右室长轴应变对心脏再同步化治疗效果的预测价值

吕文青 智光 王晶 周肖 刘峻松

[摘要] 目的 评价右室收缩功能对心脏再同步化治疗（CRT）效果的预测价值。 方法 选取2010年1月～2014年12月因心功能不全在解放军总医院植入CRT的患者65例。收集患者术前和术后6个月的临床资料和超声心动图指标，反映右室功能的指标包括右室收缩期长轴峰值应变（RVSLS）、右室面积变化分数（RVFAC）、三尖瓣瓣环收缩期位移（TAPSE）。按照CRT的超声反应将患者分为CRT治疗反应组和CRT治疗无反应组，比较两组的临床资料，分析患者右室收缩功能与CRT治疗效果的相关性，通过受试者工作特征曲线（ROC）分析得出指标的界值、灵敏度和特异度。 结果 65例患者中最终纳入60例，其中CRT治疗反应组38例（63%），治疗无反应组22例（37%）。RVSLS、RVFAC、TAPSE与CRT治疗效果有关（P < 0.01）。多变量Logistic回归模型及ROC结果显示：RVSLS可作为最有效预测指标（OR = 3.55，95%CI：2.34～5.47，P < 0.01），界值为RVSLS>17%，灵敏度为78.8%，特异度为76.3%。 结论 右室收缩功能可作为CRT效果的预测因子。

[关键词] 心脏再同步化治疗；心力衰竭；超声心动图；心肌

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0064-04

[Abstract] Objective To evaluate the predictive value of right ventricular systoliclongitudinal strainare on effect of reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy （CRT）. Methods From January 2010 to December 2014， in Chinese PLA General Hospital， 65 heart failure patients with CRT were selected. Echocardiographic and clinical data before implantation and 6 months after implantation were collected， reflecting right ventricular function index including RVSLS， RVFAC， TAPSE. Patients were divided into CRT response group and CRT non-response group according to echocardiographic response， the clinical data of two groups were compared， the correlation between right ventricular contractility and CRT effect， cut-off level， sensitivity and specificity were got by ROC. Results In 65 patients， 60 cases were intaken， 38 cases （63%） were in CRT response group， 22 cases （37%） were in CRT non-response group. RVSLS， RVFAC， TAPSE had correlation with CRT effect （P < 0.01）. Multiple Logistic analysis and ROC result identified that RVSLS was as the independent predictor of reverse remodeling （OR = 3.55， 95%CI： 2.34-5.47， P < 0.01）， cut off values was RVSLS>17%， sensitivity was 78.8%， and specificity was 76.3%. Conclusion Right ventricular systolic function can be as predictor of CRT effect.

[Key words] Cardiac resynchronization therapy； Heart failure； Echocardiography； Myocardium

心脏再同步化治疗（CRT）是目前难治性心力衰竭的治疗手段之一，CRT是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩，从而改善心衰患者房室间、心室间和心室内失同步性，可减轻二尖瓣反流，逆转心室重构，缓解心衰症状，降低病死率[1]。目前指南更新了CRT的入选标准，将CRT的Ⅰ类适应证拓展至轻度心功能不全的患者。其Ⅰ类适应证为：最佳药物治疗基础上纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅲ级，左室射血分数（LVEF）<35%，非右束支阻滞导致的QRS>150 ms，窦性心律的中重度心衰患者需植入CRT，适应证拓宽后将有更多的心衰患者得到CRT治疗。仍有近30%接受CRT治疗的患者不能从中获益[2]，探求更有效的筛选指标是需要面对和解决的问题。心衰患者左室功能水平与CRT治疗预后密切相关[3]。近年研究表明右室收缩功能水平也是终末期心衰患者预后的独立预测因子[4]，右室收缩功能不全患者对CRT治疗的反应性可能也较差。但目前利用右心室评价指标用于评价CRT预后的临床研究较少，这也是本研究的出发点：研究应用速度向量成像技术（velocity vector imaging，VVI）对心衰患者右心室收缩形变进行评估，以探究右心室长轴应变对CRT治疗效果的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2014年12月于解放军总医院因心功能不全接受CRT治疗的心衰患者65例。所有患者均符合：NYHA Ⅱ～Ⅳ级，经积极药物治疗后临床症状无明显改善；心电图QRS间期≥120 ms；LVEF≤35%；接受研究要求的术后随访。排除：严重窦性心动过缓，心房颤动，心房扑动，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等心律失常；严重瓣膜病、心肌病；急性冠脉综合征；入选前6周内行冠脉搭桥术或冠脉介入治疗；肝肾功能衰竭、脑卒中等其他严重伴随疾病。与患者交待研究内容后，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

分别采集患者CRT术前2周、术后6个月的临床数据和超声心动图资料。CRT治疗有效标准为术后6个月左室收缩末容积（LVESV）减少≥15%[5]，根据此标准将患者分为CRT治疗反应组和CRT治疗无反应组。

