新斯的明对全麻下行腹腔镜胆囊切除术恢复期患者术后认知状态及胃肠功能恢复的影响

刘婧　宋家志　饶琳

611130　四川省成都市第五人民医院麻醉科(刘婧、饶琳)，重症监护室(宋家志)



·论著·

新斯的明对全麻下行腹腔镜胆囊切除术恢复期患者术后认知状态及胃肠功能恢复的影响

刘婧宋家志饶琳

611130四川省成都市第五人民医院麻醉科(刘婧、饶琳)，重症监护室(宋家志)

【摘要】目的评价新斯的明对全麻下行腹腔镜胆囊切除术恢复期患者术后认知状态以及胃肠功能恢复的影响。方法选择择期进行腹腔镜胆囊切除术患者66例，患者随机分为3组，新斯的明组(A组)、新斯的明+阿托品组(B组)，及对照组(C组)，每组22例。记录患者麻醉诱导结束以及拔管给予肌松拮抗后的心率、血压变化情况、术后认知功能恢复程度以及肛门排气时间进行分析。结果A组在手术前后心率差异无统计学意义(P>0.05)，而B组和C均出现升高或下降(P<0.05)； A组舒张压和收缩压在手术前后均未出现明显变化(P<0.05)，而C组的血压在术后高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者术后POCD的发生率以及肛门排气时间明显低于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在合理的条件下单纯应用新斯的明效果优于与阿托品合用。

【关键词】新斯的明；阿托品；腹腔镜胆囊切除术；认知功能障碍

胆碱酯酶是一类存在于胆碱能神经末梢突触间隙的糖蛋白，可水解胆碱能神经释放的乙酰胆碱，如果其作用被抑制则,乙酰胆碱可因过剩而聚集引起神经过度兴奋的作用[1,2]。胆碱酯酶抑制剂是一类能与胆碱酯酶结合并抑制其活性的药物，其中新斯的明较为常用，可用于麻醉恢复期消除药物诱导残余的肌松作用，因其明显的降低心率作用常与阿托品联合[3-6]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)手术时间短，是临床上最常见的微创手术，但其实施过程对肌松度要求较高，因此可在手术后引起肌松残余，引发术后不良事件，因此常作用新斯的明消除肌松残余观察患者认知以及胃肠功能的恢复[7,8]。但新斯的明和阿托品对患者术后的恢复情况目前尚未明确，本研究采用不同方式进行肌松残余消除,从而评价药物作用，为临床进行预防和治疗提供有利依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年5月至2015年5月于我院择期进行腹腔镜胆囊切除术患者66例，年龄 20～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除患有严重心、肝、肺疾病患者，排除肠动力不足以及肠梗阻患者。患者随机分为3组，新斯的明组(A组)、新斯的明+阿托品组(B组)，对照组(C组)，每组22例。3组患者年龄、体重、麻醉时间、手术时长及简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评分在治疗前处于同一基线，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均签署知情同意书。见表1。

表13组一般情况比较

组别年龄(岁)体重(kg)麻醉时间(min)手术时间(min)MMSE评分(分)A组54.15±3.2263.44±7.3496.45±12.3387.67±18.5622.23±1.21B组53.45±2.0961.23±5.4495.87±15.4488.89±17.5623.65±0.76C组54.22±1.7162.19±4.8797.02±13.4687.45±14.7621.34±0.98t值0.4561.3540.8972.6541.343P值0.8670.6540.7560.5870.667

1.2方法患者完善术前各项生化检测，进入手术室后进行心电监护并开放静脉通路。麻醉诱导开始给予咪唑安定、依托咪酯以及舒芬太尼等并使用间歇正压通气。麻醉维持使用静脉吸入复合药物，术后停止麻醉药物。A组给予新斯的明2 mg于20 min内静脉注射；B组给予新斯的明2 mg和阿托品1 mg混合液；C组不予处理。

1.3评价指标记录患者麻醉诱导结束以及拔管时间和给予肌松拮抗后的心率、血压变化情况；并在术前1 d，术后6 h，术后1 d和3 d应用MMSE评分对患者进行认知功能的评价，若术后与术前评分差值大于2分，则为术后认知功能障碍(POCD)；嘱家属记录肛门主动排气时间及肠鸣音恢复时间。

