国内针灸治疗继发型白细胞减少症随机对照试验文献质量评价

程艳婷，侯玉铎

（山西中医学院，山西太原030024）

国内针灸治疗继发型白细胞减少症随机对照试验文献质量评价

程艳婷，侯玉铎

（山西中医学院，山西太原030024）

Literature quality evaluation of random ized controlled trials on acupuncture and moxibustion in the treatment of secondary leukopenia in China

目的：了解我国针刺治疗白细胞减少症的随机对照试验（RCT）的报告质量，为今后进行高质量研究提供改进依据。方法：计算机检索中国生物医学期刊文献数据库（CBM）（1978-2013）、中国期刊全文数据库（CNKI）（1979－2013）、中文科技期刊数据库（VIP）（1989－2013）、万方数据库（1982－2013），纳入针刺治疗白细胞减少症的RCT文献进行报告质量评价。结果：在77篇文献中，具备高质量的文献很少。结论：目前国内有关针刺治疗白细胞减少症的RCT报告质量较低，我们在今后的临床研究中应该提高文献研究质量。

继发型白细胞减少症；针灸疗法；随机对照试验；文献质量评价

继发型白细胞减少症是肿瘤或其他疾病放化疗之后常见的并发症之一。目前针对继发型白细胞减少症的治疗，主要表现为口服或肌注升白类药物，例如：肌注粒细胞集落刺激因子［1］（瑞白）、茜草双醋［2］、益康升血肽［3］，口服利血生和鲨肝醇［4］，中成药有强力升白片［5］、贞芪扶正冲剂［6］、再障生血片［7］等。针刺治疗作为一种副作用少且有效的非药物治疗方法，很早就受到国内外关注。为全面了解针刺在治疗继发型白细胞减少症临床研究的现况和存在问题，我们对1978年以来在我国发表的有关针灸治疗继发型白细胞减少症的临床研究文献，从资料基本情况、研究设计和干预结局3个方面进行分析，对研究文献质量的总体水平做出评估。

1 对象与方法

1.1 对象来源

①1979年1月-2013年12月公开发表在国内医学期刊上的关于针灸治疗继发型白细胞减少症的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。文中提到“随机”字样、“随机对照”和“随机分配”的临床试验均纳入。②无论是否采用盲法。③治疗方法属于针灸疗法范畴。符合继发型白细胞减少症的诊断标准。

1.2 排除标准

数据不全的摘要、综述、经验总结、理论探讨、动物实验研究报道、个案报道；重复发表文献仅保留发表最新的一篇。

1.3 文献检索方法及策略

计算机检索：《中国生物医学期刊文献数据库》（CBM）（1989-2013）、《中国期刊全文数据库》（CNKI）（1979-2013）、《中文科技期刊数据库》（VIP）（1989-2013）、万方数据库（1982-2013），包括发表未发表的研究生毕业论文。尽可能收集1978年至今的所有有关针灸治疗继发型白细胞减少症的现代研究文献。检索策略为：CBM采用主题词为白细胞减少症and针灸/针刺/灸法；CNKI、VIP、万方数据库均采用任意字段进行检索，检索词为：白细胞减少and针灸/针刺/灸法。检索时限至2013年12月。所有检索结果汇入文献管理软件NoteExpress，先剔除重复文献后通过阅读问题和摘要来剔除不符合纳入标准的文献。通过阅读将符合文献录入Access资料库中。

1.4 文献质量评估内容

由2名研究者独立进行文献选择和资料提取工作，而后进行交叉核对，遇不一致的文献进行复核，通过讨论解决。

评估内容：从文献的基本情况（杂志类型、文献证据及级别）、质量评价内容（临床对照研究类型、随机方法、循证医学证据分级、临床研究设计方案、分配隐藏、失随访、具体盲法、诊断标准、疗效标准）和干预结局（纳入组数、纳入病例数、干预措施、结局情况、病例脱落、不良反应）3个方面进行评定。

循证医学证据的分级方法：A级证据：收集所有质量可靠的临床随机对照试验做出的系统评价或Meta分析，大样本多中心随机对照试验；B级证据：单个大样本临床随机对照试验；C级证据：非随机对照试验、半随机对照试验、随机字样的对照试验；D级证据：没有对照组的病例系列观察，例数至少10例；E级证据：病例报告、专家经验、描述性分析等。

1.5 统计分析方法

所有数据导入Excel表进行统计分析。

2 结果

通过检索，我国针灸治疗继发型白细胞减少症的临床随机对照试验，按照上述纳入/排除标准进行筛选后，最终获得临床RCT文献77篇，试验组纳入病例总数为4 340例，其中试验组纳入人数≥100例9篇，30例≤纳入人数＜100例者61篇，＜30例7篇。其中1996年之前发表13篇，最早为1990年，在1997-2012年之间发表篇数比较集中，共发表64篇。可以看出针灸对继发型白细胞减少症的临床研究是最近15年医学研究领域的一个热点。结果见表1。文献科研设计质量评价主要从临床对照研究类型、临床研究设计方案、随机分组方法、分配隐藏、盲法运用、失（随）访、诊断标准、疗效标准等8个方面进行统计。结果见表2。