1.2.1 临床资料收集 主要包括NYHA分级、药物治疗情况、心率、血压、6 min步行试验距离、心电图QRS波时限和形态。

1.2.2 超声心动图检查仪器 西门子公司SC2000超声诊断仪，配备VVI 3.0分析软件。患者静息状态下左侧卧位，同步记录心电图，心尖四腔切面完整采集二维图像，帧频60～90 帧/s，调整探头、增益等参数清晰显示右心室心内膜边界，嘱患者屏气，采集连续3个心动周期动态图像，存储留待分析。所有参数值取3次测量均值。

1.2.3 常规心脏功能分析和参数 胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末内径（LVEDD），心尖四腔及两腔切面双平面Simpson法测量LVESV、左室舒张末容积（LVEDV）并计算LVEF，各参数值应用体表面积进行标化。心尖四腔切面描记右室舒张末和收缩末面积计算右室面积变化分数（RVFAC），M型超声测量三尖瓣瓣环收缩期位移（TAPSE）。

1.2.4 VVI分析和参数 采用SC2000VVI 3.0分析软件，收缩末期分别手动勾画右室心内膜边界，软件将右室游离壁划分为3个节段并自动完成心动周期内心内膜边界追踪分析显示右室长轴应变曲线并计算出右室收缩期长轴峰值应变（RVSLS）。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。应用二分类变量Logistic回归分析评价各参数与CRT治疗结果的相关性，各参数预测治疗结果的特异度、敏感度和界值应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床资料

65例入组患者中，1例缺少随访的超声心动图资料，2例超声图像质量较差，2例死亡，上述患者排除出研究，最终纳入60例。

CRT术后6个月，38例（63%）患者LVESV减少≥15%，为CRT治疗反应组，余22例为CRT治疗无反应组。两组患者性别、年龄、病因、患者服药差异无统计学意义（P > 0.05），尽管CRT治疗反应组心电图左束支传导阻滞（LBBB）患者较多、LVEF较高，但与CRT治疗无反应组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。CRT治疗反应组患者RVSLS、RVFAC、TAPSE均高于CRT治疗无反应组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 CRT治疗效果的预测因素

通过二分类多元Logistic回归分析结果中RVFA、RVSLS与CRT治疗效果明显相关（表2～3）。ROC分析中RVSLS灵敏度和特异度最高，分别为78.8%和76.3%，AUC最大为0.813，界值为17%。见图1。

3 讨论

CRT治疗约有1/3的患者无反应，造成这种现象的原因可能有：病因、左室电极放置位置、心功能等[6]。如缺血性心肌病患者，心肌存在不同程度缺血现象，故心肌舒缩功能下降，且已经发生心肌梗死的患者，心肌瘢痕的存在使患者对 CRT 不能达到很好的应答。在本研究中，CRT植入术后约27%的患者出现无反应的现象，符合既往研究CRT植入术后无反应的发生率[7]。本研究应用二维速度向量成像技术对CRT患者右心室收缩形变功能进行评估，发现右心室长轴应变可独立预测患者CRT治疗的效果，右心功能不全的患者对CRT治疗的反应性不佳。

由于右室结构复杂，早先对右室结构功能研究甚少，认为右心对于维系正常的心脏功能是微不足道的。近年来通过国内外的大量研究，人们逐渐认识到右室功能的重要性，右心功能对于患者的临床转归有着决定性的作用。

既往研究应用 TAPSE、RVFAC来评价右室收缩功能，并探讨右心收缩功能与CRT患者反应性的关系，结果表明二者明显相关[7]。即使CRT植入患者的左室同步性得到改善，若患者存在右心功能不全，CRT仍不能逆转左室重构，改善临床症状[8]。本研究同样发现这两个可作为CRT治疗效果的预测因子，但其ROC曲线下面积明显低于RVSLS，可能是由于以下两方面的原因，虽然M型测量的TAPSE不失为一种评价心衰患者右室功能的简单、快捷、无创方法，但是TAPSE的获得有角度依懒性，仅反映右室局部的收缩功能[9]。右室结构复杂，肌小梁较多，不易准确地判断内膜边界，可能会导致RVFAC的测量准确性差[10]。而速度向量成像是建立在二维斑点追踪技术上的心肌形变分析方法，它克服了多普勒的角度依赖性，能更加客观准确地评价心肌整体和局部收缩功能[11]。有研究指出，难治性心衰患者的右室收缩期长轴应变与导管测量的右室搏功指数（RVSWI）相关性明显高于常规右室功能指标[12]。同样在本研究中发现RVSLS变预测价值最高，认为RVSLS>17%是逆转左室重构的有效预测因子。该结论与相关研究一致，其研究指出RVSLS<18%是CRT患者全因死亡率和心脏移植发生率的独立预测因子[13]。