2结果

2.13组患者手术前后心率及血压变化术前心率基线一致，术后3组患者差异有统计学意义(P<0.05)，A组在手术前后心率差异无统计学意义(P<0.05)，而B组和C均出现升高或下降(P<0.05)；同时，A组舒张压(DBP)和收缩压(SBP)在手术前后差异均无统计学意义(P<0.05)，而C组的血压术后高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　3组患者手术前后心率及血压变化　±s

注：与术前比较，*P<0.05

2.23组患者术后POCD发生率比较各个时间点内A组明显低于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　3组患者术后POCD发生率比较　n=22,例(%)

注：与A组比较，*P<0.05

2.33组患者肛门排气恢复时间比较A组肠鸣音恢复时间和首次排气时间均明显晚于B组和C组，C组明显晚于A组和B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　3组患者术后肛门排气恢复时间比较　±s

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

3讨论

非去极化肌松药被广泛应用于临床麻醉的诱导及维持，其不增加颅内压和眼内压的优势在手术中起到重要作用，但其较长的药物时效会在手术结束后引起肺不张、低氧血症等威胁患者生命的不良反应，从而影响血流动力学稳定,对患者的认知功能恢复造成一定影响[4,9-11]。LC对患者肌松性要求较高，为防止术后不良事件的发生，常需新斯的明等拮抗剂加快肌松性的恢复，但其存在心动过速、影响定向以及记忆功能的不良反应，常需与阿托品药物联合使用达到药效的平衡[1-14]。因此，怎样合理使用新斯的明等药物尽量降低患者术后POCD的发生率显得极为重要。

全麻苏醒时常伴有血流动力学的改变，影响患者全身血液灌流恢复，可造成严重后果[15-17]。本研究结果发现，使用新斯的明缓慢推注的患者在拔管前后心率和血压均未发生显著改变，而其他2组心率和血压起伏较大，不利于患者围手术期血流动力学的平稳。其原因可能是A组的新斯的明注射剂量持续且时间较长，在短时间内未引起患者心率和血压改变，而加入阿托品后，起效较快，使患者存在明显增快或降低的过程，而起效较慢的新斯的明不能及时缓解阿托品的作用。因此，A组的给药方式不影响患者的拔管时间，同时保持了围手术期生命体征的稳定，为体内血液灌流回脑组织及内脏提供了有力的条件，进一步证明了单独使用新斯的明的方法更为有效和安全。

POCD是无精神障碍患者麻醉手术后出现的社交以及认知能力的障碍，而胆碱能在中枢神经的信号传递中起到重要作用[18,19]。我们进一步对术后出现POCD的患者进行分析，结果显示单纯使用新斯的明组患者POCD的发生率明显低于其他2组。这说明外周胆碱能系统以及肌松程度与患者精神状态存在密切联系，这可能与剂量导致的记忆功能损害相关，当麻醉条件一致时，手术结束后使用阿托品可增加患者认知障碍的发生率，因此提示临床麻醉医师在选择麻醉以及镇痛方式时应考虑患者术后生活质量的恢复，从根本上降低患者POCD发生的可能性。

腹部手术与肠胃功能的恢复关系密切，表现为手术操作后的肛门停止排气、肠鸣音消失以及呕吐等症状，若持续时间过长，可引起胃肠吸收功能紊乱，同样是影响患者内环境的重要因素。新斯的明可通过抑制胆碱酯酶促进迷走神经的兴奋性增加，从而促进胃液及肠液分泌，并减轻肠道内的炎性反应[8,20,21]。因此，首次排气时间长短也是评价患者血流动力学以及术后认知状态恢复的一个重要影响因素。本研究显示A组患者术后排气时间较其他2组均短，可知术后缓慢注入新斯的明可缩短胃肠功能的恢复时间，而阿托品等药物的注入因与新斯的明存在潜在拮抗作用反而加重胃肠抑制。

综上所述，在合理的条件下单纯应用新斯的明效果优于与阿托品合用，药物缓慢注入可有效维持血流动力学稳定，降低术后患者认知障碍的发生率，且对胃肠功能的恢复具有一定的促进作用。

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(收稿日期：2015-12-09)

【中图分类号】R 614.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1357-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.024