有其特定的职业道德素养要求，乡村医生的职业道德素养高低是指乡村医生在执业过程中所表现出的所谓“爱岗敬业”的程度，主要表现在诊疗过程中的谨慎认真程度以及病人对其医疗服务态度的满意度。实践中，乡村医生的整体职业道德素养的确有待提升：部分乡村医生心存侥幸心理，对于诸如青霉素等可能引发病人过敏的药剂不进行过敏试验便进行药剂注射，严重危及病人的生命健康安全；一些乡村医生甚至为了谋取更高收益，在同等药效的前提下，故意给病人开价位更高的药品。乡村医生职业道德素养的缺失，不仅极易诱发医疗责任事故风险，而且可能因“医患失和”的问题加剧危及乡村医生自身的职业安全。

2.3 病患因素导致的职业风险

2.3.1 病患的拖延就诊观念

在广大农村，村民患了伤风感冒往往不能引起个人足够重视，直到病情发展到非常严重的程度才去卫生室诊治。这种普遍存在的拖延就诊观念，极易导致病情的延误，进而引发其他危及生命的并发症。实践中，不乏因为病人就医不及时发生医疗事故的例子，在医疗责任认定不清的情况下，乡村医生往往会承担很严重的医疗事故责任。

2.3.2 病患对乡村医生的怀疑主义观念

众所周知，“医患失和”问题已经成为社会诟病医疗卫生体制的一个导火索，这场声势浩大的舆论声讨不免波及了村卫生室和乡村医生。怀疑主义观念之下，乡村医生执业过程中的任何细小问题都有可能被病患及其家属无限扩大，法制意识淡薄的他们甚至会用非理性手段来解决问题，这不仅会引发村民对乡村医生更加严重的怀疑主义，就连乡村医生自身的人身安全也会遭受极大的威胁。

3 乡村医生职业风险的原因分析

3.1 卫生室因素的原因分析

3.1.1 卫生室风险监督检查机制不健全，上级主管部门不作为

虽然村卫生室卫生环境状况欠佳问题的直接责任人是乡村医生，但依据政治分权理论的观点，我们不能期望所有乡村医生都能严于律己、自觉承担起维护卫生室良好环境状况的责任，而解决这一问题的关键在于对村卫生室卫生环境状况的外部监督，从这个角度而言，卫生室风险监督检查机制不健全是导致卫生室卫生环境状况欠佳的根本原因。实践中，作为村卫生室上级管理部门的乡镇卫生院对卫生室的风险监督检查基本处于放之任之的不作为状态。

3.1.2 卫生室医疗经费紧张，医疗财政支出严重不足

卫生室的医疗设备条件长时间得不到改善，乡村医生自身医疗素质水平有限是其原因之一，主要原因还是卫生室医疗经费投入严重不足。目前，卫生室的医疗经费主要还是靠政府各级财政拨款，新医改实施之后，医药报销比例大幅上升，国家医疗经费支出在医药报销领域所占的比重自然也要大幅上升，国家每年的医疗经费支出显然是杯水车薪，国家医疗经费支出在基层卫生室建设领域的投入大幅缩水，卫生室医疗设备条件改善遥遥无期。

3.2 乡村医生自身因素的原因分析

3.2.1 乡村医生入职门槛较低，职业在岗培训实用性不足

在该群体建立之初，职业医生匮乏，乡村医生主要由当地村民转化而成。由于乡村医生在福利待遇水平方面的劣势，执业（助理）医师等具有高学历的医务人员往往对其望而却步，现在乡村医生的入职，主要是职业中专的毕业生通过向乡镇卫生院申请，再经乡镇卫生院进行分配的方式进行，基于乡村医生数量依然不足的现实，国家长期没有提高乡村医生的入职门槛。

3.2.2 乡村医生职业晋升机会较少，福利待遇水平低下

乡村医生职业道德素养欠佳的问题与职业晋升机会较少有较大的关系。从现在乡村医生职称组成来看，还是以持有乡村医生执业证书、适用《乡村医生从业管理条例》的乡村医生为主，而已通过执业（助理）医师资格考试的乡村医生的比例则相对较少，前一类乡村医生唯一的晋升方式就是考取执业（助理）医师资格证书，然而基于上面谈到的这类乡村医生本身专业医疗素质相对较低的问题，考取执业（助理）医师资格证书的难度还是非常大的。在晋升无望的情况下，乡村医生的工作积极性必然会大打折扣。

