腹腔镜TME与开腹TME治疗老年中低位直肠癌的短期疗效比较

周应舒 朱明达 高晶晶 殷红专 尹剑桥 闫兆鹏 苏琪

[摘要] 目的 比较腹腔镜下全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）与开腹TME治疗老年中低位直肠癌的短期疗效。 方法 随机选取我院2013年1月～2015年1月间的125例中低位直肠癌的老年患者，并随机分为试验组（65例）和对照组（60例）。对照组采用开腹TME，试验组采用腹腔镜下TME，比较两组的短期疗效。 结果试验组的其他术中指标和术后指标均优于对照组（P<0.05）；其中试验组的术后感染率（1.54%）低于对照组（8.33%）（P<0.05）；试验组的并发症发生率（7.70%）低于对照组（35.00%）（P<0.05）。 结论 较之开腹TME，腹腔镜下TME全面改善术中和术后指标，减少手术损伤，提升保肛率，促进术后恢复，减少并发症的发生。

[关键词] 腹腔镜；开腹手术；TME；中低位直肠癌；短期疗效

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0040-03

[Abstract] Objective To compare the short-term efficacy of laparoscopic TME and laparotomy TME on treating elderly patients with median and low colorectal cancer. Methods 125 cases of elderly patients with median and low colorectal cancer in our hospital between January 2013 and January 2015 were randomly selected and were randomly divided into the experimental group（65 cases） and the control group （60 cases）. The control group was treated with Laparotomy TME， while the experimental group was treated with laparoscopic TME. The short-term efficacy of the two groups was compared. Results Intraoperative and postoperative indicators indexes of the experimental group were better than those of the control group（P<0.05）； the infection rate of the experimental group （1.54%） was lower than that of the control group（8.33%） （P<0.05）；the complication rate of the experimental group （7.70%） was lower than that of the control group（35.00%）（P<0.05）. Conclusion Compared with laparotomy TME， laparoscopic TME can improve the overall indexes during and after surgery， reduce surgical trauma， improve sphincter preservation rate， promote postoperative recovery and reduce complication rate.

[Key words] Laparoscopy； Laparotomy； TME； Median and low colorectal cancer； Short-term efficacy

全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）目前被视为治疗中、下段直肠癌的金标准。考虑到老年患者手术耐受力普遍较低，临床逐渐选用腹腔镜TME以减少直肠癌患者的手术创伤，但其治疗优势仍有待探讨。与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术治疗的肿瘤根治性、高效性和安全性在国内外的众多RCT中已获得证实，具有手术切口小、胃肠道损伤低、术后恢复快等特点。针对老年中低位直肠癌患者机体状态差、腹腔环境脆弱复杂、免疫功能低等特点，腹腔镜TME更有助于老年中低位直肠癌患者的疗效改进和恢复。本研究即选取我院2013年1月～2015年1月期间的125例中低位直肠癌老年患者，并针对开腹和腹腔镜下TME的疗效进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2013年1月～2015年1月125例中低位直肠癌的老年患者，并随机分为试验组（65例）和对照组（60例）。试验组中，男43例，女22例；年龄60～80岁，平均（67.1±8.4）岁。对照组中，男36例，女24例；年龄60～81岁，平均（68.5±8.4）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①经病理学和影像学诊断确诊为中低位直肠癌的患者；②年龄≥60岁，且手术耐受；③患者及患者家属知情后同意纳入研究且配合随访者；④上报我院医学伦理会后获批。排除标准：①合并其他脏器功能性病变或血液疾病或代谢疾病；②手术不耐受者。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜下TME 试验组行腹腔镜下TME，全麻，气腹压为12～15 mmHg，穿刺后置入10 mm Trocar，右髂前上棘与脐连线中外1/3处为主操作孔，脐下0.5 cm为辅助操作孔，脐上0.5 cm为观察孔。查明腹腔状态和肿瘤情况，行中间入路，分离肠系膜，解剖肠系膜下血管并于根部结扎、切除，注意保护盆腔神经丛，锐性分离疏松结缔组织，切断直肠系膜。于肿瘤下方2～5 cm切断直肠，纵形切开入腹，放入切口保护器，将肿瘤周围肠管取出，于肿瘤上方10 cm切断结肠。取出标本后，缝合、还纳、建立气腹，低位结肠-直肠吻合由吻合器经肛门插入后激发完成。

