改良髋关节直接外侧入路行全髋关节置换术

靳江波 李传禹 贺刚 李堂贵 蔡周文 林月秋 李冬生 何松 李卓阳 施越 熬成顺 孟洋

[摘要] 目的 探讨利用改良髋关节直接外侧入路行全髋关节置换术。方法 整群选择自2010年10月—2015年10月期间在该院进行的全髋关节置换术187例患者，分为对照组（后外侧入路）76例，实验组（改良直接外侧入路）111例。观察两组切口长度、手术时间、术中失血量、并发症、疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍数的差别。结果 2组手术时间（65 min vs 61 min）、切口长度（11.2 cm vs 11.6 cm）、并发症（5.3% vs 7.2%）、疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍数差异无统计学意义（P>0.05），术中失血量（16.25 mL vs 46.25 mL），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经改良直接外侧入路行全髋关节置换术，具有良好暴露、操作顺畅、对组织结构干扰小、破坏少，术中出血量少，值得临床应用与推广。

[关键词] 髋关节；直接外侧入路 ；全髋关节置换术

[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（c）-0099-03

Modified Hip Direct Lateral Approach Total Hip Arthroplasty

JIN Jiang-bo， LI Chuan-Yu， HE Gang， LI Tong-gui， CAI Zhou-wen， LIN Yue-qiu， LI Dong-sheng， He Song，

LI Zhuo-yang， SHI Yue， AO Cheng-shun， MENG Yang

Kunming Tongren Hospital orthopedics， Kunming，Yunnan Province，650228 China

[Abstract] Objective To investigate the use of modified direct lateral hip approach total hip arthroplasty. Methods Since October 2010 - the total hip in October 2015 in our department during the replacement surgery 187 cases were divided into a control group （lateral approach） 76 cases， the experimental group （modified direct lateral approach） 111 cases. Were observed incision length， operative time， intraoperative blood loss， complications， pain VAS and Oswestry disability score difference numbers. Results 2 operation time （65 min vs 61 min）， cut length （11.2 cm vs 11.6 cm）， complications （5.3% vs 7.2%）， pain VAS and Oswestry disability scores count was no significant difference （P>0.05）， intraoperative blood loss （16.25 mL vs 46.25 mL） difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The modified direct lateral approach total hip arthroplasty， with good exposure， smooth operation， organizational structure interference， less damage， less blood loss， worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Hip； Direct lateral approach；Total hip arthroplasty

经过几十年的发展，髋关节置换手术已在我国二级以上医院广泛开展。临床常见手术入路方式包括髋关节后外侧入路、髋关节前外侧入路和髋关节直接外侧入路3种，其中应用最为广泛的为后外侧入路，但其存在遗留慢性疼痛、异位骨化等远期并发症。传统入路方式为直接外侧入路，因其操作相对复杂、暴露局限等原因临床应用较少。近年来由于医疗水平的发展，临床研究者对传统直接外侧入路进行了改良，即改良直接外侧入路，该种入路方式对患者造成的创伤小，且远期并发症低于后外侧入路。鉴于此，为进一步分析改良直接外侧入路的临床效果，该研究整群选取2010年10月—2015年10月期间在该科进行的全髋关节置换术187例患者，分别采用后外侧入路与改良直接外侧入路治疗，对比其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此研究对象整群选自2010年10月—2015年10月期间在该院进行的全髋关节置换术187例患者，将其随机分为2组。对照组76例，男43例，女33例，年龄38～76岁，平均年龄（42.17±3.7）岁，股骨头坏死40例，骨关节炎14例，外伤性股骨头/颈骨折19例，陈旧性股骨颈骨折不愈合3例。实验组111例，男76例，女35例，年龄32～79岁，平均年龄（43.37±4.1）岁，股骨头坏死59例，骨关节炎19例，外伤性股骨头/颈骨折23例，陈旧性股骨颈骨折不愈合10例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有分组研究对比价值。所有入选患者均无明显手术禁忌，髋臼形态良好，无股骨近端畸形。签署知情同意书，并经该院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

2组均由同一组手术医师完成。对照组：后外侧入路，侧卧位，按照Gibson入路进行操作；假体安装完毕后，常规C型臂透视观察假体位置；术毕冲洗术野，放置引流管，0号可吸收线缝合关节囊，3号可吸收线间断缝合筋膜和皮下，缝线缝合皮肤。

实验组：改良直接外侧入路，侧卧位，髋关节伸直位，经股骨大粗隆中线稍偏前侧纵向直行切口，长10～12 cm，其中1/3位于粗隆近侧，2/3位于粗隆以远；沿切口依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜至骨膜下，用电刀于骨膜下向前内侧剥离，同时助手辅助外旋患肢增加暴露，直至显露小粗隆为止；将阔筋膜张肌翻向前方，纵行切开关节囊显露出股骨头和股骨颈；余下操作同传统方法，假体安转完毕及术毕操作同对照组。注意：切口向远端勿超过5 cm，以免损伤旋股外侧动脉的横支，出血明显，止血困难[2-3]。

1.3 术后处理及随访

1.3.1 术后处理 术后常规抗感染治疗3～5 d，24～48 h引流量少于50 mL/d拔除引流管，1周内镇痛治疗，48～72 h后患肢CPM功能练习，利伐沙班口服至术后2周，3个月内保护下患肢部分负重。

