拔罐和VSD两种负压形式对慢性创面的疗效

郑文立　王立民

050011　河北省石家庄市第一医院烧伤整形科(郑文立)；河北省石家庄市第三医院骨科(王立民)



·论著·

拔罐和VSD两种负压形式对慢性创面的疗效

郑文立王立民

050011河北省石家庄市第一医院烧伤整形科(郑文立)；河北省石家庄市第三医院骨科(王立民)

【摘要】目的探讨慢性创面的治疗手段。方法270例慢性创面，首先按照外观形态进行分类，将创面分成浅表溃疡、简单窦道、复杂窦道三类，每类创面再分别随机分成3组，分别给予常规换药、VSD负压治疗、拔罐负压治疗，观察疗效的不同。结果对于慢性浅表性溃疡，三种治疗方法的疗效差异均无统计学意义(P>0.05)，对于简单窦道样慢性创面，两种负压治疗均优于常规换药(P<0.01)，对于复杂窦道样慢性创面VSD治疗优于换药及拔罐治疗(P<0.01)。结论慢性创面的治疗中，应根据创面的不同外观形态，采用不同的治疗方法；浅表溃疡可给予常规换药，窦道样创面给予负压治疗效果较好，对于复杂窦道最好选用VSD治疗。

【关键词】创面,慢性;真空封闭引流;拔罐;创面床准备;创面形态

慢性创面是指治疗时间超过1个月但无愈合倾向的创面。由于慢性创面形成原因复杂多样，所以人们进行了多种多样的尝试。负压创面治疗技术(negative pressure wound therapy,NPWT)是近年治疗慢性创面的一种疗效肯定的治疗方法[1]，引进入我国后又称真空封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)。提到负压治疗创面，自然会想到中医拔罐，拔罐治疗感染创面是我国传统医学的精华之一，而拔罐对慢性创面也有较好的疗效[2，3]。二者的原理都是利用了负压的作用，我们设计这个试验，分别用拔罐负压和NPWT负压治疗慢性创面，观察其操作方法、变化过程、疗效，进一步探讨慢性创面的治疗手段。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月至2015年5月于石家庄市第三医院骨科门诊及住院和石家庄市第一医院烧伤整形科门诊及住院的患者慢性创面患者270例，其中男141例，女129例；年龄25～73岁，平均年龄(45.2±2.1)岁。病程33～81 d，平均病程(40.8±1.7)d;外伤创面35例，术后不愈合23例，烧伤67例，褥疮44例，糖尿病足52例，放疗后创面31例，其他原因(如疑似皮肤硬化症、疑似红斑狼疮、不明原因等)共18例。浅表溃疡72例，简单窦道100例，复杂窦道98例。患者随机分为3组，一组用VSD产品套装治疗为VSD组；另一组用拔罐负压治疗，为拔罐组；再一组用传统包扎换药的方法治疗，为对照组。VSD组91例，男44例，女47例；平均年龄(46.2±1.2)岁，平均病程(42.1±1.3)d；其中浅表溃疡23例，简单窦道33例，复杂窦道35例。拔罐组93例，男52例，女41例；平均年龄(42.3±1.5)岁，平均病程(39.2±1.5)d；其中浅表溃疡25例，简单窦道36例，复杂窦道32例。对照组86例，男45例，女41例;平均年龄(44.9±2.1)岁，平均病程(38.4±2.4)d;其中浅表溃疡24例，简单窦道31例，复杂窦道31例。

1.2诊断与治疗标准

1.2.1诊断标准：是指创面存在时间超过1个月而无愈合倾向。

1.2.2创面分类标准：①浅表溃疡：创面基底浅表并全部可见，无窦道或潜行。②简单窦道：创面有窦道存在，但是窦道深度<5 cm，走行规则，无分支，窦道直径<1 cm。③复杂窦道：创面有窦道存在，并且深度>5 cm，或有分支，或呈坛状，或直径>1 cm。

1.2.3治疗标准：根据慢性创面的创面床准备理论，在慢性创面的创面床由黄期全部转为红期时实验观察结束，即：创面全部为红色肉芽组织，外观新鲜红润，触碰有出血，无明显脓性分泌物，无坏死组织。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准：患者年龄20～80岁，男女不限，创面处于黄期，创面面积在2 cm×2 cm～6 cm×6 cm，创面存在时间在1个月以上。

1.3.2排除标准：排除<2 cm×2 cm或>6 cm×6 cm的创面，排除处于黑期或已经处于红期的创面，排除中途失访者。

1.4治疗方法

1.4.1VCD组:在麻醉下手术探查窦道的方向和走行，将已经失活的组织完全清除，然后置入VSD负压引流装置(武汉维第斯公司生产)，外用贴膜覆盖包扎，给与持续负压吸引，压力全部选用-125 mm Hg，5 d 更换1次VSD负压引流装置，直至创面完全转为红期，观察结束。对于浅表溃疡样的慢性创面，由于引流方便，不进行清创探查手术，只是在换药时给予清除朽烂或即将脱离的组织。