3.3 病患因素的原因分析

3.3.1 医疗知识普及不足，就诊贵问题依旧明显

病患拖延就诊观念的形成首先要归因于医疗知识普及不足。基于农村天然的封闭性，加之一些旧有的错误医学观念在农村代代相传，逐渐形成了一种只相信“老法子”的观念。诚然，诸如村卫生室、乡镇卫生院这些农村基层医疗卫生服务机构的基本职能不应仅局限于诊疗病患，开展现代医疗知识宣传和普及工作也是它们不可推卸的基本职能。

3.3.2 医疗事故责任认定程度不透明，医患双方沟通对话渠道不畅通

整体而言，乡村医生为广大村民提供的医疗卫生服务还是非常值得认可的，然而在“医患失和”的社会大背景之下，在乡村医生医疗事故责任认定过程中仍旧存在的一些问题，致使乡村医生无法避免地成了这场声讨的对象之一。而上述存在的问题一方面体现在医疗事故责任认定程序不透明，在实践中的具体表现就是责任认定主体往往只具有形式上的独立性，而实质上与乡村医生及其主管部门有着千丝万缕的联系。

4 乡村医生职业风险的规避建议

4.1 建立卫生室风险监督机制，对卫生室进行市场化改革

4.1.1 健全卫生室风险监督机制，建立专人风险检查制度

建立健全对卫生室环境卫生状况的风险监督检查机制，是提高乡村医生风险意识、规避乡村医生因卫生环境因素导致的职业风险的最为重要的方式。

4.1.2 扩大卫生室经营自主权，鼓励社会资本注入

在医疗经费紧张的情况下，倚仗国家加大对卫生室医疗设备的资金投入不免有些不切实际。笔者认为，改革卫生室固有体制，推动卫生室向民营化、社会化发展应该是一个方向。目前，卫生室在药品来源、药品价格、人员配置、财务收支等涉及所属乡镇卫生院等管理部门根本利益的事项均受到政府的严格管控，卫生室这种国有垄断性质的运营模式的问题在于不参与市场竞争，长此以往容易造成卫生室与市场环境的格格不入。

4.2 规范乡村医生管理秩序，扩宽乡村医生职业发展前景

4.2.1 健全乡村医生入职退出机制，统一治理在岗职业培训秩序

虽然《乡村医生从业管理条例》《执业医师法》对乡村医生的入职、退出、在岗培训机制做出了基本规定，然从整体来看，这些规定还是比较原则性，缺乏具体程序性规定，亦没有设置对乡村医生主管部门权力行使的监督机制。

4.2.2 建立乡村医生职业助理医师考试制度福利待遇纳入财政预算

若想从根本上解决乡村医生职业道德素养欠佳的问题，必须建立系统完备的乡村医生职业促进机制。

4.3 加强现代医学知识宣传普及，推动医疗责任认定公平公开

4.3.1 加强现代医学知识宣传普及，全面降低医疗服务费用

加强现代医学知识宣传普及是消除病患拖延就诊观念的首要举措。乡村医生应当协同乡镇卫生院承担起农村医学知识宣传普及的责任，制定医疗知识宣传普及具体指标要求，适当与其他党政宣传平台相配合，拓展医学知识宣传普及的方式方法。

4.3.2 严格贯彻医疗事故责任认定程序，加强责任认定程序监督

虽然《医疗事故处理条例》对医疗事故责任认定程序有较为详细的规定，但在具体执行过程中，效果往往并不理想。医疗事故发生后，相关部门必须严格按照国务院《医疗事故处理条例》对于医疗责任事故的技术鉴定、行政处理和监督、责任赔偿程序的规定开展相关工作；乡镇卫生院必须承担起作为卫生室唯一法人的相关责任，在法律规定的范围内尽可能地为乡村医生争取最大利益。

参 考 文 献

[1] 刘兰秋，赵然.我国乡村医生执业风险分担机制的构建研究[J].中国全科医学，2013，16（12）：4024-4026.