1.3.2 开腹TME 对照组采用开腹TME，开腹后切除术式与试验组相同。

1.4 短期观察指标

统计两组患者的麻醉时间、手术时间、术中出血量、手术切口、手术部位、保肛率等术中指标；术后，记录患者的引流管拔除时间、术后镇痛时间、恢复排气、进食、下床活动时间和住院时间；于治疗全程观察患者的并发症发生情况和死亡病例。

1.5 统计学方法

选用SPSSl9.0软件，计数资料均以[n（%）]表示，组间比较选用χ2比较；计量资料均以（x±s）表示，组间比较采用t检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

统计两组的麻醉时间、手术时间、术中出血量、手术切口长度和保肛率，试验组的各项指标均优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后情况比较

试验组的术后镇痛时间和恢复排气时间显著早于对照组（P<0.01）；试验组的其他术后指标也同样优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组并发症和死亡情况比较

据统计，两组患者出院前均无死亡发生，试验组的术后感染率（1.54%）低于对照组的术后感染率（13.34%）（χ2=4.85，P=0.032）；试验组的并发症发生率（7.70%）低于对照组的并发症发生率（35.00%）（χ2=14.12，P=0.006）；见表3。

3 讨论

目前，直肠癌最有效的根治疗法仍为手术治疗，传统根治术存在局部肿瘤控制差、泌尿生殖系统神经损伤、术后生存和生活质量低等缺点[1]。全直肠系膜切除术（TME）可将盆腔处的直肠肿瘤沿解剖间隙切除，并切除含有微小癌灶的直肠系膜，现在临床中主要用于提高保肛率、减少盆腔术后局部复发、保留泌尿功能，改善预后，其疗效已在全球受到认可[2，3]。但中低位直肠癌受解剖位置限制，瘤体较大或盆腔狭窄均影响传统手术的直视操作，因而选用腹腔镜TME和开腹TME在临床中仍有争论[4]，需要循征分析[5]。本次研究即对两种疗法进行了比较、分析。

在TME手术基础上，腹腔镜对手术入路和关键进行了系统总结，要求所有手术均遵照操作顺序、手术层次、辨别重要脏器的基本原则，因而手术效果良好[6，7]。针对中低位直肠癌的开腹治疗，腹腔镜TME术的器械操作仅借助细长管道，基本保证了“不接触肿瘤”的肿瘤手术原则。要求入路为盆筋膜壁、脏两层见的结缔组织间隙，在肿瘤完整切除的基础上，将肿瘤临直肠周围的血管、脂肪、淋巴系等结构整体切除至肿瘤远端5 cm，并密切关注盆腔植物神经丛和腹部动脉的保护。另一方面，抵达骨盆腔的腹腔镜可扩大原本狭小的局部术野，电刀操作下减少术中出血，有助于明确辨认解剖、血管、神经分布，确保了直肠系膜的准确切除，精细的手术操作直接减少了术中出血量和输血需求。此外，研究报告提示，腹腔镜可充分放大术野，气腹建立保证了足够的手术空间，帮助手术医生准确判断盆筋膜壁层和脏层间的间隙，从而精确手术入路和肿瘤完整切除[8]。本次研究中，腹腔镜TME术中的麻醉和手术时间缩短，手术切口小，术中出血少，保肛率高，且术后的肠道功能恢复更快，病程缩短[9，10]。研究结果与前瞻分析结果相吻合，充分证明了腹腔镜TME在中低位直肠癌患者治疗中的优越性，符合老年患者需求。笔者认为，腹腔镜手术较之传统手术的创伤更低，降低术后感染风险和输血，免疫系统较少受抑制，避免了开腹手术引发肠蠕动恢复慢所导致的腹腔粘连和穿孔的发生。值得注意的是，应在根治肿瘤的基础上尽量保留肛门括约和泌尿生殖系的脏器功能，避免腹腔脏器受牵拉或干扰，即在确保低复发和低转移率的前提下，保护消化道固有结构，减少手术创伤和痛苦，优化微创治疗效果[11，12]。若腹腔镜手术无法完整切除肿瘤或术中威胁患者生命时，应及时转为开腹手术[13-16]。本次研究中仅有1例发生，该患者开腹术后顺利出院，因而仍应结合患者状态科学选择术式。尽管腹腔镜TME的手术优势较为明显，但笔者整理发现，微创手术与开腹手术的远期存活率差异不大，仅在短期内恢复较快，因此两者术种优势仍有待于长期探讨。

综上所述，较之开腹TME，腹腔镜下TME可全面改善老年中低位直肠癌患者的术中和术后指标，减少手术损伤，提升保肛率，促进术后恢复，减少并发症的发生，短期疗效理想，应考虑临床中合理推广应用。

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（收稿日期：2015-11-16）