1.4.2拔罐组：在换药时清除可探及的朽烂或即将脱离的组织，碘伏消毒，然后根据创口的大小选用口径大小合适的拔罐器扣住创面，负压抽吸拔罐，每次持续5 min，然后去除拔罐器，创面再给予碘伏消毒，无菌辅料包扎。隔日1次，直至创面完全转为红期。

1.4.3对照组:在换药时清除可探及的朽烂或即将脱离的组织后，碘伏消毒两遍，无菌辅料包扎。隔日换药1次，直至创面完全转为红期。

1.5观察指标记录创面由黄期转为红期的治疗时间。治疗开始时和治疗后每周分别做细菌培养，记录每次创面细菌培养结果。

2结果

2.1慢性创面细菌培养阳性结果

2.1.1浅表溃疡的创面细菌培养阳性结果：3组患者入院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组1周后细菌培养结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　浅表溃疡的创面细菌培养阳性结果　例(%)

2.1.2简单窦道的创面细菌培养阳性结果： 3组入院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)； 3组1周后细菌培养结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。并且1周后细菌培养结果两两比较：VSD组和拔罐组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；VSD组和对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；拔罐组和对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　简单窦道的创面细菌培养阳性结果　例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.1.3复杂窦道的创面细菌培养阳性结果：3组入院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；1周后细菌培养结果比较，3组差异有统计学意义(P<0.01)。并且1周后细菌培养结果两两比较：VSD组和拔罐组比较，差异有统计学意义(P<0.01)；VSD组和对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)；拔罐组和对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　复杂窦道的创面细菌培养阳性结果　例(%)

注：与对照组比较，*P<0.01；与拔罐组比较，#P<0.01

2.2慢性创面由黄期转为红期所需时间比较浅表溃疡型慢性创面患者，3组由黄期转为红期所需时间差异无统计学意义(P>0.05)。简单窦道型慢性创面患者，3组由黄期转为红期所需时间差异有统计学意义(P<0.01)，进一步各组两两比较提示差异均有统计学意义(P<0.01)，且VSD组、拔罐组和对照组由黄期转为红期所需时间逐渐增加。复杂窦道型慢性创面，VSD治疗组创面由黄期转为红期的时间为(8.43±2.91)d；而对照组和拔罐组在治疗6周后均未能使创面转为红期(后经手术清创VSD治疗后好转)。见表4。

表4　慢性创面由黄期转为红期所需时间比较　±s

3讨论

一般来说，中医和西医在临床治疗思路上会有很大的不同，但是在创面治疗过程中却同时借助了“负压”这种物理现象。虽然负压拔罐器和VSD产品套装看起来不同，但是如果将VSD产品的每个微小孔隙看作是一个小的负压拔罐器的话，那么VSD产品就是负压拔罐器的排列堆积，负压拔罐器就是VSD产品的局部放大的“影像”。将二者结合在一起，能更深刻地理解负压对于创面的治疗作用，可能在治疗经验、治疗机制、设备改进等多方面促进负压治疗更好的发展。

本研究结果显示，对于浅表溃疡样慢性创面，常规换药和负压拔罐、VSD治疗三种方法无统计学差异。分析其原因，可能是浅表溃疡样的慢性创面看似见“单纯”，但是其不能愈合的机制更为复杂[4，5]，创面的组织本身就处于一种“亚健康”的状态，甚至是创面周围的组织也处于一种“亚健康”的状态，在没有细菌负荷也没有坏死组织负荷的情况下，仍不能健康的生存和生长，虽然这种组织一般不至于坏死，但是生长能力极差。虽然有研究认为负压治疗还有其他作用，例如在对创面施以VSD负压治疗或拔罐负压治疗过程中，都观察到创面周围有血液流量加大的现象[6-9]，认为可以促进创面愈合；还有研究认为负压可以影响某些生长因子表达可能有利于创面愈合[10]。但是这些在本试验中并没有产生明显的治疗作用。

对于简单窦道样的慢性创面，负压拔罐和VSD两种负压治疗都可以比常规换药有更好的降低细菌负荷，使创面细菌培养阳性率降低，还可以更快的使创面由黄期转为红期。说明对于窦道样慢性创面来说，创面不能愈合的一个重要原因是引流不通畅，导致细菌负荷过高，使创面不能愈合，而负压抽吸治疗通畅了引流，减轻了细菌负荷，去除病因，所以治疗效果好。负压拔罐治疗在不进行手术清创的情况下，可以在1周后的创面细菌培养阳性率与VSD治疗组没有显著差异，说明其降低简单窦道样创面细菌负荷的作用与VSD治疗相当，优于对照组。负压拔罐治疗同VSD治疗都能使简单窦道样创面更快的由黄期转为红期，但是VSD治疗所需的时间比负压拔罐治疗更短，考虑为VSD治疗中进行了手术清创，而且清创较彻底。可见，适当的对慢性创面进行手术清创，利于缩短病程。但是手术治疗增加了患者的心理负担，也增加了患者的经济负担。应该根据实际情况合理选择治疗方法。

