腹腔镜微创远端胃癌D2根治术治疗老年胃癌的效果及其对免疫功能、低氧诱导因子—1α

汪昱 游红勇 刘东涛 陈智敏 赵昕波 李海 孙坤

[摘要] 目的 探讨腹腔镜微创远端胃癌D2根治术治疗老年胃癌的效果及其对免疫功能、低氧诱导因子-1α（HIF-1α）和结肠癌转移相关基因1（MACC1）表达的影响。 方法 选取2009年2月～2013年8月于四川省崇州市人民医院诊治的78例老年胃癌患者为研究对象，采用随机数字表法分为腹腔镜微创远端胃癌D2根治术组（微创组）和开腹远端胃癌D2根治术组（传统组），每组各39例，比较两组患者的近远期疗效、并发症情况、治疗前后免疫功能、HIF-1α和MACC1表达水平。 结果 微创组患者术中出血量少于传统组，胃肠道功能恢复时间短于传统组，并发症发生率低于传统组（P < 0.05）；两组患者手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者平均生存时间、1年生存率、2年生存率和局部复发与转移率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者治疗后IgM、IgG、CD4+和CD4+/CD8+水平较治疗前升高，CD8+、HIF-1α和MACC1水平较治疗前降低，且微创组上述指标的改善程度明显优于传统组（P < 0.05）；两组患者治疗前后IgA和CD3+水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 腹腔镜微创远端胃癌D2根治术可显著提高老年胃癌患者的近期临床疗效，改善患者免疫功能，抑制肿瘤相关基因HIF-1α和MACC1的表达。

[关键词] 腹腔镜；胃癌；免疫功能；低氧诱导因子-1α；结肠癌转移相关基因1

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0021-04

[Abstract] Objective To explore efficacy of laparoscopic minimally invasive distal D2 gastrectomy in the treatment of elderly gastric cancer and its influnce on the expression of immune function， hypoxia inducible factor-1α （HIF-1α） and metastasis-associated in colon cancer 1 （MACC1）. Methods 78 cases of elderly patients with gastric cancer from February 2009 to August 2013 in People′s Hospital of Chongzhou City， Sichuan Province were selected as research objects and divided into laparoscopic minimally invasive distal D2 radical resection group （minimally invasive group） and D2 radical resection group （traditional group） by using the random number table method， each group had 39 cases. The short- term and long-term clinical efficacy， complications， the immune function and the levels of HIF-1α and MACC1 before and after treatment were compared between two groups. Results The intraoperative bleeding volume of minimally invasive group was less than that of traditional group， gastrointestinal function recovery time of minimally invasive group was shorter than that of traditional group， incidence rate of adverse reaction in minimally invasive group was lower than that in traditional group （P < 0.05）. There were no significant differences on the operation time and the number of lymph node dissection between two groups （P > 0.05）. The average survival time， 1 year survival rate， 2 year survival rate and local recurrence rate between two groups were compared， with no significant differences （P > 0.05）. After treatment， the levels of IgM， IgG， CD4+ and CD4+/CD8+ in two groups were significantly higher than those before treatment， the levels of CD8+， HIF-1α and MACC1 in two groups were significantly lower than those before treatment， the improvement of these indicators of minimally invasive group were better than those in traditional group （P < 0.05）. There were no significant differences on the levels of IgA and CD3+ in two groups before and after treatment （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive distal D2 gastrectomy can significantly improve the short-term clinical efficacy of elderly patients with gastric cancer， improve the immune function and inhibit the expression of tumor related genes HIF-1α and MACC1.

[Key words] Laparoscope； Gastric cancer； Immune function； Hypoxia inducible factor-1α； Metastasis-associated in colon cancer 1

据统计，全球约有2/3的胃癌发生在发展中国家，其中有42%的病例发生在我国，占全国全部肿瘤的14.33%[1]。腹腔镜辅助胃癌D2根治术是当前治疗的主要方式，具有术中出血量少、术后恢复速度快等优点[2-3]，但针对免疫力、抵抗力和耐受力均普遍偏低的老年胃癌患者，该手术方式是否有良好的治疗效果仍存在一定争议[4]。据此，本研究主要探讨腹腔镜微创远端胃癌D2根治术的近远期临床效果及其对免疫功能、低氧诱导因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）和结肠癌转移相关基因1（metastasis-associated in colon cancer 1，MACC1）表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年2月～2013年8月于四川省崇州市人民医院诊治的78例老年胃癌患者为研究对象，其中男42例，女36例，年龄61～79岁，平均（63.26±5.94）岁。所有受试对象均经胃镜和组织病理学确诊。TNM分期[5]：Ⅰ期26例，Ⅱ期44例，Ⅲ期8例；浸润深度：T2者49例，T3者29例；肿瘤部位：胃窦36例，胃体28例，贲门14例；病理类型：乳头状管状腺癌23例，低分化腺癌19例，黏液腺癌15例，印戒细胞癌21例。采用随机数字表法将受试对象分为腹腔镜微创远端胃癌D2根治术组（微创组）和开腹远端胃癌D2根治术组（传统组），每组各39例。

