脉搏指示连续心排血量监测对脓毒症休克液体复苏的指导价值

刘建凌 张明 温振杰

[摘要] 目的 探索脉搏指示连续心排血量（PICCO）监测对脓毒症休克液体复苏指导价值。 方法 将广东省清远市人民医院ICU病房于2014年4月～2015年11月期间收治的由于脓毒症休克需要体液复苏的患者80例，采用随机数字表法分为PICCO组（n=39）和中心静脉压（CVP）组（n=41），分别采用PICCO和CVP两种血流动力学监测手段进行体液复苏指导，观察两组之间液体复苏量、不良事件（肺水肿、组织水肿、新发器官功能障碍发生率等）、使用血管活性药物时间、机械通气时间、入住ICU天数及28 d病死率的差异。 结果 PICCO组与CVP组尿量和APACHEⅡ入选时比较差异无统计学意义（P > 0.05）。PICCO组与CVP组6、12 h，3 d的尿量及1周内复苏液总量比较差异无统计学意义，APACHEⅡ评分虽较高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。PICCO组较CVP组肺水肿、新发器官功能障碍发生率明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。PICCO组较CVP组相比机械通气时间、入住ICU天数缩短，28 d病死率明显降低，多巴胺丁胺使用时间延长，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PICCO监测血流指标指导感染性休克的临床治疗具有良好的结果，值得进一步探讨和研究。

[关键词] 脓毒症休克；液体复苏；脉搏指示连续心排血量监测

[中图分类号] R631+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0120-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the value of pulse indicates a continuous cardiac output （PICCO） monitoring in guidelines for spesis shock liquid. Methods 80 cases with sepsis shock needed to liquid recovery treated in People's Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province from April 2014 to November 2015 were selected and divided into PICCO group （n=39） and central venous pressure （CVP） group （n=41） according to random number table method. They were respectively used two kinds of fluid recovery guidance to observe the liquid recovery amount， the incidence of adverse reactions （pulmonary edema and tissue edema， new incidence of organ dysfunction， etc.）， times of using vasoactive drug， times of mechanical ventilation and the length of ICU and mortality differences in 28 days. Results There was no significant difference of urine volume and APACHEⅡ between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference of 6 h， 12 h， 3 d and 1 weeks recovery liquid volume of urine between two groups， compared with CVP group， APACHE Ⅱ score of PICCO group was higher， but without significant difference （P > 0.05）. Compared with CVP group， pulmonary edema and incidence of organ dysfunction of PICCO group was significantly lower， with significant difference （P < 0.05）. Compared with CVP group， mechanical ventilation time， ICU admission days were shorten， and 28 days fatality rate was significantly lower， dopamine butylamine use time of PICCO group was extended， with significant difference （P < 0.05）. Conclusion PICCO monitor blood flow index to guide clinical treatment of septic shock has good effects， which is worthy of further discussion and research.

[Key words] Sepsis shock； Liquid recovery； Pulse indicator monitoring continuous cardiac output