表1 文献发表年限分布情况

3 讨论

循证医学的实践强调最佳的研究成果或证据并用于指导医疗实践，而最佳的研究证据需要对临床研究证据进行严格的评价，严格评价重要的一点就是分析它的真实性程度。研究证据的真实程度与其所采用的研究设计方案关系极大，设计方案的科学性越高，其研究证据的真实性越强［8］。针刺治疗继发型白细胞减少症的临床研究报告文献较多，共计77篇，如果严格按照CONSORT声明和STRICTA国际标准对纳入文献进行报告质量评价的话，较高水平的文献出现很少。其中符合A级证据文献仅1篇，B级证据文献5篇，绝大多数为C级证据文献。下面我们将对纳入文献的设计方案、实施过程、分析方法和结果进行分析。

3.1 随机方法

表2 文献科研设计情况

采用真正的随机分组方法可以避免人为的选择性偏倚，如果在随机分配病人入组时采取了随机隐藏方法的话，那么会更有效地防止试验观测时的偏倚；除了有效地防止已知的偏倚外，还可以使未知的偏倚在随机分组的条件下，试验组和对照组之间可以达到相互间的相对平衡而消除其影响，增强组间的可比性。在77篇针灸治疗继发型白细胞减少症文献中，研究者对随机方法、分配隐藏和盲法使用普遍重视不够，4篇采用计算机或随机数表，1篇采用分层随机方法，其他观察者对随机方法交代不清，绝大多数仅在文献中提到“随机”字样。1篇明确提到分配隐藏。试验设计方法上的不合理，很大程度上减少了临床研究数据的真实性。

3.2 结论证据

通过77篇随机对照试验研究发现，观察组的最终病例数和入组时的病例数均相等，没有出现或者在文献中交代丢失病例情况。而在实际临床操作中，尤其对针灸治疗继发型白细胞减少症而言，不存在病例丢失，我们反应该怀疑试验观察病例取舍中存在主观取舍或者丢失。

治疗性研究所获得的证据，如果是来源于双盲试验的结果，则可以避免有关测量性偏倚、沾染及干扰等影响，因而其结论较之单盲法或非盲法试验的证据更为真实可靠。对纳入文献统计发现，只有1篇采用单盲、1篇采用双盲。其中部分原因是：针灸操作双盲试验的开展很难实施，不如西药药物治疗的可操作性大，这可能也是限制在盲法试验过程中采用的重要因素。

疗程及随访情况，临床上，无论接受试验措施或对照措施，都有机会呈现不同的治疗反应或者发生不同的事件，为了评价其真实性，随机入组的所有病例的各种反应都应如实记载，并按其接受设计治疗方案的总体效果进行分析。中医治疗突出的是调整作用，那么在接受试验措施的病例中，应该存在一些治疗指标之外的反应事件发生，但是，纳入文献对此少有描述。此种原因不排除观察者对试验数据存在主观丢失。

综上所述，本研究对纳入的77篇随机对照临床研究文献进行质量学的评价，发现中医临床研究在方法学这一关键领域还比较薄弱，表现在缺乏严谨合理的方案设计，缺乏严格的质量控制标准，如方法学质量比较低下，严格随机对照临床研究文献较少；且临床结局指标不够全面；对随访失访资料的收集欠缺等方面。如何规范临床科研、做好临床随机对照试验，借鉴循证医学的优势，使我们的研究结论更具有真实性和说服力、使我们的研究可以更好地指导临床，是我们临床工作面临的重要问题。

需要特别指出的是，本文所纳入文献均来自网络数据库，鉴于数据库收录杂志的有限性、所用检索策略的局限及未检索国外发表的文献，文献可能搜集不全。

［1］杜昭琳，孙迎红，康红梅，等.穴位注射治疗化疗后白细胞减少的疗效观察［J］.上海针灸杂志，2005，24（5）：9-10.

［2］殷之放，王瑞珍.针刺治疗白细胞减少症疗效观察［J］.浙江中医杂志，1994（7）：308-313.

［3］尹岩伟，李青兰，刘连花.甲酰四氢叶酸钙足三里穴位注射治疗白细胞减少症疗效观察［J］.安徽中医临床杂志，1999，11（4）：234.

［4］王晓.艾灸治疗化疗后白细胞下降的疗效观察［J］.中国针灸，1997，17（1）：13-14.

［5］丁铁岭，王治安，李伟.博生癌宁透皮穴位贴治疗放化疗后骨髓抑制60例［J］.中医药学刊，1998，13（4）：42-44.

［6］朱霞，赵红新，刘慧.穴位封闭治疗化疗后白细胞减少症100例疗效观察［J］.中国针灸，1995，15（6）：3-4.

［7］耿春艳，王武明.地塞米松穴位注射治疗化疗后白细胞减少［J］.河北中西医结合杂志，1999，8（5）：739-740.

［8］王家良.循证医学［M］.北京：人民卫生出版社，2003.

（编辑：翟春涛）

R725.5

A

1671-0258（2016）01-0006-03

山西省自然基金课题资助（2013011046-10）

程艳婷，副教授，博士，E-mail：chyt506@126.com