纳入标准：①KPS功能评分>70分；②心、肝、肾、肺功能检查及血液常规等均未发现显著异常；③未罹患免疫系统、心血管系统或神经系统疾病，无严重感染、肝炎、结核和慢性疾病等；④术前3个月内未行放疗或化疗等其他特殊治疗；⑤合并其他手术治疗禁忌证者；⑥预计生存时间>6个月。排除标准：①肿瘤出现周围组织器官转移或远处转移；②复发或再发者；③术后未进行正规中和治疗或失访。研究方案通过医院伦理委员会批准，且所有患者均自愿参与本研究项目，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 微创组 采用腹腔镜微创远端胃癌D2根治术：行气管插管全身麻醉，将脐孔作为观察孔，左腋前线肋缘下为主操作孔，分别清扫周围第4、6组淋巴结，第7、8a、9、11组，切除残留的小网膜，清扫第1、3组淋巴结，继续清扫第15组淋巴结，解剖胃右动脉，清扫第5、12a、12b组淋巴结；随后向上剥离横结肠系膜并清扫静脉根部的淋巴组织（第14v组），利用圆形吻合器行胃-十二指肠吻合，完成切口外消化道的切除与重建，放置引流管后关闭腹腔。

1.2.2 传统组 采用开腹远端胃癌D2根治术：参照日本胃癌协会第3版《胃癌处理规约》行胃切除及胃周围淋巴结D2清扫术[6]。

1.3 近远期临床疗效指标

详细观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、胃肠道功能恢复时间及术后并发症的发生情况；术后随访观察两组患者的总生存时间、1年和2年生存率、局部复发与转移率。

1.4 免疫功能指标

采用速率散射免疫比浊法测定血清中IgA、IgM和IgG水平，检测仪器7600-020型生化分析仪购自日立仪器（上海）有限公司，配套试剂盒由上海荣盛生物技术有限公司提供。T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）的变化情况由美国贝克曼尔特流式细胞仪检测，采用Cell Quest Pro软件进行数据采集和分析。

1.5 HIF-1α和MACC1表达检测

利用酶联免疫吸附试验检测血清HIF-1α和MACC1的表达水平，检测试剂盒均购于美国Cell Signaling Technology有限公司。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，生存时间采用Kaplan-Meier法，采取Log-rank检验分析两组间差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者近期临床疗效比较

微创组患者术中出血量明显少于传统组，胃肠道功能恢复时间明显短于传统组（P < 0.05）；两组患者手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较

微创组并发症发生率明显低于传统组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者远期临床疗效比较

两组患者平均生存时间、1年生存率、2年生存率、局部复发与转移率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3和图1。

2.4 两者患者治疗前后免疫功能指标比较

两组患者治疗后的IgM、IgG水平较治疗前升高，微创组改善程度优于传统组（P < 0.05）；两组患者治疗前后组间及组内IgA水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 两组患者T细胞亚群、HIF-1α和MACC1表达水平比较

两组治疗后CD4+、CD4+/CD8+较治疗前升高，CD8+、HIF-1α和MACC1水平较治疗前降低（P < 0.05），且微创组上述指标的改善程度均显著优于传统组（P < 0.05）；两组患者治疗前后组间及组内CD3+水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

腹腔镜辅助胃癌D2根治术是临床手术治疗胃癌的主要方式[7-10]。本研究以老年胃癌为研究对象，探讨比较了两种手术方式的近远期临床效果，结果发现，微创组的术中出血量少于传统组，胃肠道功能恢复时间短于传统组，并发症发生率低于传统组，充分体现了微创手术创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，这与既往报道结果基本一致[11-15]。本研究随访观察显示，两组患者的1年生存率、2年生存率、平均生存时间和局部复发与转移率比较，差异无统计学意义，这可能与纳入研究的样本量偏少有关。

CD3+、CD4+和CD8+的表达改变是反映胃癌细胞免疫调节状态的关键指标[16-18]。本研究结果显示，两组治疗后CD4+和CD4+/CD8+较治疗前升高，CD8+较治疗前显著下降，而CD3+则无明显变化，且微创组上述指标的改善幅度优于传统组，提示腹腔镜辅助胃癌D2根治术对细胞免疫的影响更为显著，有利于患者术后免疫功能的恢复。此外，本研究还同时检测了血清免疫功能指标IgA、IgM和IgG的变化情况，结果发现，两组患者治疗后IgM、IgG水平较治疗前明显升高，且微创组的改善程度明显优于传统组，该结果趋势与T淋巴细胞亚群测定结果基本一致，进一步印证了腹腔镜辅助的手术方式可能对患者的免疫促进效应更显著。