感染性休克是ICU病房里最常见的严重综合征，因为多年来过高的发病率和死亡率以及其造成的多脏器功能衰竭的严重后果。体内液体由于感染因素造成的分布障碍是整个感染性休克的病理变化基础，同时对于其体液分布障碍的及时纠正也是ICU病房治疗感染性休克患者病变的基础和核心，早期的液体复苏在感染性休克的救治中显得尤为重要，在整个液体复苏过程的液体监测管理显得尤为重要[1]。随着科技的发展和仪器的革新，静脉压力、动态压力、容量指标甚至是微循环灌注的指标都可以通过监测仪器进行复苏监测，由于中心静脉压（CVP）测量的简便性一直是临床上常用于监测液体复苏的常用指标，但是由于其影响因素较大，不能准确地反映心脏前负荷，脉搏指示连续心排血量（PICCO）检测是近年来新兴监测心脏前负荷的新技术，以其影响因素较少，监测指标多、准确性好，越来越受到ICU医生的认可[2]。本研究通过观察PICCO与传统的CVP监测指导感染性休克患者的复苏治疗比较，观察两种指导方法在液体复苏量、不良事件（肺水肿、组织水肿、新发器官功能障碍发生率等）等指标的差异，从而评价PICCO监测技术的临床指导意义，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月～2015年11月广东省清远市人民医院收治的80例感染性休克患者作为研究对象，该研究经相关医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意，采用随机数字表法分为PICCO、CVP两组，其中PICCO组男25例，女14例，年龄16～74岁，平均（40.1±35.2）岁，腹腔部位出现感染的21例、胸腔发生感染的6例、重症性肺炎患者感染的6例、导管相关的感染3例、其他部位感染5例；CVP组男28例，女13例、平均年龄（40.5±35.3）岁，腹腔部位出现感染的21例、胸腔发生感染的6例，重症性肺炎患者感染的6例，导管相关的感染2例、其他部位感染3例。两组年龄、性别和感染部位分类比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：采用以下标准进行感染性休克的判断：①有明显的感染灶；②有全身性的炎症反应；③收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或较原来基础值下降40 mmHg经体液复苏后1 h不能回复或需要血管活性物质药物维持的患者；④伴有器官组织的低灌注，如尿量<30 mL/h，或有急性的意识障碍等；⑤血培养可能有致病微生物生长；⑥患者需要呼吸辅助治疗（无创或者有创），且休克时间≤1 d[3-4]。排除标准：①不符合纳入标准的非感染性休克患者；②由于介入导管部位严重烧伤患者；③由于某些原因不能进行股动脉以及锁骨下静脉穿刺的患者；④晚期癌症患者；⑤腹腔内出现活动性的大出血无法止血的患者；⑥患者患有心脏瓣膜反流。室间隔缺损、严重气胸等不能进行PICCO监测疾病的患者；⑦严重的凝血障碍的（包括血小板减少，血小板功能下降等）无法实施PICCO的患者[5-6]。

1.3 方法

CVP导管介入：采用Seldinger，穿刺法进行导管置入，通过经颈静脉留置双/三腔导管，导管一段连接换能装置与监护仪，进行中心静脉压的监测。注意事项：①确定双/三腔导管的回血通畅。②中心静脉的导管深度一般为13～15 cm。③穿刺部位及时进行缝合，用消毒纱布或者透明胶带进行局部覆盖，避免介入性感染。PICCO导管介入：同样采用Seldinger穿刺法进行导管置入，经过股动脉进行导入PICCO动脉单指标的动脉压力导管。注意事项：①应选择股动脉波动最强处下方2 cm作为穿刺点。②穿刺针回抽出现鲜红色血液为进行PICCO动脉压力导管导入。③穿刺部位及时进行缝合，用消毒纱布或者透明胶带进行局部覆盖，也是为了避免介入性感染。

1.3.1 体液复苏原则 所有患者在体液复苏均按照感染性休克的治疗指南进行，同时在补液的同时应该进行病因治疗。主要包括：机械通气、抗感染、电解质平衡的维持、营养支持等对症治疗法。以复方氯化钠、生理盐水进行体液补充，部分患者还需要输入红细胞悬液和白蛋白。

1.3.2 PICCO和CVP指导体液复苏方法的原则 PICCO组补液原则：当EVLW（血管外肺水）<3 mL/kg，GEDVI（全心舒张末期容积）<680 mL/m2时，则进行及时补液；当EVLW<7 mL/kg，而GEDVI>850 mL/m2时，则应该限制补液，当发生EVLW>7 mL/kg时，在限制液体输入的同时还要进行利尿剂的使用来对过量补液进行及时的纠正。在CI、GEF和dPmax检测值的基础上对多巴胺丁胺（血管活性药物）的使用量进行控制，在SVRI的检测值基础上对去甲肾上腺素（血管活性药物）进行调整和控制[7]。CVP 组的补液6 h理想目标位：CI>3.0 L/（min·m2），SVV<10%，GEDI在680～850 mL/m2，EVLW<7 mL/kg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h）；CVP组按照补液原则，以CVP的变化指导补液治疗，使CVP维持在8～12 mmHg，当CVP<8 mmHg时，则积极补液；当CVP>12 mmHg时，则限制补液[8]。在这个基础上给予血管活性药物治疗，使患者平均动脉压（MAP）维持在65 mmHg以上。6 h的理想目标为：CVP为8～12 mmHg；MAP为65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）。