1.3.2 随访及观察指标 术后1、3、6、12、24、36个月复查，进行髋关节疼痛VAS评分，关节活动Harris评分[4]。

1.4 统计方法

所得数据利用SPSS 11.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组病例中，对照组手术切口平均11.26 cm，术中失血量平均186 mL，手术时间平均65 min；实验组手术切口平均10.78 cm，术中失血量平均148 mL，手术时间平均61 min；手术切口差异无统计学意义（P>0.05），术中失血量差异有统计学意义（P<0.05），手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。术后，对照组出现3例线孔反应，1例脂肪液化，经换药后好转；实验组出现5例线孔反应，3例脂肪液化，经积极换药后愈合，2组差异无统计学意义（P>0.05）。2组均未出现脱位、伤口或假体周围感染、肺感染及肺栓塞和DVT等的情况。2组病历术后1、3、6、12、24个月及36个月复查，患侧髋关节功能良好，2组病例均获得12～36个月随访，平均20.5个月。

2.1 两组病例术后疼痛VAS评分比较

2.2 两组病例术后Harris评分比较

3 讨论

我国使用人工全髋关节置换治疗髋部疾病起始于20世纪70年代初。经过几十年的发展，髋关节置换手术已在我国二级以上医院广泛开展。常用的手术入路有3种：髋关节后外侧入路、髋关节前外侧入路和髋关节直接外侧入路。其中，髋关节后外侧入路（又称Gibson入路）因其对髋部结构破坏最小、干扰最少，是最常用的人工髋关节外科显露途径[5]；但Gibson入路仍然要切断梨状肌、闭孔内肌和上、下孖肌，加重患者术后疼痛、延迟术后髋关节功能锻炼时间，造成部分患者遗留慢性疼痛、异位骨化甚至髋部外展受限等远期不良后果[6]。

该院骨科自2010年10月前后，在总结既往经验、反复分析传统手术途径的基础上，应用改良髋关节直接外侧入路进行了111例全髋关节置换手术，并与后外侧入路行全髋关节置换手术的患者进行对比分析，结果发现：两组患者手术时间、手术切口、并发症、疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍数比较差异无统计学意义（P>0.05），术中失血量差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，改良髋关节直接外侧入路行全髋关节置换手术安全可靠，具有手术时间短、术后出血量少、术后并发症少、疼痛轻等优点，可与后外侧入路相媲美，甚至优于该种方式。桑伟林等[7]学者以160例患者进行研究，其中78例为直接前方入路，82例为后侧方入路，结果发现：直接前方入路组术后Harris评分、疼痛评分与后侧方入路组比较差异无统计学意义（P>0.05），他认为直接前方入路能促进术后尽快康复，有效提高髋关节稳定性。该研究与其结果基本一致。这可能是由于改良髋关节直接外侧入路暴露直接，其自股骨大粗隆处劈开阔筋膜后进行全层骨膜下剥离，不额外切断其他肌肉组织即能清晰显露术野，故而使术中出血量更少，对患者造成的创伤更小，利于术后尽快康复；另外术后不会明显增加患者疼痛程度，有利于患者早期开始髋关节功能练习，有助于减少异位骨化的发生率[8]。此外，有文献报道[9]，该种入路方式远期疼痛发生率和疼痛程度更低。而临床研究表明[10]，改良髋关节直接外侧入路降低了手术操作难度和风险（远离坐骨神经），更有利于缩短手术时间，减少失血量，更便于基层医院和初学者操作。

综上所述，经改良直接外侧入路行全髋关节置换术，具有良好暴露、操作顺畅、对组织结构干扰小、破坏少，术中出血量少，值得临床应用与推广。

[参考文献]

[1] 余德涛，邢祯全，张福聪.改良外侧小切口与后外侧吉布森入路全髋关节置换术的疗效对比[J]. 重庆医学，2013，42（34）：4196-4197.

[2] 陈戎波，王仁，李小建，等.改良前外侧入路对老年股骨颈骨折行髋关节置换术的安全性分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：376-377.

[3] 俞永，张奉银，曹晓波. 改良髋关节外侧入路行初次人工髋关节置换术68例临床分析[J]. 中国临床新医学，2014，7（10）：941-944.

[4] 毕红宾，王永清，赵志辉，等.前外侧微创入路和传统后侧入路行全髋关节置换术的疗效比较[J].中国中医骨伤科杂志，2015，14（2）：44-46.

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[6] 刘金钊，姜宁，高鹏，等.全髋关节置换关节囊修复对预后功能的影响[J]. 中国骨与关节杂志，2014（6）：414-418.

[7] 桑伟林，朱力波，陆海明，等.直接前入路与后外侧入路全髋关节置换术的对比研究[J].中华关节外科杂志：电子版，2015（5）：584-588.

[8] 罗治国，陈亚洲，李贵坚. 改良髋关节前外侧切口入路全髋关节置换术临床分析[J].赣南医学院学报，2015（2）：291-292.

[9] 曹长琦，李锋，张克，等.全髋关节置换术后异位骨化的临床研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：673-675.

[10] 雷翔宇，孔莉，王静，等. 改良外侧入路人工全髋关节置换术应用体会[J]. 中医临床研究，2011，3（7）：83-84.