HIF-1α是缺氧环境的重要调节因子，具有反映肿瘤患者免疫功能的潜在作用[19-21]。本研究结果发现，两组治疗后HIF-1α的水平明显降低，一方面提示肿瘤细胞的生长受到遏制，另一方面说明患者的免疫功能处于恢复状态。MACC1是Stein等[22]2009年发现的一种肿瘤相关基因，MACC1的异常表达具有提示肿瘤是否发生转移的作用，可作为评价预后的独立指标。本研究结果还发现，两组治疗后MACC1表达水平明显降低，且微创组的降低程度较传统组明显，提示微创组的发生转移概率可能相对较低，且预后较好。

[参考文献]

[1] 李雪平，惠起源.胃癌发生部位变化的流行病学研究进展[J].中国医药导报，2014，11（17）：160-162.

[2] Mohri Y，Yasuda H，Ohi M，et al. Short-and long-term outcomes of laparoscopic gastrectomy in elderly patients with gastric cancer [J]. Surg Endosc，2015，29（6）：1627-1635.

[3] 王轶群.腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的疗效分析[J].中国现代普通外科进展，2014，17（7）：537-539.

[4] Qiu JF，Yang B，Fang L，et al. Safety and efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer in the elderly [J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（10）：3562.

[5] Seevaratnam R，Cardoso R，Mcgregor C，et al. How useful is preoperative imaging for tumor，node，metastasis（TNM）staging of gastric cancer A meta-analysis [J]. Gastric Cancer，2012，15（1）：3-18.

[6] 日本胃癌学会.胃癌治疗指南[M].3版.东京：金源出版株式会社，2010，7-20.

[7] Miyasaka Y，Nabae T，Yanagi C，et al. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the eldest elderly patients with gastric cancer [J]. Hepatogastroenterology，2014，61（132）：1133-1137.

[8] 曹永宽，周均，刘立业，等.手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌D2根治术的临床对照研究[J].中国普外基础与临床杂志，2013，19（11）：1208-1212.

[9] 桂林.腹腔镜辅助胃癌D2根治术学习曲线研究[J].中国实用外科杂志，2013，33（2）：146-149.

[10] 延学军.腹腔镜辅助下近端胃癌D2根治术的近期疗效分析[J].中国现代医生，2015，53（21）：36-38.

[11] Kumagai K，Hiki N，Nunobe S，et al. Potentially fatal complications for elderly patients after laparoscopy-assisted distal gastrectomy [J]. Gastric Cancer，2014，17（3）：548-555.

[12] 罗武凌.开腹与腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术对进展期胃癌的近期疗效分析[J].重庆医学，2013，42（19）：2222-2224.

[13] 吴黎敏，张国烈，林庆凡，等.腹腔镜辅助胃癌D2根治术与开腹手术的病例对照研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（15）：43-45.

[14] Park DJ，Han SU，Hyung WJ，et al. Long-term outcomes after laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer：a large-scale multicenter retrospective study [J]. Surg Endosc，2012，26（6）：1548-1553.

[15] 李永良.腹腔镜胃癌D2根治术在进展期胃癌中的应用探讨[J].中国现代医生，2015，53（4）：26-28.

[16] Saito H，Kuroda H，Matsunaga T，et al. Increased PD-1 expression on CD4+ and CD8+ T cells is involved in immune evasion in gastric cancer [J]. J Surgic Oncol，2013，107（5）：517-522.

[17] 童明宏，邵俊，陈燕红，等.CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平在胃癌患者外周血中的变化[J].检验医学，2012，27（6）：445-447.

[18] 郄燕.胃癌患者CD4+CD25+Foxp3+调节性T淋巴细胞数量和分布的研究[J].国际检验医学杂志，2013，34（5）：545-547.

[19] 徐园，姚海波，金益，等.JMJD2C和HIF-1α在胃癌组织中的表达及其临床意义[J].中华医学杂志，2013，93（42）：3375-3378.

[20] 石燕，陈丽，王治宽，等.Ⅰ-Ⅲ期胃癌中VEGF、HIF-1α和TGF-β1表达的临床意义及其预后价值[J].临床肿瘤学杂志，2013，18（4）：310-316.

[21] 刘伟，安杰，侯会池，等.HIF-1α及CD68在胃癌组织中的表达及其临床意义[J].中国现代普通外科进展，2014， 17（7）：516-519.

[22] Stein U，Walther W，Arlt F，et al. MACC1，a newly identified key regulator of HGF-MET signaling，predicts colon cancer metastasis [J]. Nat Med，2009，15（1）：59-67.

（收稿日期：2015-11-23 本文编辑：李亚聪）