咪达唑仑对冠状动脉旁路移植术术后患者循环和脑氧合功能的影响

张晓红　杨旺燕　傅润乔

100022　北京市垂杨柳医院麻醉科



·论著·

咪达唑仑对冠状动脉旁路移植术术后患者循环和脑氧合功能的影响

张晓红杨旺燕傅润乔

100022北京市垂杨柳医院麻醉科

【摘要】目的探究咪达唑仑对冠脉搭桥手术术后患者循环、脑氧合功能的影响，比较两种咪达唑仑(多美康和力月西)的作用效果。方法选取体外循环下冠脉搭桥手术的患者40例，随机分为多美康组(D组)和力月西组(L组)，每组静脉注射负荷剂量为0.03 mg/kg，维持剂量0.04 mg·kg(-1)·h(-1)。采用PhilipsV24E多功能检测仪监测患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)，Swan-ganz导管技术监测患者血流动力学的改变，并计算心输出量(CO)、心脏指数(CI)和体循环阻力(SVR)，ES-1000SPM多普勒测量颈内动脉血流，并于颈内静脉和桡动脉取血液标本2 ml进行血红蛋白(Hb)检测和血气分析，计算脑氧耗(CMRO2)。结果与用药前相比，L组患者在30 min时的心输出量、心脏指数显著下降(P<0.05)，60 min时CMRO2明显下降(P<0.05)。 D组心输出量、心脏指数和CMRO2较L组相比下降速度慢，至90 min时差异无统计学意义(P>0.05)。结论两种咪达唑仑对冠脉搭桥手术患者均有良好地镇静效果，且其对心血管影响较小，可降低脑氧耗。

【关键词】咪达唑仑；冠脉搭桥；镇静；循环；脑氧合

冠心病是目前严重危害人类健康的主要疾病之一，其多发于中老年人[1]，且近年来发病率与我国有上升趋势。目前，治疗冠心病的最有效方法仍为冠脉搭桥手术，而术后由于刀口疼痛，患者容易产生呼吸抑制、烦躁不安、循环波动等症状，造成氧供减少、心脏负担加大，使机体对氧气的供需难以保持平衡[2,3]。所以，术后使患者保持充分镇静，减少人机对抗，对维持心血管的稳定性，减少耗氧量具有重要意义[4]。咪达唑仑是临床上普遍使用的一种麻醉镇静药物，但是其用于冠脉搭桥手术后镇静对循环和脑氧合功能目前报道不一[5-7]。本研究选择多美康(罗氏公司)和力月西(徐州恩华)两种咪达唑仑用于冠脉搭桥手术后的镇静，分析咪达唑仑对循环和脑氧合功能的影响以及两种药物效果的差异。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年3月至2014年1月于我院进行体外循环下冠脉搭桥手术的患者40例，所有患者术前心功能分级均为Ⅱ级或Ⅲ级，且术后均呼吸支持。患者随机分为多美康组(D组)和力月西组(L组)，每组20例。2组患者的年龄、身高、体重，经过冠脉造影显示的冠脉病变支数，手术前后所用血管活性药物的用法、用量等情况差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法患者术前常规服用硝酸盐类药物、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂，术中通气方式采用同步间歇

表1患者的一般情况

组别L组D组t(χ2)值P值性别(例,男/女)14/615/50.1250.723年龄(岁)58.8±7.456.5±8.31.3580.517身高(cm)170.3±5.4169.8±8.62.5930.064体重(kg)74.6±8.475±7.2-2.3330.078病变支数(支)330.0001.000

性指令通气，并控制中心静脉压于10～16 cm H2O，使用硝酸甘油0.5～1.0 μg·kg-1·min-1、多巴胺3～8 μg·kg-1·min-1和艾司洛尔20～30 mg纠正低血压和心率过快。用20 cm套管针于颈内静脉球部抽取血液血气，患者意识恢复后分别于颈内静脉注射两种不同厂家的咪达唑仑，负荷剂量为0.03 mg/kg，维持剂量0.04 mg·kg-1·h-1，配泵药物总量按2 h计算，均用0.9%氯化钠溶液稀释。

1.3检测指标患者于用药前后测定血流动力学的各项指标：采用PhilipsV24E多功能检测仪监测患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)，Swan-ganz导管技术监测患者血流动力学的改变，并计算心输出量(CO)、心脏指数(CI)和体循环血管阻力(SVR)，ES-1000SPM多普勒测量颈内动脉血流，并于颈内静脉和桡动脉取血液标本2 ml进行血红蛋白(Hb)检测和血气分析，计算脑氧耗(CMRO2)。