CRT治疗效果受患者右室功能水平的影响，慢性心力衰竭患者，随着病情进展会出现肺动脉压升高，最终导致右心的后负荷增加[14]。左心室扩大、心肌相对供血不足、传导阻滞等因素使室间隔收缩功能下降，导致右心室各节段收缩不同步，影响右心输出量[15]。前后负荷增加可导致右心室扩大，心肌纤维化，心肌收缩力下降[16]。有学者指出：随右室心肌纤维化程度增加，右室长轴应变降低[9]。尽管CRT改善了左室的收缩功能，但由于右心衰竭也不能增加心输出量，患者症状难以得到缓解[17]。同时右心衰竭也会引起机体神经内分泌系统的变化，可导致液体潴留和左室重构，从而影响患者CRT治疗的反应性[18]。

本研究利用速度向量成像技术对患者右室功能进行评估，期望找到预测CRT治疗反应性的可行方法以应用于临床，为慢性晚期心力衰竭患者的治疗决策提出有效合理的指导性建议，使更多患者从CRT中获益，降低晚期心衰患者的再住院率和总医疗花费，提高社会经济效益。

[参考文献]

[1] Cleland JG，Daubert C，Erdmann E，et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure [J]. N Engl J Med，2005，352（15）：1539-1549.

[2] Khatib M，Negishi K，Grimm RA，et al. EAARN score，a predictive score for mortality in patients receiving cardiac resynchronization therapy based on pre-implantation risk factors [J]. Eur J Heart Fail，2014，16（7）：802-809.

[3] Park JH，Jorgensen PG，Jensen JS，et al. Echocardiographic predictors of reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy and subsequent events [J]. Circ Cardiovasc Imaging，2013，6（6）：864-872.

[4] Kyriacou A，Pabari PA，Francis DP. Cardiac resynchronization therapy is certainly cardiac therapy，but how much resynchronization and how much atrioventricular delay optimization？ [J]. Heart Fail Rev，2012，17（6）：727-736.

[5] Sengelov M，Adamopoulos S，Anker SD，et al. Global longitudinal strain is a superior predictor of all-cause mortality in heart failure with reduced ejection fraction [J]. JACC Cardiovasc Imaging，2015，13（3）：1734-1745.

[6] Sade LE，Leon AR，Tavazzi L，et al. Right ventricularfunction is a determinant of long-term survival after cardiac resynchronization therapy [J]. J Am Soc Echocardiogr，2013，26（7）：706-713.

[7] Field M，Gavazzi A，Campana C，et al. Right ventricular dysfunction and adverse outcome in patients with advanced heart failure [J]. J Card Fail，2006，12（8）：616-620.

[8] McMurray JJ，Doppalapudi H，Kay GN，et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC [J]. Eur J Heart Fail，2012，14（8）：803-869.

[9] Anguita M，Doppalapudi H，Kay GN，et al. Comments on the ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. A report of the Task Force of the Clinical Practice Guidelines Committee of the Spanish Society of Cardiology [J]. Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2012，65（10）：874-878.

[10] Chung ES，Moss AJ，Hall WJ，et al. Results of the predictors of response to CRT （PROSPECT）trial [J]. Circulation，2008，117（20）：2608-2616.

[11] Yu CM，McElderry HT，Plumb VJ，et al. Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy-current and future perspectives [J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16（10）：1117-1124.

[12] Ghio S，Lisi M，Righini F M，et al. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure [J]. J Am Coll Cardiol，2001，37（1）：183-188.

[13] Tabereaux PB，Parkhomenko A，Pieske BM，et al. Limited response to cardiac resynchronization therapy in patients with concomitant right ventricular dysfunction [J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2010，21（4）：431-435.

[14] Scuteri L，Banya W，Mohiaddin RH，et al.Relevance of echocardiographic evaluation of right ventricular function in patients undergoing cardiac resynchronization therapy [J]. Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（8）：1040-1049.

[15] Alpendurada F，Guha K，Sharma R，et al. Right ventricular dysfunction is a predictor of non-response and clinical outcome following cardiac resynchronization therapy [J]. J Cardiovasc Magn Reson，2011，13：681-688.

[16] Goldenberg I，Moss AJ，Hall WJ，et al. Predictors of response to cardiac resynchronization therapy in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy （MADIT-CRT）[J]. Circulation，2011，124（14）：1527-1536.

[17] Cameli，M，Lisi M，Righini FM，et al. Speckle tracking echocardiography as a new technique to evaluate right ventricular function in patients with left ventricular assist device therapy [J]. J Heart Lung Transplant，2013，32（4）：424-430.

[18] Lisi M，Cameli M，Righini FM，et al. RV Longitudinal deformation correlates with myocardial fibrosis in patients with end-stage heart failure [J]. JACC Cardiovasc Imaging，2015，8（5）：514-522.

（收稿日期：2015-12-02 本文编辑：苏 畅）