1.4 观察指标

APACHEⅡ：采用重症医学的APACHEⅡ表对患者进行评分，包括：急性生理学评分（APS）共12项生理参数、年龄评分（从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分）和慢性健康评分3个部分，分值范围0～71分，分值越高说明病情越重。观察复苏液体总量、尿量情况、不良事件（肺水肿、组织水肿、新发器官功能障碍）发生率、使用活性血管药物的时间、机械通气时间、入住ICU天数及28 d病死率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.00统计软件包对数据进行整理和分析，计量资料以均数±标准差（x±s）进行表示，计量资料独立两组之间的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICCO组和CVP组不同时间的指标变化情况

PICCO组与CVP组尿量和APACHEⅡ入选时比较差异无统计学意义（P > 0.05）。PICCO组与CVP组6、12 h，3 d的尿量及1周内复苏液总量比较差异无统计学意义，APACHEⅡ评分虽较高，但差异也无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2两组不良事件的发生率比较

两组组织水肿发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。PICCO组较CVP组相比肺水肿、新发器官功能障碍发生率明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3两组主要转归指标比较

PICCO组较CVP组机械通气时间、入住ICU天数缩短，28 d病死率明显降低，多巴胺丁胺使用时间延长，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组去甲肾上腺素使用时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

感染性休克是ICU患者死亡的重要原因之一，是ICU临床医生面临的主要难题，感染性休克的主要表现就是感染后出现的难以纠正的持续性低血压以及靶器官损害。感染性休克的主要病理机制是当发生不同原因的感染时由于炎症介质对外周微小血管的破坏，造成组织的灌注不足，氧供下降进一步发展为多功能脏器的衰竭，造成患者的死亡[9]。及时正确地补液和血管活性药物的正确使用成为感染性休克患者病情及时缓解的重要手段。由于感染者的血管通透性发生了变化，补液复苏终点的确定成为了ICU补液的关键，补液量不够会造成疾病的持续恶化，过多的补液同时会增加急性心力衰竭和急性肺水肿发生的可能，所以血液动力学的指标正确和及时监测对于临床的补液复苏和血管活性药物的使用显得尤为重要[10-11]。

近年来由于CVP测量的简便，是一直用于评价血管容量状态的指标[12]。但部分研究表明，CVP与血容量的相关性较低。PICCO是近年来新提出用来检测心脏前负荷的新指标，是一种将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法，通过往体内置入中心静脉导管和带温度感知器的特制动脉导管，同时将导管与PICCO心输出量模块和压力传感器相连，利用的原理是心搏出量同主动脉压力曲线收缩面积呈现正相关，主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排出量均值作为参考正常数[13-14]。相比于CVP具有更多的测量指标如肺水指数（ELWI）、心脏舒张期指数（GETI）等，能对液体参数进行综合性的分析，准确地指导临床用药；更好地降低创伤性，减少血栓的发生[15-17]。

本次研究结果中发现PICCO组与CVP组在尿量、一周内复苏总量评分上不存在差异，在不良事件发生上，PICCO组肺水肿和多脏器的功能损伤明显少于CVP组。由于PICCO监测中ELWI指标对于肺部液体的监测以及及时治疗极为重要，通过对GETI指标的监测能更好地指导血管活性药物的使用时间和用量，进而避免多功能脏器衰竭发生的可能性[18-19]。通过对患者预后指标（机械通气时间、入住ICU天数、28 d病死率）的观察发现，经过PICCO指标进行指导的休克补液更加优于CVP指导用液体。通过观察APACHEⅡ评分、复苏补液前差异、用药量和一周内补液量观察可发现，用同等的药物和液体量能够治疗更严重的休克状况，更加突出PICCO监测指导的优势所在[20]。

综上所述，PICCO监测血流指标指导感染性休克的临床治疗具有良好的效果，值得进一步探讨和研究。

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（收稿日期：2015-11-01 本文编辑：赵鲁枫）