2结果

2.1血流动力学指标术毕用药后2组患者的HR均有所减慢，且D组于第90 min时与用药前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组中均有4例需要增加多巴胺的用量以维持患者MAP在正常范围之内。用药后2组患者的MAP均下降，但L组的下降速度大于D组，L组从10 min就出现明显的下降(P<0.05)，而D组从60 min才开始出现明显下降(P<0.01)。L组中患者CO和CI也较D组降低快，L组中在CO和CI均在30 min时出现明显降低(P<0.05)。SVR的变化趋势也与其他各组相似，L组在10 min时即出现明显降低(P<0.05)，而D组在90 min 时才出现明显降低(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者不同时间点的血流动力学指标比较　±s

注：与用药前比较，*P<0.05，#P<0.01

2.2血气指标用药后2组患者PaO2均升高，但与用药前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。PaCO2的变化趋势与PaO2相似，且与用药前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组患者不同时间点的血气指标　±s

2.3脑氧合指标用药前后2组患者右颈内动脉血流速度均无显著变化，且组间差异无统计学意义(P>0.05)。用药后2组患者的CMRO2均有不同程度的下降，L组于60 min时出现明显下降，与用药前比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组在其他时间点变化均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组患者不同时间点脑氧合指标　±s

注：与用药前比较，*P<0.05

3讨论

体外循环下的冠脉搭桥手术由于可清晰地暴露病变部位，保证吻合的顺利进行而成为国内外治疗冠心病的主要术式[5,8]。但由于开胸术后可能会造成肺泡表面活性物质的减少，肺的顺应性有所下降，发生弥漫性肺泡不张，分泌物滞留，胸壁机制改变，微血栓形成，从而引起通气比例的严重失调[9,10]。而且手术期间的麻醉及采用的镇痛治疗可能会造成缓慢而单一的浅呼吸模式，术后切口缝合，绷带制动，固定仰卧位休息及并发的呼吸肌麻痹可以限制呼吸深度，加重气道闭锁程度[11]。呼吸机的使用虽然可以根据患者的心肺功能和氧合程度来合理调整呼吸参数，但是患者清醒后大多不能耐受气管插管，与呼吸机对抗，使HR、BP和心肌耗氧升高，从而使机体对氧气的供需很难达到平衡[12]。术后给患者适量的镇静药物可以减少患者焦虑不安的情绪和对刺激的反应，减少人机对抗，从而达到降低氧耗，维持心血管功能稳定的目的[13]。

按照相同方式用药后，2组患者均由清醒状态进入睡眠状态，表明两种药物的镇静作用均良好。镇静剂量的咪达唑仑有抑制交感神经，扩张血管的功能，对心血管系统影响轻微。用药后，2组患者的血流动力学指标HR、SVR、CO、MAP、CI均降低，说明两种药物对心血管系统均有微小的影响。这可能是由于患者用药后交感神经受到抑制，同时术后患者体质较弱，对药物的敏感性增加，导致机体对外界刺激不敏感，也减少了人机对抗的发生。2组间相比较，L组的下降速度稍快于D组，这可能是由于不同厂家的药物辅剂有所不同导致L组对循环的影响稍强，但是这也可能是与样本的个体差异有关，还需要增大样本量来进一步确认。2组患者用药后PaO2、PaCO2均有所上升，但是均无统计学意义(P>0.05)。这可能是由于患者镇静后，肺部通气状况有所改善，这对保持供氧平衡有积极意义。体外循环冠状动脉旁路移植术易造成组织不同程度的缺血，并形成局部微栓塞，而且以脑血管的病变最为严重[16,17]，所以术后及时降低CMRO2对尽快恢复脑功能是十分重要的。本研究中，2组患者用药后CMRO2均有不同程度的下降，并随时间延长，下降趋势趋于明显，且L组较D组有更快的下降趋势。脑动脉血压和脑血管阻力是影响脑血流量的主要因素，本研究结果显示2组患者颈内动脉血流用药后均无明显变化，结合前面结论，CO、MAP在用药后均有所下降，可以推断，用药后MAP和脑血管阻力可能同时有所降低，进而导致CMRO2的降低。

综上所述，冠脉搭桥患者术后使用咪达唑仑有镇静功效，能减轻机械通气时的人机对抗，可减少心血管应激，减轻脑氧耗，维持正常脑血流，对患者的康复具有积极作用。

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(收稿日期：2015-12-17)

【中图分类号】R 971.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1321-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.0012