对于复杂窦道样慢性创面，VSD治疗是试验的三种方法中唯一有效的治疗，其他2组治疗不能使创面细菌培养阳性数明显减少，也不能使慢性创面由黄期转为红期。这说明在复杂窦道的治疗中，VSD治疗有更良好的引流效果，在复杂窦道样慢性创面治疗中有显著的优势，同相关研究结果[11]一致。而同为负压治疗的负压拔罐治疗则效果很差，分析其原因是负压拔罐是将负压施用于窦道外口，对深部窦道的负压抽吸力量需要窦道传递进去才能产生治疗作用，所以对窦道通路有特殊的要求；而VSD的负压装置是置入式的，并且可以随窦道而任意裁剪变形，方便和创面全面接触并不留死角，其压力传递方式是通过多孔的材料，传递效果稳定可靠，由于不需要经窦道通路传递负压抽吸力，所以基本不受窦道形态的影响。

目前认为，负压治疗可以增加肉芽组织的增长速度[12，13]。在2组负压治疗组中，都可以观察到肉芽组织生长加快的现象，应该为机械应力的作用[14]：在负压拔罐治疗中可以看到创面肉芽组织在负压力量的牵引下的被动膨胀，继而充血、水肿、增生，最终肉芽组织增厚、窦腔变窄；而在VSD治疗组则表现为创面有很多小的颗粒状的肉芽组织隆起。这两种表现其实是一回事，因为我们可以观察到，VSD材料与创面组织的接触面上有很多的类圆形小孔，就像是一个个小的负压拔罐器，密集排列，在VSD治疗后的创面上，每个颗粒状肉芽组织隆起其实就是一个小“拔罐器”的位置。机械应力这种“拔苗助长”的治疗作用，仅限于健康的肉芽组织，对于健康度差的肉芽组织治疗效果不明显，对上皮组织生长也没有观察到明显效果。因为通过试验看到：在浅表溃疡样的慢性创面的治疗中，两种负压治疗都未能使创面更快的转为红期。

综上所述，在慢性创面治疗过程中，除了依据创面床准备理论[15]，根据创面床的不同颜色采取不同的治疗方法外，还应根据慢性创面的不同外观形态来决定是否要采用负压治疗、采用哪种负压治疗，才能取得更好的治疗效果。对于浅表溃疡型的慢性创面，本文纳入的三种治疗措施效果相当；对于简单窦道样的创面，可以选用负压拔罐或创面VSD；对于复杂窦道型慢性创面，创面VSD治疗则有明显优势。

参考文献

1尹松林.慢性创面的特点与负压治疗技术.重庆医学,2012,3:813-816.

2商友蘅,马必生.拔罐疗法在软组织感染创面上的应用.北京中医,1983,6:32-33.

3牛丽茹，王云霞.拔火罐法治疗经久不愈窦道22例.中华护理杂志,2003,38:587.

4顾小曼，付小兵.癌基因与修复.中华创伤杂志,1999,15：303-305.

5李俊亮，巴特.慢性创面发病的分子机制.中国冶金工业医学杂志，2011，28：1-3.

6金兰，刘阳阳，孟向文，等.拔罐对健康人体背部皮肤血流量影响的初步观察.针灸临床杂志，2010,26:4-5.

7田宇瑛，秦丽娜，张维波.不同拔罐负压对皮肤血流量影响的初步观察.针刺研究，2007,32:184-185.

8Morykwas MJ,Argenta LC,Shelton-Brown EL,et al.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation.Ann Plast Surg,1997,38: 553-562.

9熊发明，刘兴炎，葛宁丰，等.封闭负压引流对早期处理爆炸创面的细菌和微循环的影响口.中国矫形外科杂志，2010,18:147-150.

10Kilpadi DV,Bower CE,Reade CC,et al.Effect of vacuum assisted closure therapy on early systemic cytokine levels in a swine model. Wound Repair and Regeneration,2006,14:210-215.

11胡怀东，姜志斌.负压封闭引流技术在胸部深部感染性创腔创面治疗中的应用.中国美容医学，2015，5：8-10.

12Greene AK,Puder M,Roy R,et al.Microdeformational wound therapy: effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients.Ann Plast Surg,2006,56:418-422.

13陶白江,孙可,吕广平,等.改良封闭负压引流疗法在难愈性创面治疗中的应用.中华损失与修复杂志,2015,10：236-238.

14Banwell PE,Teot L.Topical negative pressure(TNP): the evolution of a novel wound therapy.J Wound Care,2003,12:22-28.

15Falanga V.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds.Wound Repair and Regeneration,2000,8:347-352.

(收稿日期：2015-11-17)

【中图分类号】R 614

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1369-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.028

项目来源：石家庄市科学技术研究与发展计划项目(编号：131460623)